医院临床部门工作制度.docx

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1、医院临床部门工作制度三十五.急诊工作制度1 .各级各类医疗机构中凡称“医院”者，原则上均应独立设置急诊科（室），实行24小时开放随时应诊（二 级以上医院必须实行坐诊制，三级医院必须有内、外、儿科医生坐诊），节假日照常接诊。根据医院的功能任 务，设置相应内部工作部门，能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2 .医院应当由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救 成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救 工作。3 .急诊科（室）应当配有经急诊专业培训的专职医师、护土，固定人员不少于60%

2、 ,各临床科室应选派 有3年以上临床工作经历的医师参加急诊工作 轮换时间不少于6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。 进修医师应当经急诊专业培训考核合格后，由科主任评估同意，报医务处核准后方可参加值班。4 .医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5 .急诊科（室）实行预检分诊，建立急诊-入院-手术绿色通道畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以 高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应 即请上级医师诊视或急会诊。6 .对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病

3、房。对须立 即进行手术的患者应及时送手术室施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。7 .急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常 检查，及时补充、更新、修理和消毒。8 .急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9 .急诊室应设立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）o10 .对不能及时收住危重患者滞留较多的三级甲等医院，有条

4、件时可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。11 .要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及 法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。12 .急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后， 方可转院。三十六、抢救室工作制度1 .抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。2 . 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3 .药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应当及时补充，放

5、回原处，以备再用。4 .每班核对一次物品，班班交接，做到账物相符。5 .无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应当重新灭菌。6 .每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7 .抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8 .每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结 抢救经验。三十七、急诊观察室制度1.不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。1 .临床病例（临床病理）讨论：1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论。1.2 临床病例讨论，可以一科举行，也

6、可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称临床病 理讨论会。1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应当将有关材料加以整 理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 讨论时由主治科室的副主任医师或主任医师或科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等 方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，建立专门的讨论记录本，可以讨论内容全部或摘要归入病历 内。2 .出院病例讨论2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应当定期（每月1 2次）举行出院病例讨

7、论会，作为出院病历 归档的最后审查。2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任/副主任医师主持）或分病室（组）举行（由主任/副 主任医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。2.3.1 记录内容有无错误或遗漏。2.3.2 是否按规律顺序排列。2.3.3 确定出院诊断和治疗结果。2.3.4 是否存在问题，取得那些经验教训。3 .疑难病例讨论会：3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4 .术前病例讨论会：4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行

8、术前讨论。4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时 请医疗管理部门人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察与护理事项等。如术前准备情况，手术指征、手术方案，可能发生的风险及 其防范措施，术后处理，护理具体要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5 .死亡病例讨论会：5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一 周内进行。5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。5.4 要有完整

9、的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，建立专门的讨论记录本。!1!十八、值班与交接班制度1 .医师值班与交接班：1.1 各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室的性质、大小和床位的多少，单独或二线 值班。1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作J交接班时，应巡视病室，危重患者和 当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字1.3 各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。 值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。1.4 值班医师负责各项临时性医

10、疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予 必要的医疗处置。1.5 值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知 经治医师。1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应当立即前往视诊。如有事离开时， 必须向值班护士说明去向。1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应当根据情况给予适当补休。1.8 每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医师、或科主任报告，并向经治医师交清危 重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。2 .护士值班与交接班：2.1 病房护士实行三班轮流

11、值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。2.2 交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工 作。2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手 术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧 药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态

12、，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重 点巡视患者作床前交班。交班者应当给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3 .药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。!1!十九、手术室管理制度1 .手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。2 .工作人员管理：2.1 凡在手术室工作的人员，都必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、 消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则

13、、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全 制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不 得进入手术室特殊情况呼吸道感染的患者需戴双层口罩后入室。手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。2.3 进入手术室人员未取得医院管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术 拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处 或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须

14、在指定的手术间内参观，并接受 手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进 入手术室，并通知有关部门。2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3 .环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员应当在指定地点就餐。4 .手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位 感染率。五十、围手术期管理制度（试行）（一）手术前管理制度（试行）：1 .凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功

15、、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。2 .在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自杳看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务,包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如 遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照医疗机构管理条 例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3 .主管医师应当做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的 手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4 .手术医师确定应按手术

16、分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以 上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科/处备案。5 .手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在 病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6 .手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。7 . T类切口手术，按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，选择预防性抗菌药物，并术前（切皮前） 一小时使用。（二）手术中管理制度（试行）。1 .医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、

17、手术 房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2 .当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室, 由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。3 .手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须 请示上级医师。4 .手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。5 .手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时 请示上级医师，必要时向医务科/处或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并

18、签字后实施。6 .核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉记录单的背面。手术结束 时应当核对纱布、器械等物品并记录。7 .术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本 容器上注明：科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由 手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8 .凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不 谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。9 .手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500

19、毫升时，预防性抗菌药应加用一次。（三）手术后管理制度（试行）。1 .手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书 面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2 .麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应当严格依照 全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点患者实行术后24小时随访且 有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3 .凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在患者术后24小时内查看患者。如

20、 有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。4 . T类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后24-72小时停止使用;5 .手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注深静脉栓塞的预防。（四）围手术期医嘱管理制度（试行）：6 .手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。7 .对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。8 .2或MODS多脏器功能障碍评分。9 .3或MODS多器官功能失常综合症评分。10 4或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分。11 5或TISS-28治疗干预评分。12 6或Glasgow昏迷评分（因中枢神

21、经系统疾病而昏迷的患者）。13 7或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法。4 .评分的途径可有实时评分及回顾评分，有条件的ICU可通过医院的临床信息系统实施实时动态的 评分，无论采用何种评分系统都应当严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可 信度。5 .评分工作在医务处领导下实施综合ICU与专科ICU都应当进行，定期将评分结果报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方） 评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。6 .三级甲等医院ICU患者APACHE n评分（急性生理和慢性健康评

22、分n ） 15分以上患者比例2 50%六十七、重症医学科（ICU）的收治范六十七、重症医学科（ICU）的收治范（试行）1 .急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患 者。2 .存在各种高危因素 具有潜在生命危险经过ICU严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3 .在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监测和治疗可能恢复到原来 状态的患者。4 .慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监测与治疗中获得益处的患者 通常不是ICU 的收治范围。5 .优先获得ICU诊疗是当ICU的病床使用率较高、

23、一时不能满足患者需要时符合1的患者要比符合2、 3的患者优先获得ICU诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的患者进 行分类管理。6 .各医院可根据上达要求，结合本院ICU资源情况制定具体实施细则。2 .急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定 及时书写病历，随时记录病情（包括检查、检验、影像）及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。3 .急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点 工作。4 .急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5 .急

24、诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。三十八、门诊工作制度1 .医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各 科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2 .J&科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应当与医疗 护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3 .门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和 科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的进修人员应在

25、上级人员指导下工作，不得独立执业。4 .对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢 性患者和专科患者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。5 .门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者， 应当优先安排（门）诊治。6 .对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。7 .加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。8 .门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应当根据条件规定一定范围。医师要加 强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。9 .门诊各科与住

26、院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接受患者住院治疗。10 .严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工作。11 .做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。12 提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。13 .门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答 问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。14 .门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮 水设施及服务项目收费标准公示栏。15 .门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方

27、法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。16 .对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。17 .根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专门的传染病门诊。三十九、处方制度1 .医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2 .执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本 人签字或印模在药剂科留样。3 .药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权 拒绝调配。4 .有关麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法 律、

28、法规和规章的规定。5 .医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当 延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。6 .处方内容6.1 前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床 诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号， 代办人姓名、身份证明编号。6.2 正文：以Rp或R （拉丁文Recipe请取的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。6.3 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核

29、、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签 章。6.4 急诊处方应当在右上角加盖急字图印，或书写醒目急字。7 .处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。8 .医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、 用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。9 .药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g ）、毫克（mg ）、微克 （|jg ）、纳克（ng ）为单位；容量以升（L ）、毫升（ml ）为单位；国际单位（IU ）、单位（U）;中药饮片以 克（g ）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分

30、别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏 及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10 . 一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年到期登记后由院长或副院长批准销毁。11 .对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应报告院长、业务副院 长或主管部门检查处理。12 .药师要对每一张处方均应当审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果 的判定等），确认无误后方可调剂。13 .药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：13.1 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果

31、的判定；13.2 处方用药与临床诊断的相符性；13.3 剂量、用法的正确性；13.4 选用剂型与给药途径的合理性；13.5 是否有重复给药现象；13.6 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；13.7 其它用药不适宜情况。14 .药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。15 .本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗 医嘱。四十、病历书写制度1 .医师应当严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准 确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名

32、。2 .病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名 称填写。3 .门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。 主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病 历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应 当写明初诊字样。3.3 每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。3.4 请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

33、3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。4 .住院病历书写的基本要求：4.1 住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作 单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、 家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后2 4

34、小时内完成，急诊应当即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。4.4 若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修 改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5 再次入院者应当写再次入院病历。4.6 患者入院后，必须于2 4小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治 疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时 进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊及

35、疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记 录并签字。4.9 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或 另附手术记录单。4.10 凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.11 凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审 查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12 各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检杳要点、住

36、院期间的病情 转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经 治医师书写，主治医师审查签字。4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治 医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详 细记录。5 .中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。6 .对医院自行编制的表格病历，需报经省以上医政管理部门批准方能使用。四十一、查房制度1 .科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周 查

37、房1 2次，主治医师每日查房1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。2 .对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检 杳患者。3 .查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检杳器材等。查房时 要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主 任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4 .查房的内容：4.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手 术及特殊检查治疗；抽杳医嘱

38、、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。4.2 主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好 的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了 解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。4.3 住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者； 检查化验报告单，分析检杳结果，提出进一步检查或治疗意见；检杳当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱 并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求

39、患者对医疗、护理、生活等方面的意见。5 .院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各 方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。6 .若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。7 .由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问 题、制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展， 注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提 高，同时能够解决临床实际的护理问题。四十二、医

40、嘱制度1 .下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执 行医嘱。2 .每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂 改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填取消字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应在长期医嘱单 上注明停止时间并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注 明时间。3 .医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须杳清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及 护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救

41、或手术 中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只 能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。4 .护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另 一人认真查对后，方可执行。5 .手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6 .凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7 .无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场， 护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告

42、。8 .通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。四十三、医疗质量管理制度1 .医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、 持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2 .医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员， 负责质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医 院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定 期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.

43、2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院 领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3 .院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科 室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2 质

44、量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加 强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4 .健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4 . 1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危 重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、 技术准入制度、患者知情同意告知制度等。5 .2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。5 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能

45、力，严 格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。6 .质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、 反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7 .建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8 .加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用 临床路径规范对患者诊疗行为。9 .逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发

46、 现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10 .建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的 监控与评价体系。四十四、查对制度1 .临床科室1.1 开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2 执行医嘱时要进行三查七对：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、 姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史吏用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静

47、脉给药要注意有无变质， 瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2 .手术室：2.1 择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。2.2 每例手术患者配戴腕带，其上具备有患者查对用的患者身份信息。2.3 建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制 度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签名确认。2.4 手术安全核杳是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术 室前，共同对患者身份和手术部位等内容

48、进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手 术由手术医师主持并填写表格。2.5 实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到 齐。2.6 实施手术安全核查内容及流程。麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答, 同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。1.1.2 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认 风险预警等内容。1.1.3 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士