老年人的管理工作计划.docx

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1、老年人的管理工作计划老年人管理1随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠 心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率 高，严重影响老年人的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因 此，老年人慢性病的防治显得尤为重要，而老年人慢性病的防治的重心则在基 本卫生服务，老年人慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，老年人慢性病 的防治工作的好坏直接关系到老年人慢性病防治的效果。我村充分认识到老年 人慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫 生服务工作的重点，指派成立老年人专人管理等多种方法。特制定今年老年人 管理计划如下：

2、一.工作目标：1.安排公共卫生人员对辖区内65岁及以上常住居民登记，建立老年人 健康服务卡，进行健康危险因素调查，建立社区居民健康档案，辖区老年人 服务人口建档率达45%；2、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、对辖区65岁 以上老人免费体检等，加强辖区老年人的随访管理，提高老年人的规范管理 率，提高老年人自我管理的知识和技能，降低或延缓老年人慢性病的发病率。3、加强健康教育和健康促进，定期开展老年人专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民老年人慢性病的防治知识，控制各种危 险因素，提高老年人群的健康意识。二.工作内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体

3、格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其 基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患 疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力 和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清 谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酎和血尿素氮）、空腹血糖、血脂 和心电图检测。(四)健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1 .对发现已确诊的原发性高血

4、压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患 者健康管理。2 .对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3 .进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤 害预防和自救等健康指导。4 .告知或预约下一次健康管理服务的时间。三.工作任务：1、增强自我照顾能力：要善于运用老年人自身资源，以健康教育为干预手 段，采取不同的措施，尽量维持老年人的自我照顾能力，巩固和强化其自我护 理能力。从而增强老年人生活的信心，保持老年人的自尊。2、延缓恶化及衰退：广泛开展健康教育，提高老年人的自我保护意识，改 变不良的生活方式和行为，增进健康。通过三级预防策略，对老年人进行管 理。避免和减少健康危险因素

5、的危害，作到早发现、早诊断、早治疗、积极康 复，对疾病进行干预，防止病情恶化，预防并发症的发生，防止伤残。3、提高生活质量：促进老年人在生理、心理和社会适应方面的完美状态， 提高生活质量，体现生命意义和价值。老年人要在健康基础上长寿，做到年高 不老，寿高不衰，更好地为社会服务，而不是单纯满足人们长寿的愿望，让老 年人抱病余生。4.饮食调理：(1)多吃蔬菜、水果和薯类蔬菜水果能量低，保持肠道正常功能，提高免 疫力，降低患肥胖、糖尿病、高血压 等慢性疾病风险具有重要作用。(2)、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食 减少烹调油用量，.为此，建议我国居民应养成吃清淡少盐膳食的习惯，即膳食不要太油腻，不要太

6、咸， 食用盐每天每人少于6克，不要摄食过多的动物性食物和油炸、烟熏、腌制食 物。(3)、食不过量，天天运动，保持健食不过量，食物提供人体能量，运动 消耗能量。(4)、每天足量饮水，饮水应少量多次，要主动，不要感到口渴时再喝水。 饮水最好选择白开水。(5)、三餐分配要合理，零食要适当 三餐分配要合理。老年人管理工作计划2为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老 年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预 防和控制慢性病。根据国家基本公共卫生服务规范（20XX年版）制定我中 心老年人健康管理实施。服务对象：我中心所辖5个社区65岁以上的老年人。服务

7、内容：为在我中心所辖社区内的65岁以上老年人每1年进行一次免费 的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目完全依照国家基本公共卫生 服务规范进行。具体步骤如下：1、中心组织所辖社区的老年人进行每1年一次的健康体检，体检日程安排 按社区划分。由各团队工作人员需要体检的居民，到服务中心进行体检。少数 不能到服务中心的居民可以安排医务人员上门体检。体检结果及时录入电脑慢 病系统。2、老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。3、体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。4、健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见的 症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前

8、用药情况。5、体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、 心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿常 规、B超、心电图、X光片。6、告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。O对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理。对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访。对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害的健 康教育。主要工作目标：1、掌握中心65岁以上老年人的基本资料及健康状况，规范管理率90 %、2年一次体检率290%;2、健康体检表完成率三95%。工作进度：1、20

9、XX年完成50%总人数的老年人体检工作，至20XX年12月中旬全部完 成。2、各团队将体检结果及时录入电脑相应的栏目，并及时上报已体检人员名 单，以方便中心统计数据，评估工作进度。城区社区卫生服务中心老年人管理工作计划365岁以上老年人健康管理工作计划我院响应国家及上级卫生部门的号 召，为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老 年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预 防和控制慢性病。根据国家公共卫生服务规范特制定我镇老年人健康保健 管理工作计划如下：一、工作目标做好65岁以上老年人健康管理工作，逐步为老年人建立个人健康档案，实 施老年人健康

10、管理，做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗，提高健 康水平，改善生活质量。2012年，65岁以上老年人健康管理率达100%,并以 健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和 健康管理。二、范围和内容（一）项目范围辖区内65岁及以上常住老人。乡卫生院负责本辖区内65岁及以上农村常 住老人健康管理工作。（二）项目内容1、对20XX年已登记管理的老年人开展年度体格检查工作并及时更新档案 信息。继续加强65岁老年人健康管理，在12月底前使登记管理率达到 100%。2、生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾 病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药

11、等情况。3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、 淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。4、辅助检查：每年检查1次空腹血糖。增加血常规、尿常规、大便潜血、 血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的 初筛检查。5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性 病患者健康管理。（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。（3）告知居民进行下一次健康检查的时间。6、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌 倒措施、意外伤害

12、和自救等健康指导。三、健康管理工作流程1、按照老年人健康管理服务规范结合实际情况，确定65岁及以上老 年人基本健康体检内容、项目。2、开展多种形式的宣传活动，发放宣传单、张贴宣传画让老年居民了解健 康体检的惠民政策，主动积极参与。3、由乡卫生院会同村委会或居委会，对辖区内65岁以上老年居民进行登 记造册，并发放65岁以上老年人健康体检通知单和65岁以上老年人健康体检表,凭通知单、身份证（户口本）和健 康体检表，按的时间到乡卫生院或指定场所进行健康检查（有条件的可在所在 村设体检场所）。4、由村卫生所登记和发放相关表格，填写基本信息栏目及相关内容等，完 成体检前期准备工作，并动员符合条件的老年人

13、参加健康检查。5、接受健康体检的老年人，由家人陪同前往体检单位。健康检查单位核对 接受检查人员身份后，收取通知单和健康体检表等，按要求实施健康体检。对 需要进一步检查和治疗的老年人，需征得本人自愿。6、健康体检资料纳入居民健康档案的管理内容。乡卫生院结合老年人健康 体检结果，按照卫生部城乡居民健康档案管理服务规范和老年人健康管 理服务规范要求，建立65岁以上老年人的健康档案。7、健康体检结束后，由乡卫生院书面反馈个体健康体检结果给被检查人， 并进行相应的健康教育和健康指导。个体健康体检结果应包括个体体检项目的 客观结果、对体检结果的综合评价以及健康指导建议8、根据受检者健康情况对重点人群、特殊

14、人群进行跟踪随访观察治疗， 宣传卫生防病治疗知识，并对不良卫生行为进行干预。各项跟踪随访及观察治 疗记录定期归入个人健康档案。9、按照有关要求，体检结束后，形成本辖区老年人健康管理上报至县卫生 局，总结内容应包括年度辖区内老年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因素调查、健康体检基本情况、体检结 果的分类、健康指导及干预等。四、保障措施(-)加强组织领导，明确职责任务根据1卜展工作的需，及时调整领导小组成员。(二)严格规范管理为了保证工作质量，确保群众真正受益，重点做好以下几个方面的工作：1、卫生院65岁以上老年人健康管理项目的具体实施单位，一定要严格按 照要求，规范开展健康检查工作。要合理设

15、计告知程序、便捷健康检查流程、 人性化健康检查环境，统一健康检查方法、标准和要求，高效、高质量的开展 健康健康检查工作。2、要将健康检查与平时乡卫生院门、急诊、住院病人和老年人的健康管 理、健康档案的建立与完善、健康教育与健康促进有机结合起来。对健康检查 结果进行审核，出具健康健康检查评估，及时反馈给被健康检查者，并有针对 性的进行健康教育。3、对发现的高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管理。对可 疑的慢性疾病、传染病、肿瘤等疾病患者，转上级医院院或专科医院确诊，并 及时随访掌握诊断结果；对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。4、及时分析评估辖区老年人群健康状况以及影响老年人健康的分类因素， 有针对性制订辖区老年人群疾病谱干预工作方案。5、要提高认识，加强领导，落实责任，明确任务和指标，合理安排进度结 合本单位实际，健全管理制度和工作流程，严格操作，规范服务，保证质量。6、要加强项目的宣传。召开好乡医会，层层宣传动员，让广大农村居民了 解65岁以上老年人健康管理的服务内容，提高群众的知晓率，鼓励适龄群众积 极参与。7、建立健全绩效考核制度，完善考核评价体系和方法，保证任务落实和群 众受益。同时，加强对项目执行情况的监督管理，严厉查处弄虚作假行为，让 广大人民群众得到更多更大的实惠。