职业性哮喘患者的临床护理要点解答.docx

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1、职业性哮喘患者的临床护理要点解答一、概述职业性哮喘是指劳动者在职业活动中，吸入变应原后引 起的以间歇发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等为特点的气道 慢性炎症性疾患。及时脱离变应原后，多数病人可自行缓解 或经治疗缓解。存在于工作环境中的可引起哮喘的物质称为 职业性变应原，据统计约有300多种职业性变应原，而且随 着合成技术和工农业生产的快速发展，其种类日渐增多。我 国2008年发布的职业性哮喘诊断标准(GBZ572008), 规定了 8类职业性变应原，异氟酸酯类、苯酚类、多胺类、 B一内酰胺类抗生素、过硫酸盐、甲醛、粕复合盐和剑麻。 职业性变应原广泛分布于化工、合成纤维、橡胶、塑料、电 子、制药、印

2、刷、纺织、皮革、油漆、冶炼、饲养、粮食及 食品、木材加工、作物种植、实验研究等诸多领域。二、临床表现典型的职业性哮喘表现为工作期间或工作后，出现咳嗽、 喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状。症状的发生与工作 环境有密切关系，由高分子量职业性致喘物诱发的速发性哮 喘反应，表现为病人进入工作环境即出现哮喘症状，离开现 场后症状迅速缓解，具有接触工作环境一哮喘发作一一脱离 工作环境一哮喘缓解一再接触，再发作特点。由低分子量致 慢，应减少用药量。茶碱缓（控）释片有控释材料，不能嚼 服，必须整片吞服。其他抗胆碱药 澳化异丙托品气雾剂吸入，每次4080ug, 每天34次漠化异丙托品雾化溶液吸入，每次5012

3、5 口 g, 每天34次；长效抗胆碱能药物每天1次吸入给药，少数 病人可有口苦或口干感。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高 空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应予以强调。白三烯调节剂 扎鲁司特每次20mg,每天2次口服，孟 鲁司特每次10mg,每天1次口服。主要不良反应是轻微的 胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药 后可恢复。（6）氧疗护理重症哮喘病人常伴有不同程度的低氧血 症，应遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为每分钟1 3L,吸入氧浓度一般不超过40%。为避免干燥和寒冷气流的 刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。在给氧 过程中，监测动脉血气分析。如

4、哮喘严重发作，经一般药物 治疗无效，或病人出现神志改变，PaO 2 50mmHg时，应准备进行机械通气。（7）病情观察观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、 喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。哮喘发作时，观察病人 意识状态、呼吸频率、节律、深度，是否有辅助呼吸肌参与 呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析 和肺功能情况，了解病情和治疗效果。哮喘严重发作时，如 经治疗病情无缓解，需做好机械通气的准备工作。加强对急 性期病人的监护，尤其夜间和凌晨是哮喘易发作的时间，应 严密观察有无病情变化。2.清理呼吸道无效(1)促进排痰痰液黏稠者，可定时给予蒸汽或氧气雾 化吸入。指导病人进行有效咳嗽，协

5、助叩背，以促进痰液排 出。无效者可用负压吸痰器吸痰。(2)补充水分哮喘急性发作时，病人呼吸增快、出汗， 常伴脱水、痰液黏稠，形成痰栓，阻塞小支气管，加重呼吸 困难。应鼓励病人每天饮水25003000ml,以补充丢失的水 分，稀释痰液。重症者应建立静脉通道，遵医嘱及时、充分 补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。(3)病情观察 观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。3.知识缺乏 缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关 知识(1)定量雾化吸入器(MDI) MDI的使用需要病人协调 呼吸动作，正确使用是保证吸入治疗成功的关键。介绍雾化 吸入器具根据病人文化层次、学习能力，提供雾化吸入器的 学习资料。演示MDI

6、的使用方法：打开盖子，摇匀药液，深 呼气至不能再呼时张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬 口，以慢且深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸 气末屏气10秒，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢 呼气，休息3分钟后可重复使用1次。反复练习使用：护士 演示后，指导病人反复练习，直至病人完全掌握。特殊MDI 的使用：对不易掌握MDI吸入方法的重症病人，可在MDI上 加储药罐，可以简化操作，增加吸入到下呼吸道和肺部的药 物量，减少雾滴在口咽部沉积而引起刺激，增加雾化吸入疗 效。（2）干粉吸入器 常用的有都宝装置和准纳器。都保装置：即储存剂量型涡流式干粉吸入器，如普米克 都保、奥克斯都保，信必可都

7、保（布地奈德/福莫特罗吸入 干粉剂）。指导病人使用都保装置的方法A.旋转并取下瓶， 确保红色旋柄在下方。B.拿直都保，握住底部红色部分和都 保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底， 即完成一次装药。在此过程中，可听到“咔嗒” 一声。C.先 呼气（勿对吸嘴呼气），将吸嘴含于口中，双唇包住吸嘴用 力深长吸气，然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5秒后恢复 正常呼吸。准纳器：常用的有舒利迭（福替卡松/沙美特罗吸入干 粉剂）等。指导病人准纳器的使用方法：A. 一手握住准纳器 外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔嗒声, 表明准纳器已做好吸药的准备。B.握住准纳器并使远离口， 在保证平稳

8、呼吸的前提下，尽量呼气。C.将吸嘴放入口中， 深长、平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒。D.拿 出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔嗒声表示关 闭）。（五）护理评价.病人呼吸频率、节律平稳，无呼吸困难和奇脉。1 .能选择合适的排痰方法，排出痰液，咳嗽、咳痰程度 减轻，次数减少。2 .能描述雾化吸入器的种类、适应症和注意事项，掌握 正确使用方法。（六）其他护理诊断/问题.活动无耐力：与缺氧、呼吸困难有关。1 .焦虑：与哮喘长期存在且反复急性发作有关。2 .潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿。五、健康教育（一）疾病预防指导做好卫生宣教，使工人充分了解职业性哮喘的预防要点 及早期表现，以利于

9、早期预防、早期发现、早期治疗，有效 改善预后。严格安全管理，加强通风除尘，坚持改良工艺, 推进原料替代，加强设备维修保养，及时处理生产废物，定 期进行环境卫生检测，实施封闭或隔离式操作。直接接触化 学品时必须穿戴个人防护用具（如防护服、防毒口罩、防护 帽等），以切实减少职业性变应原的接触。定期进行健康检 查，重点观察呼吸疾病表现，开展肺功能（主要是FEV.和 PEF）、AST以及血清特异性抗体检测，做好详细记录。一 旦发现哮喘患者，应及时给予调离，避免再次接触。对于过 敏性鼻炎患者，也应提高警觉，及时治疗、复查，以早期防 止诱发哮喘。严格实行就业前查体和职业禁忌证制度，有特 异体质及明显气道疾

10、病者应禁止从事接触致喘物的工作。（二）疾病知识指导指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的 和效果的认识，以提高病人治疗的依从性。使病人懂得哮喘 虽不能彻底治愈，但只要坚持充分的正规治疗，完全可以有 效地控制哮喘发作，即病人可达到没有或仅有轻度症状，能 坚持日常工作和学习。（三）避免诱因指导针对个体情况，指导病人有效控制可诱发哮喘发作的各 种因素，如避免摄入引起过敏的食物；避免强烈的精神刺激 和剧烈运动；避免持续的喊叫等过度换气动作；不养宠物避 免接触刺激性气体及预防呼吸道感染戴围巾或口罩避免冷 空气刺激在缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练, 以增强体质。（四）病情监测指导指导病

11、人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象, 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。学会利用峰 流速仪来监测最大呼气峰流速（PEFR）,做好哮喘日记，为 疾病预防和治疗提供参考资料。峰流速仪的使用方法：取站 立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿部分包住口含器后, 以最快的速度，用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最 终停止的刻度，就是此次峰流速值。峰流速测定是发现早期 哮喘发作最简便易行的方法，在没有出现症状之前，PEFR下 降，提示将发生哮喘的急性发作。临床实验观察证实，每天 测量PEFR并与标准PEFR进行比较，不仅能早期发现哮喘发 作，还能判断哮喘控制的程度和选择治疗措施。如果PEFR

12、经常有规律地保持在80%100%,为安全区，说明哮喘控制 理想；PEFR50%80%为警告区，说明哮喘加重，需及时调整 治疗方案；PEFRV50%为危险区，说明哮喘严重，需要立即 到医院就诊。（五）用药指导哮喘病人应了解自己所用各种药物的名称、用法、用量 及注意事项，了解药物的主要不良反应及如何采取相应的措 施来避免。指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术，遵医 嘱使用B2受体激动药和（或）糖皮质激素吸入剂。（六）心理指导精神心理因素在哮喘的发生发展过程中起重要作用，培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要 内容。哮喘病人的心理反应可有抑郁、焦虑、恐惧、性格改 变等，给予心理疏导，使

13、病人保持规律生活和乐观情绪，积 极参加体育锻炼，最大程度保持劳动能力，可有效减轻病人 的不良心理反应。此外，病人常有社会适应能力下降、自信 心下降、交际减少等表现，应指导病人充分利用社会支持系 统，动员病人家属及朋友参与对哮喘病人的管理，为其身心 康复提供各方面的支持。喘物诱发的职业性哮喘则表现为迟发性哮喘反应，哮喘症状 出现在下班后某段时间，因而容易被人们忽视或误诊。（一）症状接触职业致喘物后出现的发作性胸闷、气短、气喘等， 常伴有咳嗽、咳痰等，症状的发生与工作环境有密切关系。 职业性哮喘在发作时程度轻重不一，轻者仅表现一过性咳喘 憋闷，能自行缓解但严重哮喘发作可能导致一些急性并发症, 如缺

14、氧、肺气肿、气胸、呼吸衰竭或心脏衰竭。（二）体征双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮喘音。但 在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现。心率 增快、奇脉、胸腹反常运动和发劣常出现在严重哮喘患者中。 非发作期体检可无异常。三、治疗原则（一）职业性哮喘诊断确立后应尽速调离原职业活动环 境，避免和防止哮喘再次发作。（二）对急性哮喘发作的治疗效果取决于发作的严重程 度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状，解除 气流受限和低氧血症。药物及用法主要是重复吸入速效8 2 受体激动剂、口服或静脉使用糖皮质激素、吸入抗胆碱 药物和静脉应用氨茶碱等。严重哮喘发作合并急性呼吸衰竭 者，必要时予以机

15、械通气治疗。（三）对慢性持续期的治疗，应根据病情严重程度选择 适当的治疗方案，以抗炎及对症治疗为主要原则。强调长期 使用一种或多种哮喘控制性药物，如吸入糖皮质激素、长效 B受体激动剂以及口服半胱氨酰白三烯受体拮抗剂、缓释 茶碱等，必要时可口服最小控制剂量的糖皮质激素。（四）对缓解期的治疗以抗炎为首要原则，其治疗目的 是控制气道的慢性炎症、预防哮喘的急性发作，使用的药物 以吸入糖皮质激素为主。四、护理（一）护理评估1 .病史（1）职业史、患病及诊疗经过询问患者从事的工种、 工作中及生活中接触的过敏原，工作年限及作业形式，个人 防护情况及同工种工友患病情况；询问病人发作时的症状， 如喘息、呼吸困难

16、、胸闷或咳嗽的程度、持续时间、诱发或 缓解因素。了解既往和目前的检查结果、治疗经过和病情严 重程度；询问病人对所用药物的名称、剂量、用法、疗效、 不良反应等知识的掌握情况，尤其是病人能否掌握药物吸入 技术，是否进行长期规律的治疗，是否熟悉哮喘急性发作先 兆和正确处理方法，急性发作时有无按医嘱治疗等；询问评 估疾病对病人日常生活和工作的影响程度。（2）评估与哮喘有关的病因和诱因有无接触变应原， 室内是否密封窗户，是否使用地毯、化纤饰品，是否有空调 等可造成室内空气流通减少的因素存在，室内有无尘螭滋生、 动物皮毛和排泄物、嶂螂等。有无主动或被动吸烟、吸入污 染空气，有无接触花粉、草粉、油漆、饲料和

17、活性染料等。 有无进食虾、蟹、鱼、牛奶、蛋类等食物。有无服用阿司匹 林、抗生素等药物史。有无受凉、气候变化、剧烈运动、妊 娠等诱发因素。有无哮喘家族史。2 .身体评估（1）一般状态 评估病人的生命体征、体力活动情况和 精神状态，有无嗜睡、意识模糊等意识状态改变，有无痛苦 面容。观察呼吸频率和脉率的情况。（2）皮肤和黏膜 观察口唇、面颊、耳廓等皮肤有无发 缙，唇舌是否干燥，皮肤有无多汗、弹性降低。（3）胸部体征胸部有无过度充气，观察有无辅助呼吸 肌参与呼吸和三凹征（患者上呼吸道阻塞，吸气时由于呼吸 肌运动而使胸内负压极度增大，导致胸骨上窝、锁骨上窝、 肋间隙有明显凹陷称之为“三凹征”）出现。听诊

18、肺部有无 哮鸣音、呼气音延长，有无腹部反常运动。但应注意轻度哮 喘或非常严重的哮喘发作时，可不出现哮鸣音。3 .心理社会状况（1）疾病知识 病人对工作环境中致喘物知识的了解情况及对支气管哮喘的认知程度。（2）心理状况评估病人有无烦躁、焦虑、恐惧等心理 反应，有无抑郁、悲观情绪，以及对疾病治疗失去信心等。（3）社会支持状况包括病人的家庭成员组成、家庭关 系，家庭经济、文化、信仰、教育背景等，家属对病人的关 怀和支持程度；医疗费用来源或支付方式。4 .实验室及辅助检查（1）血常规检查 发作时血嗜酸性粒细胞升高，合并感 染时白细胞总数和中性粒细胞增高。（2）痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞

19、。（3）肺功能检查通气功能检测 哮喘发作时第一秒用力呼气量（FEV1）、 第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）、呼 气峰流速值（PEFR）等均显著减少，可有肺活量减少，残气 容积增加，功能残气量和肺总量增加，残气量占肺总量百分 比增加。症状缓解后，上述指标可逐渐恢复。支气管舒张试验用以测定呼吸道气流受限的可逆性。 常用吸入型的支气管舒张剂，有沙丁胺醇、特布他林等，如 FEV；较用药前增加15%,且其绝对值增加200ml,可诊 断为舒张试验阳性。支气管激发试验 通过吸入某种激发剂，如组胺或乙 酰胆碱后，进行呼吸道反应性测定称为支气管激发试验。由 于此试验可诱发哮喘和全身反应，

20、故只适用于FEV,在正常 预计值的70%以上的病人。最大呼气流量(PEF)及其变异率测定PEF可反映呼 吸道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若昼夜PEF变 异率三20%,则符合呼吸道气流受限可逆性改变的特点，对 诊断有意义。(4)胸部X线检查 哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过 度充气状态，缓解期多无明显异常。合并肺部感染时，可见 肺纹理增粗及炎症的浸润阴影。(5)血气分析哮喘发作时可有不同程度的低氧血症, 在Pa02下降的同时有CO2潴留，则提示呼吸道阻塞严重， 病情危重。重症哮喘可出现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中 毒。(6)过敏原检查血清IgE用放射性过敏原吸附法(RAST)可直接测定

21、特异性IgE血清，哮喘病人的血清IgE常升高26倍。过敏原皮试在哮喘缓解期用可疑的过敏原做皮肤划痕或皮内试验，可呈阳性反应结果。(二)常用护理诊断/问题1 .气体交换障碍：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力 增加有关。2 .清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿、分泌物增多、 痰液黏稠、无效咳嗽有关。3 .知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关 知识及防护知识。（三）护理目标.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。1 .能够进行有效咳嗽，排出痰液。2 .能够正确使用定量雾化吸入器。（四）护理措施.气体交换障碍（1）环境与体位有明确过敏原者应尽快脱离，提供安 静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁

22、、空气流通。 根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌支撑, 以减少体力消耗。病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒 或蚕丝织物等。（2）饮食护理应提供清淡、易消化、足够热量的饮食， 避免进食硬、冷、油煎食物。若能找出与哮喘发作有关的物 品，应避免接触。（3） 口腔与皮肤护理哮喘发作时，病人常会大量出汗, 应每天进行温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清 洁。(4)缓解紧张情绪哮喘新近发生和重症发作的病人, 通常会出现紧张，甚至惊恐不安的情绪。应多巡视病人，耐 心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧 张情绪，对减轻哮喘发

23、作症状和控制病情有重要意义。(5)用药护理 观察药物疗效和不良反应。糖皮质激素可给予二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙 酸氟替卡松等气雾剂或干粉剂定量吸入。哮喘急性发作或重 度持续哮喘，可口服糖皮质激素严重急性哮喘发作时，应经 静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(400-1000mg/d) 或甲基泼尼松龙(80160ingd)。吸入药物治疗的全身性不 良反应少，少数病人可出现口腔念珠菌感染和声音嘶哑，指 导病人吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加 用除雾器可减少上述不良反应。口服用药宜在饭后服用，以 减少对胃肠道黏膜的刺激。气雾吸入糖皮质激素可减少其口 服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需

24、同时使用2周后, 再逐步减少口服量，指导病人不得自行减量或停药。B 2受体激动药 如沙丁胺醇每次吸入100-200 ug, 或特布他林250-500 口 g,必要时每20分钟重复1次。长效 B受体激动剂：沙美特罗、福莫特罗等气雾剂或碟剂装置 定量，每天2次吸入给药。A.指导病人按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量 使用、因为长期应用可引起82受体功能下降和气道反应性 增高，出现耐药性。B.指导病人正确使用雾化吸入器，以保证药物的疗效。C.用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良 反应。茶碱类药物轻中度哮喘发作和维持治疗，可口服氨 茶碱和缓释型茶碱片；重度哮喘，氨茶碱加入葡萄糖溶液中，

25、缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0. 25mg/kg. min）或静脉 滴注，适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药 物的患者。负荷剂量为46mg/kg,维持剂量为0.6 0. 8mg/kg. h,使茶碱血药浓度保持在615mg/L；也可选用 多索茶碱、二羟丙茶碱等其他茶碱。静脉注射时浓度不宜过 高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上，以防中毒 症状发生。不良反应有恶心、呕吐、心律失常、血压下降及 多尿，偶有呼吸中枢兴奋，严重者可致抽搐甚至死亡。由于 茶碱的“治疗窗”窄以及茶碱代谢存在较大的个体差异，用 药时监测血药浓度，可减少不良反应的发生，其安全浓度为 615 ug/mlo发热、妊娠、小儿或老年人,有心、肝、肾 功能障碍及甲状腺功能亢进者不良反应增加。合用西咪替丁、 喳诺酮类、大环内酯类药物，可影响茶碱代谢而使其排泄减