2022年医院感染管理工作制度. .pdf

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1、医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理

2、工作。第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在 100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关

3、部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发

4、及出现不明原因传染文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码

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10、2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。第八

11、条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施

12、并协调、组织有关部门进行处理；文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7

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19、医疗机构负责人交办的其他工作。第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。第三章预防与控制第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理

20、的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J

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27、达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。第十六条医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监

28、测管理。第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F

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34、P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制

35、措施，积极救治患者。第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12 小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于 24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24 小时内上报至卫生部：（一）5 例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（一）10 例以上的医院感染暴发事件；（二）发生

36、特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N

37、2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1

38、B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F

39、6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V

40、2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7

41、W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD

42、5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY1

43、0V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。第四章人员培训第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体

44、工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。第五章监督管理第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4

45、文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W

46、4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C7J2 ZL3P7W1B7O4文档编码:CD5F6E5W4Y9 HY10V2N2C

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