癌痛知识.ppt

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1、癌痛知识进入进入21 21世纪，肿瘤问题日显突出。除个别发达国家肿瘤发病有所下降，大多数国家，尤其是不发世纪，肿瘤问题日显突出。除个别发达国家肿瘤发病有所下降，大多数国家，尤其是不发达国家，肿瘤发病率逐年增高。已居死亡原因的第一或第二位。达国家，肿瘤发病率逐年增高。已居死亡原因的第一或第二位。疼痛的定义疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。疼痛是一种主观感受。n n癌症疼痛可以从生理、心理、社会和精神等多方面影响患者的生活质量。对中晚期患者的心理威胁有时超过癌症疼

2、痛可以从生理、心理、社会和精神等多方面影响患者的生活质量。对中晚期患者的心理威胁有时超过死亡死亡n n痛不欲生是对这部分患者的最恰当描述痛不欲生是对这部分患者的最恰当描述n n全世界大约有全世界大约有700700万癌症患者万癌症患者,全国大约有全国大约有150150万癌症患者正在遭受不同程度的疼痛折磨万癌症患者正在遭受不同程度的疼痛折磨n n 疼痛得不到有效治疗，被认为是个非常严重并被忽视的全球性公共健康问题疼痛得不到有效治疗，被认为是个非常严重并被忽视的全球性公共健康问题n nWHOWHO把癌痛控制作为综合癌症规划的四个重点之一把癌痛控制作为综合癌症规划的四个重点之一癌症疼痛的危害癌症疼痛的

3、危害规范化疼痛治疗规范化疼痛治疗（Good Pain ManagementGood Pain Management）1.1.有效的缓解疼痛；有效的缓解疼痛；2.2.避免或减少止痛药物的不良反应；避免或减少止痛药物的不良反应；3.3.最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担；最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担；4.4.最大限度的提高癌症患者的生活质量。最大限度的提高癌症患者的生活质量。判断癌症患者疼痛的标准判断癌症患者疼痛的标准n n“患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”n n患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向患者的述说出于种种

4、考虑，常常有避重趋轻的倾向癌症疼痛评估的原则癌症疼痛评估的原则n n相信患者的主诉相信患者的主诉n n询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史n n注意患者的精神状态，分析有关心理注意患者的精神状态，分析有关心理-社会因素社会因素n n仔细的体格检查仔细的体格检查n n评估患者的疼痛程度评估患者的疼痛程度疼痛的评估方法疼痛的评估方法n n根据主诉的疼痛分级法根据主诉的疼痛分级法n n数字分级法数字分级法n n目测模拟法目测模拟法n n0 0级：无痛级：无痛n n1 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰n n2

5、 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂n n3 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位动体位根据主诉的疼痛分级法根据主诉的疼痛分级法用用010010的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，10 10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。表其疼痛的数字。数字分级法数字分级法无痛

6、无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 目测模拟法（划线法）目测模拟法（划线法）划一条横线（一般长划一条横线（一般长10cm10cm），一端代表无痛，一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上最能代），一端代表无痛，一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上最能代表其疼痛程度的部位划一横线。表其疼痛程度的部位划一横线。无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变由癌症本身引起：由癌症本身引起：手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛身身体体因因素素癌癌痛痛原原因因社会社会-心理因素：心理因素：恐惧恐惧焦虑焦虑抑郁抑郁愤怒愤

7、怒孤独孤独肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和 转移（转移（80%80%）与癌症无关：与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等（骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等（8%8%）与癌症相关：与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等（衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等（8%8%）放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病放射性脊髓病与癌症治疗有关（与癌症治疗有关（10%10%）疼痛机理疼痛机理机械损伤温度机械损伤温度变化化学因素变化化学因素释放降低痛阈物质释放降低痛阈物质PGPG

8、、5-HT5-HT、缓激肽、缓激肽、组胺等组胺等皮肤内脏、肌肉、皮肤内脏、肌肉、骨、关节等处的骨、关节等处的神经末梢神经末梢脊髓丘脊髓丘脑大脑脑大脑 新发的、针刺样局限新发的、针刺样局限性疼痛性疼痛继发的、烧灼样酸痛继发的、烧灼样酸痛局部组织局部组织损伤损伤痛感受器痛感受器疼痛中枢疼痛中枢有害有害刺激刺激A A C C 抑制感觉伤害性刺激抑制感觉伤害性刺激n n当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上

9、传导，产生疼痛的感觉。觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。n n NSAIDNSAID为代表类药物为代表类药物 ，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。镇痛作用机制镇痛作用机制1 1 阻断疼痛感觉的传导阻断疼痛感觉的传导n n人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经

10、递质P P物质的释放，阻断物质的释放，阻断P P物质与突触后膜物质与突触后膜P P物质受体结合，物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽内啡肽”。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。n n 阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。物质释放，阻断疼痛感觉的传导。镇

11、痛作用机制镇痛作用机制2 2镇痛作用机制镇痛作用机制3 3 加强疼痛下行抑制加强疼痛下行抑制n n疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NANA）和）和5 5羟色胺（羟色胺（5 5HTHT）。在下行抑制通路）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NANA与与5 5HTHT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少而激动阿片受体，减少P P物质释放，阻断疼痛的感觉。物质释放，阻断疼痛的感觉。n n三环类抗抑郁药：抑制三环类抗抑郁

12、药：抑制NANA与与5 5HTHT的再摄取，加强疼痛的下行抑制的再摄取，加强疼痛的下行抑制癌症疼痛治疗方法癌症疼痛治疗方法n n抗癌治疗：放疗、化疗、外科手术等抗癌治疗：放疗、化疗、外科手术等n n药物治疗药物治疗n n心理治疗心理治疗n n理疗理疗n n神经外科治疗神经外科治疗n n对癌症疼痛作出正确评估对癌症疼痛作出正确评估n n正确选用止痛药物正确选用止痛药物n n严格遵循用药的原则严格遵循用药的原则n n对癌痛作出正确又全面的评估是使癌痛得到有效又满意治疗的基础对癌痛作出正确又全面的评估是使癌痛得到有效又满意治疗的基础n n要正确评估癌痛首先需要对疼痛有一定了解要正确评估癌痛首先需要对

13、疼痛有一定了解WHOWHO三阶梯三阶梯癌痛治疗方案的主要内容癌痛治疗方案的主要内容癌痛治疗的五项原则癌痛治疗的五项原则n n按阶梯给药：阿斯匹林按阶梯给药：阿斯匹林可待因可待因吗啡吗啡n n无创性给药：口服（无创性给药：口服（8080）直肠）直肠 阴道（阴道（10 10 ）皮肤贴剂）皮肤贴剂 n n按时给药：按时给药：1 1次次/6/612 12小时，不是按需给药小时，不是按需给药n n剂量个体化：以吗啡为例剂量个体化：以吗啡为例10mg/10mg/日日70000mg/70000mg/日日n n注意细节：使副作用尽量减少，患者尽量舒适，总之达到全程无痛注意细节：使副作用尽量减少，患者尽量舒适，

14、总之达到全程无痛世界卫生组织世界卫生组织三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案WHOWHO止痛阶梯的疗效止痛阶梯的疗效n n9090以上的癌痛可得到满意控制以上的癌痛可得到满意控制n n条件：条件：1.1.正确的药物正确的药物2.2.正确的剂量正确的剂量3.3.正确的间隔时间正确的间隔时间4.4.正确的用药途径正确的用药途径 方便、经济，既可免除创方便、经济，既可免除创 伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服给药吸收峰伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，不易产生药物依赖性。低，不易产生药物依赖性。无创性给药无创性给药不是按需给药，从而保证疼痛缓解的连续性。

15、不是按需给药，从而保证疼痛缓解的连续性。按时给药按时给药凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。口服吗啡的有效剂量范围从每小时凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。口服吗啡的有效剂量范围从每小时4 4毫克可以增加到毫克可以增加到10001000毫克。毫克。个体化给药个体化给药PRNPRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛时间时间时间时间镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则非阿片类抗炎药非阿片类抗炎药 水杨酸类水杨酸类 ：阿斯匹林等阿斯匹林等 非水杨酸类非水杨酸类 ：布洛芬等布洛芬等n n共同作用机理：阻断环氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成

16、，发挥消炎、解热、镇痛的功效共同作用机理：阻断环氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥消炎、解热、镇痛的功效n n共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功，抗凝血共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功，抗凝血uu便秘便秘uu恶心呕吐恶心呕吐uu呼吸抑制呼吸抑制uu过度镇静过度镇静uu精神错乱精神错乱uu尿潴留尿潴留 uu身体依赖性及心理依赖性身体依赖性及心理依赖性吗啡制剂的副作用吗啡制剂的副作用（1 1）度冷丁用于慢性癌痛度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应会产生较严重不良反应芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂低分子量低分子量脂溶性脂溶性强效（吗啡的强效（吗啡的75-10075-100倍）

17、倍）无局部刺激无局部刺激多瑞吉结构示意图多瑞吉结构示意图药物存储器药物存储器保护层保护层粘粘 附附 层层缓释膜缓释膜背背 膜膜 不足不足10 10的癌痛患者吗啡类药物无显效，需对神经组织进行封闭、阻滞、永久性破坏治疗的癌痛患者吗啡类药物无显效，需对神经组织进行封闭、阻滞、永久性破坏治疗“第四阶梯第四阶梯”治疗（一）治疗（一）n n神经阻滞、封闭：在放射模拟定位机、神经阻滞、封闭：在放射模拟定位机、CTCT下进行；下进行；n n神经组织长期给药：硬膜外置管、脑室泵（丁丙诺非神经组织长期给药：硬膜外置管、脑室泵（丁丙诺非0 005050 01mg/1mg/次，注意呼吸抑制、延迟）；次，注意呼吸抑制

18、、延迟）；n n永久性破坏神经：适用于生存期不长的患者，如：脊髓前侧柱切断、神经组织酒精注射、化学性脑垂体永久性破坏神经：适用于生存期不长的患者，如：脊髓前侧柱切断、神经组织酒精注射、化学性脑垂体切除等切除等“第四阶梯第四阶梯”治疗（二）治疗（二）骨痛的治疗骨痛的治疗n n适用于一切骨转移适用于一切骨转移 骨痛的病人骨痛的病人n n二磷酸盐化合物的应用：博宁二磷酸盐化合物的应用：博宁 阿可达阿可达 骨磷骨磷 帕米磷酸二钠帕米磷酸二钠 唑来磷酸钠等唑来磷酸钠等 n n亲骨核素内环境治疗：亲骨核素内环境治疗：153Sm-BDTMP(T1/2 46.8h)153Sm-BDTMP(T1/2 46.8h

19、)89Sr(T1/2 50.2 89Sr(T1/2 50.2天）天）3232P(T1/2 14.3P(T1/2 14.3天）天）2-32-3周达最佳效应期周达最佳效应期n n放疗放疗实施非药物止痛措施实施非药物止痛措施n n转移或分散注意力转移或分散注意力n n皮肤刺激：按摩、冷敷或热敷皮肤刺激：按摩、冷敷或热敷n n放松疗法：创造安静舒适的环境，关心的言行等降低患者焦虑程度放松疗法：创造安静舒适的环境，关心的言行等降低患者焦虑程度n n显效：疼痛减轻显效：疼痛减轻2 2度以上度以上n n中效：疼痛减轻约中效：疼痛减轻约1 1度度n n微效：疼痛稍有减轻，远不到微效：疼痛稍有减轻，远不到1 1

20、度度n n无效：疼痛无减轻无效：疼痛无减轻疗效判断标准疗效判断标准疗效四分法疗效四分法n n完全缓解（完全缓解（CRCR）：疼痛完全消失）：疼痛完全消失n n部分缓解（部分缓解（PRPR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活n n轻度缓解（轻度缓解（MRMR）：疼痛有些减轻，但仍感明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰）：疼痛有些减轻，但仍感明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰n n无效（无效（NRNR）：疼痛无减轻感）：疼痛无减轻感分度法分度法n n0 0度：未缓解（疼痛未减轻）度：未缓解（疼痛未减轻）n n1 1度：轻度减轻（疼痛减轻约度：轻度减轻（疼痛

21、减轻约1/41/4）n n2 2度：中度减轻（疼痛减轻约度：中度减轻（疼痛减轻约1/21/2）n n3 3度：明显缓解（疼痛减轻约度：明显缓解（疼痛减轻约3/43/4）n n4 4度：完全缓解（疼痛消失）度：完全缓解（疼痛消失）止痛效果的评估时间止痛效果的评估时间n n一次用药时：用药前及服药后一次用药时：用药前及服药后1 1、2 2、4 4、6 6小时小时n n连续用药时：用药前及服药后连续用药时：用药前及服药后1 1、2 2、4 4、8 8、12 12小时小时n n静脉给药：给药后静脉给药：给药后15-3015-30分钟增加一次评估分钟增加一次评估n n教育患者疼痛及其处置基本原则教育患者

22、疼痛及其处置基本原则n n帮助患者如何填报疼痛日记帮助患者如何填报疼痛日记n n指导患者如何进行疼痛的评价以及怎样获得疼痛咨询及治疗指导患者如何进行疼痛的评价以及怎样获得疼痛咨询及治疗疼痛教育疼痛教育提供心理护理和社会支持提供心理护理和社会支持心理治疗心理治疗 心理治疗是以医学心理学各种理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，应用各种心理学技术，包心理治疗是以医学心理学各种理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，应用各种心理学技术，包括医护人员的语言、表情、行动或通过某些仪器以及一定的训练程序，调动病人体内的代谢功能，增强括医护人员的语言、表情、行动或通过某些仪器以及一定的训练程序，调动病人体

23、内的代谢功能，增强抗病能力，达到消除或改善病理状态以及由此造成的各种心身症状使个体和环境之间重新保持平衡。抗病能力，达到消除或改善病理状态以及由此造成的各种心身症状使个体和环境之间重新保持平衡。心理应激行为心理应激行为n n否认期否认期n n忿恨期忿恨期n n妥协期妥协期n n抑郁期抑郁期n n接受期接受期肿瘤患者的心理护理肿瘤患者的心理护理n n诊断时的心理护理诊断时的心理护理n n治疗前的心理护理治疗前的心理护理n n治疗中的心理护理治疗中的心理护理n n弥留病人的心理护理弥留病人的心理护理心理咨询方法心理咨询方法 目前心理咨询的方法多采用认知目前心理咨询的方法多采用认知-行为治疗。这是一

24、种较常用的心理调节方法。首先对患者进行咨行为治疗。这是一种较常用的心理调节方法。首先对患者进行咨询、精神分析，发现患者所存在的心理异常，然后进行必要的行为矫正。询、精神分析，发现患者所存在的心理异常，然后进行必要的行为矫正。咨询时注意的事项咨询时注意的事项n n建立良好的相互信任的护患关系建立良好的相互信任的护患关系n n咨询时要有一个明确的议程咨询时要有一个明确的议程n n坚持科学性、趣味性、普及性相结合坚持科学性、趣味性、普及性相结合影响疼痛行为的因素影响疼痛行为的因素n n家庭及社会家庭及社会n n理解及注意力对疼痛行为的影响理解及注意力对疼痛行为的影响n n情绪状态对疼痛的影响情绪状态

25、对疼痛的影响n n个人特征对疼痛的影响个人特征对疼痛的影响护士的重要作用护士的重要作用n n与患者及其家属接触最多，有入微观察病情的条件与患者及其家属接触最多，有入微观察病情的条件n n“将疼痛变为可看得见的将疼痛变为可看得见的”（划在体温单上，填在表格上）（划在体温单上，填在表格上）n n知其言更知其所以然，在理性上协助止痛知其言更知其所以然，在理性上协助止痛n n癌痛：一个沉重的话题癌痛：一个沉重的话题n n让癌症患者无疼痛：让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标一个急迫的目标n n三阶梯止痛：三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施n n阿片类控缓释制剂：阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器一个可靠止痛的有力武器 总结总结我们的最终目标是我们的最终目标是战胜癌症战胜癌症而不仅仅是战胜癌痛！而不仅仅是战胜癌痛！谢谢