2022年第二版临床护理技术规范部分试题MicrosoftWord文档.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 其次章护理评估学习必备欢迎下载第三章患者入院 /转床（院） /出院护理其次章护理评估第五章支持生理功能的护理第六章支持内环境稳固的护理第七章给药法第八章引流管护理第十章急抢救理技术第十一章安全护理第十二章医院感染防控技术第一节：护理评估原就1、在护理评估工作中,护士应遵循整体护理责任制,依据护理程序开展护理工作；建立“基于证据的 ” 和“以改善患者结局为导向的” 护理实践活动；P3 新 、跟进评估结果；2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必需从评估开头； P3 新 3、评估前应做好充分预备,结合患者病情和个体特点,确立评估目标、明确评估重点P

2、3 新 4、评估应表达整体性,关注患者的生理病理指标的同时,关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及性等； P3 新 5、评估应具有专科性和前瞻性,预知 潜在问题 和 并发症 ； P3 新 6、评估的内容和重点包括：患者的 疾病 和并发症护理相关的 主诉、症状、体征、体格检查、试验室和影像学检查结果；P3 新 7、 评估 贯穿于患者住院的全过程,贯穿于技术操作全过程；P3 8、入院的首次护理评估与记录应在 8 小时 内完成,随病情和治疗进展动态评估；P3 不同点 9、评估的对象包括：患者、家属（照管者）P3 新、操作者、环境、设施、用物 等；10、常用的评估方法有：交谈法、 观看法、 量表

3、评定法、 指标筛查法 P3 新等；11、评估过程中在为异性的身体检查,应有 第三者在场；P3 新 12、护士应跟进评估的结果,保持护理评估与 护理目标、 护理方案 和 护理措施 及 护理结局 或患者结局的一致性； P3 新 其次节生命体征平估一、体温测量与评估1、人体的体温因 昼夜 、年龄 、性别 、饮食 、运动 、心情 而显现生理性变化；P4 新 2、把握测量频率；新入院患者每日测量体温 4 次,连续 3 天, 3 天后体温正常者改为每天 2 次,手术患者术前一天 20：00 测体温,手术当天早晨 1 次,术后每日 4 次,连续 3 天,正常后每日 2 次,高热患者应每 4 小时测量 1 次

4、体温,体温降至 38.5 度以下每日 4 次,降至正常水平 3 天后每日 2 次； P4 新、不同点 3、测量体温前 30min 防止进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等；P4 4、危重患者需亲密观看体温变化,实行降温措施后需30min 重测体温； P4 5、测量体温前,体温计汞柱必需甩至 35 摄氏度 以下； P4 新 6、测量口温时,将体温计储汞槽端斜置于患者 舌下热窝处 ,嘱患者闭唇含住体温计 3 min；P4 7、测量肛温时用肛表插入肛门 3-5 cm,固定放置 3 min ；P4 前后不一 8、测量腋温时,将体温计置于腋下紧贴皮肤,嘱患者 屈臂过胸 ,夹紧体温计测量 10m

5、in； P4 9、腹泻 、直肠肛门手术 、 直肠肛门疾患 、心肌梗死 患者不宜测肛温；P6 10、高热患者物理降温后 30min 需重测体温,测的体温用 红色空心圆圈 表示； P6 11、体温不升时,在 35 摄氏度以下纵格栏用 黑蓝 笔写体温不升；P6 12、当腋下温度超过 37 摄氏度或口腔温度超过 37.5 摄氏度,一昼夜体温波动在 1 摄氏度以上为发热；13、以口温为例, 发热可分为： 低热为：37.3-38 摄氏度 ；中等热： 38.1-39.0 摄氏度 ,常见于急性感染； 高热：39.1-41.0摄氏度 ,常见于急性感染；超高热：41.0 摄氏度以上,常见于中暑 ；P5 新 P5、

6、第 1 页,共 31 页14、机体最高的耐受体温为：40.6-41.4 摄氏度,体温达到43 摄氏度时很少能存活；15、直肠温度 连续升精湛过41 摄氏度时,可 永久性脑损耗 ；P5 新 名师归纳总结 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学习必备欢迎下载P6 ；P6 16、高热 42 摄氏度以上连续2-4 小时可导致 休克 及其他严峻并发症；P5 新 17、当体温低于35.0 摄氏度时谓之体温不升；P5 新 18、低体温的致死温度：23-25 摄氏度； P5 新 19、腋下有创伤、手术、炎症、 出汗较多、极度消瘦的患者不宜测腋温；20、测量体温的部位有口

7、腔、腋窝、肛门、外耳道等,婴幼儿仍可实行颈动脉或腹股沟二、皮温测量与评估19、正常皮温值为33-35 摄氏度,与邻近组织的皮温差为1-2 摄氏度； P7 与 P65 表述为皮温差1-2 摄氏度；20、挑选合适的评估皮温的时机,局部烤灯治疗时,停止照耀 开敷料 30min 后测量皮温； P7 30min 后测量皮温；有敷料包扎或掩盖的伤口者,打21、测量皮温的室温要求为 30-32 摄氏度 ；P7 不同点 22、测量方法为：手持皮温计,测量探头以自热重力置患侧部位,测量 侧皮温； P7 5 min ,读出皮温值,以同样方法测量健23、测量皮温时应做好“ 五定”：定仪器 、定量程 、定部位 、定时

8、间 、定力气 ；P7 24、护士应评判患者赐予治疗后或其他干预措施后的皮温变化,每 46h 测量并观看皮温 1 次； P8 新 25、皮温差大于 2-3 摄氏度 时,提示有 血管危象 ,如相差大于 3-5 摄氏度,就表示 血液循环严峻障碍；应观看局部皮肤颜色和肢端感觉,有无肿胀,有无体温过高或过低；P8 新 26、测量皮温时,对比皮肤部位挑选 患肢对侧对应位置 或同侧皮肤 20cm 内；P8 三、脉搏的测量与评估1、脉搏的频率受年龄 、性别 、活动 、心情 等生理变化的影响；P11 新 2、为婴幼儿测量生命体征时,应先测量脉搏 ,后测量 体温 和血压 ；P12 新 3、测量脉搏前如有猛烈运动、

9、心情兴奋、哭闹等,应在休息 15-30 分钟后再测量；P12 新 4、评估测量脉搏部位皮肤的情形,防止在 偏瘫侧 、形成动静脉瘘侧肢体、术肢 、脉管炎肢体 、伤口 等部位测量脉搏； P13 5、反常脉搏 、心律失常 、危重病人 测量脉搏的时间应为1 分钟； P12 不同 点 6、心脏病 、心律不齐 、使用洋地黄类药物的 患者或 2 岁以下 儿童测心率代替测脉搏；P12 新 7、脉搏短促的记录方式为：心率 /脉率 /minP12 新 8、常见的病理性脉搏：速脉 见于发热、大出血等患者；缓脉 见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者；洪脉多见于高热 、甲状腺功能亢进 患者；丝脉见于心功能不全、大出血、休

10、克等患者；P13 新 9、正常人在 过度疲惫 、精神兴奋 、体位转变时 有时可显现间歇脉；P12 新 10、每隔 一次正常 搏动后显现一次过早搏动称为之二联律；新 二联律、三联律多见于 心脏病 患者或 洋地黄中毒者 ；P1311、在单位时间内脉率少于心率、快慢不一、强弱不等、极不规章称为 脉搏短绌 ；见于 心房跳动 患者； P13 新 12、触摸脉搏时感觉管壁变硬失去弹性,呈迂曲状,诊脉时有紧急条索感,如按在琴弦上,常见于 动脉硬化 患者；P13 新 13、测量脉搏频率的同时,仍应留意脉搏的节律 、强度 、紧急度 和弹性 ；P13 不同点 14、测量脉搏部位应挑选浅表 、靠近骨骼的 大动脉处,

11、如挠动脉、股动脉、颈动脉；P13 四、呼吸测量与评估1、呼吸由 3 个相互连接并同时进行的环节构成,即外呼吸 、气体运输 和内呼吸 ；P14 新 2、正常成人在寂静状态下呼吸频率为 16-20 次/每分 ； P14 3、呼吸与脉搏的比例为 1：4,男性及儿童以 腹式呼吸 为主,女性以 胸式呼吸 为主； P14 新 4、操作者测量呼吸时依据患者呼吸 频率、 节律、 深度、 声音 以及呼吸困难程度等打算测量呼吸的时机、频率等； P16 不同点 5、危重患者呼吸频率柔弱不易观看时,可用 少许棉花置于患者鼻孔前,观看棉花纤维吹到情形,计数 1min ；P14 6、机械通气患者在体温单第一栏 35 摄氏

12、度以下纵格内用黑笔注明“帮助呼吸” ； P14 新7、呼吸频率超过 24 次/min 为呼吸增快（气促） ,呼吸频率低于 12 次/min 为呼吸过缓；通常体温每上升 1 摄氏度,呼吸频率增加 3-4 次 /min；呼吸过缓常见于颅内压增高、麻醉剂或冷静剂过量等；P14 新 8、潮式呼吸表现为呼吸由 浅慢逐步加快加深,达高潮后又逐步变浅变慢,暂停可连续 5-30s 后又显现上述状态的呼吸,周而复始；多见于中枢神经系统疾病；P15 新 9、有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开头呼吸,如此反复交替为间断呼吸也称毕奥呼吸,常于 临终前发生 ； P15 新 名师归纳总结 - - -

13、- - - -第 2 页,共 31 页精选学习资料 - - - - - - - - - 10、吸气性呼吸困难所表现的三凹症包括学习必备欢迎下载P15 新 胸骨上窝 、锁骨上窝 、 肋间隙 显现明显的凹陷；五、无创血压的测量与评估1、脉压是收缩压与舒张压之差,成人正常收缩压为90139mmhg,舒张压为 6089mmhg,脉压为 3040mmhg；P17新 2、形成和影响血压的因素包括心脏每搏输出量、心率 、 外周阻力 、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量 和血管容量； P17 新3、入院时 、入院次日 、术前一天 及送手术前 常规测量血压；P17 不同点 4、住院期间患者 每周 测量血压一次；

14、P17 5、高血压、危重患者需要亲密监测血压变化,连续测 6、测量血压一般挑选部位为 右上臂 ；P17 新 早晨血压 以作对比； P17 新 7、挑选合适的测量体位,一般取卧位或坐位,被测肢体肱动脉与 心脏 、 血压计“0” 点 应在同一水平；P17 8、测量血压听不清或有反常时,将水银柱降到“0” 点或电子血压计气体放完,间隔 12min 重新测量； P17 9、测量体温前要求患者 寂静休息 510min ；P17 新 10、排除影响血压客观值的因素,如患者吸烟、 喝咖啡、 进食、 运动、 洗澡、 心情兴奋、 紧急等, 需让其休息 30min 后行血压测量；P17 11、为确保血压测量的精确

15、性和可比性,应做到四定：定时间 、定部位 、定体位 、定血压计 ；P17 12 、血压可以mmhg （毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）为计量单位；两者的换算公式为：1kPa=7.5mmhg；1mmhg= 0.133kPa；P18 新 13、基础血压是指早晨未起床前的寂静状态,人体产生的能量只爱护基本的生命活动是所测的血压；P18新 14、肱动脉测量法中测量血压时臂带松紧以 能放入一指为宜,袖带下缘距肘窝 23cm；P19 新 15、测量血压时充气至肱动脉搏动音消逝,再上升 2030cmhg,以 4mmhg/s 左右的速度放气；P19 新 16、当听诊器听到 第一声搏动音 时,汞柱所指刻度为收缩压

16、读数；当搏动音突然 张压读数； P19 新 变弱 或消逝 时,汞柱所指刻度为舒17、应用腘动脉测量血压法中,患者应取 仰卧 或侧卧位 ,露出大腿部,将下肢袖带缠于大腿下部,其下缘距腘窝35cm；P19 新 18、如手臂位置高于心脏水平、袖带过宽、过紧等测得 松等测得 血压值偏高 ；P19 新 血压值偏低 ；如被测手臂位置低于心脏水平、袖带过窄、过19、主动脉夹层患者应测四肢血压 ,以较高一侧为准；P19 新 20、首次确诊患者应测双上肢血压 ,以较高一侧为准；P19 新 六、中心静脉压监测与评估1、中心静脉压的正常值为 612cmH2O ；P23 不同点 2、中心静脉压 1520cmH2O ,

17、提示 有明显的心力衰竭,且有发生肺水肿可能；P23 新 6、中心静脉压高 10cmH2O 、血压高,提示 输液过快或心脏射血功能不全；P23 新 7、中心静脉压低 6cmH2O 、血压低,提示有效血容量不足,可快速补液或补血浆；P23 新 8、中心静脉压监测置管部位应 每 37 天换药 1 次,有渗血、敷料松脱随时更换；如局部有红肿、疼痛等反常情形,应立刻拔除导管 ； P24 新 第五节 神经功能评估一、瞳孔的评估1. 2. 3. 4.名师归纳总结 - - - - - - -瞳孔的变化是观看中枢性神经系统疾病演化的重要指标； （P35 新）一般光下线下正常瞳孔呈圆形,双侧等大,位置居中,直径为

18、2.5-4.5mm ；（P35）瞳孔的大小除了随光线的强弱变化外,仍与年龄大小 、屈光 、 生理状态、药物等因素有关；（P35 新）当瞳孔小于2mm 时为瞳孔缩小,大于5mm 为瞳孔开大,儿童的瞳孔稍大 ,老年人反之；P35 第 3 页,共 31 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5.学习必备欢迎下载间接对光反射 ； P35 当光线刺激引起瞳孔收缩,感光瞳孔缩小称为直接光反射,对侧未感光瞳孔收缩为6.凡是使用麻醉冷静类或 阿托品等特殊药物者需随时评估患者瞳孔变化；P35 以观看反映是否呈活跃7.在评估瞳孔的大小时需要在自然光线下进行； P35 新 8.检查瞳孔对光反射时应嘱患

19、者凝视远处,将电筒光源移向一侧瞳孔中心并快速移开,和对称收缩； （P35 新）9.在光源刺激下一侧瞳孔快速缩小为直接对光放射灵敏；未被直接照耀的一侧瞳孔也同时缩小为间接对光反射灵敏； P35 10. 发觉突然意识转变,一侧瞳孔散大,对光反射消逝,伴有烦躁担心、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高,提示有 脑疝 形成,需要立刻降颅压处理；P36 11. 发觉双侧瞳孔缩小考虑有 蛛网膜下腔出血、 有机磷农药中毒 或使用 吗啡类及冬眠类 药物； P36 12. 评估瞳孔时如发觉 针尖样瞳孔 考虑有脑桥损耗或冬眠灵药物中毒；P36 13. 动眼神经 麻痹或损害时,直接对光反射、间接对光放射均消逝；P36 1

20、4. 视神经 完全性损害时,直接对光反射消逝,间接对光反射存在；P36 二、意识状态评估1、意识的内容包括：觉醒状态 及意识内容与行为；（P37 新）2、意识障碍是指人对自身和四周环境的感知发生障碍,包括两类：一类为以 兴奋性降低 为特点,表现为嗜睡、意识模糊、昏睡直至昏迷；另一类为以 兴奋性增高 为特点,包括意识模糊、定向力丢失、感觉错乱、躁动担心、言语杂乱等； （P37 新）3、凡是需要进行意识评估的患者入院时,为观看病程进展或判定治疗成效应随时评估,记录在 护理记录单 或 意识护理单 上；4、评估脑损耗程度及昏迷指数,通过询问、观看患者的 睁眼反应、 语言反应、 运动反应 来评估；（P3

21、7）5、发觉患者意识转变,应同时观看患者生命体征、瞳孔大小、对光反射、眼球运动等有无转变,以评估患者的中枢神经功能,同时仍要观看患者 各种反射 情形做好相关护理预备； （P37 新）6、临床上意识障碍可分为 嗜睡 、模糊 、昏睡 、浅昏迷 、 中昏迷 、深昏迷 及谵妄 等状态；（P38 不同点）7、意识障碍中嗜睡的特点为：呼之能应答,刺激能唤醒,醒后能正确回答疑题,反 应映 迟钝,刺激停止后很快又入睡 ；（P38）8、意识障碍中模糊的特点为：患者对四周人、事、物有反 应映 ,但定向力差,能回答疑题,但不肯定精确；（P38）9、意识障碍中昏睡的特点为：患者不能自动觉醒,但在猛烈刺激下能睁眼、呻吟

22、、逃避,可作短暂而模糊的回答,但反 应映 时间连续很短 很快又进入昏睡状态；（P38）10、意识大部分丢失,生命体征无明显转变,无自主活动,对光、声刺激无反射,生理反射存在,对疼痛刺激有保护性反应,此状态属于意识障碍中的 浅昏迷 阶段；（P38）11、中昏迷的特点为：意识完全丢失,对疼痛刺激反射迟钝；（P38）12、深昏迷的特点为：对外界刺激 无反应 ,生命体征有明显变化,角膜 反射、 瞳孔对光 反射、 咳嗽 反射和 吞咽 反射皆消逝；肢体无自主活动,伴深（腱）反射亢进与病理反射；（P38）13、谵妄状态中的患者会显现感知觉过敏,感觉反常,丰富的错觉 与幻觉 ；（P39）14、针对意识障碍的患

23、者在评估患者意识状态时留意每次刺激挑选在健康肢体 ,上肢反应比下肢反应牢靠；（P39）三、吞咽状态评估（新）1、凡需要进行吞咽功能筛查的均需要在患者床边进行,完成时间不超过入院后24 小时； P40 2、摄食前的一般评判包括：基础疾病 、全身状态 、意识水平 、高级脑功能 ；P40 3、摄食 -吞咽功能评判包括对 口腔功能 及吞咽功能 的观看； P40 4、吞咽功能的观看可通过：反复唾液吞咽测试 及蛙洼 田饮水试验方法 来初步判定患者的吞咽功能；P40 5、摄食的过程评 价通过： 先行期 、预备期 、口腔期 、咽部期 、食管期 各过程来评判；P40 6、反复唾液吞咽测试是一种评定吞咽反射能否诱

24、导吞咽功能 的方法； P41 7、洼 天田 饮水试验的方法是让患者喝下两三口水,病情答应话,嘱患者取坐位,将 30ml 温水如平常一样饮用,注意观看患者饮水经过,并记录 所用时间 及饮水情形 ；P41 8、洼田饮水试验的分级为：1 级：可一次喝完,无呛咳,2 级：分两次以上喝完,无呛咳,3 级：能一次喝完,但有呛咳, 4 级：分两次以上喝完,且有呛咳,5 级：常常呛咳,难以全部喝完；P41 9、洼田饮水试验中情形为 3、4、5 级可确定有 吞咽障碍 ；P41 10、反复唾液吞咽测试中被测患者应取 坐位 或半坐卧 位； P41 四、神经状态监测与评估（新）名师归纳总结 - - - - - - -

25、第 4 页,共 31 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学习必备 欢迎下载1、评估颅内压的临床指标是：颅内压、平均动脉压和脑灌注压,临床症状主要为：头痛 、呕吐 、视乳头水肿 、颈抗击 ；P42 2、评估脊髓神经的临床指标主要为：头肩部运动 、自主神经功能 、深腱反射 、上、下身皮肤感觉、 上、下身力度等； P42 3、反映个体或患者神经状态的临床指标有：意识、瞳孔大小和对光反射、颅内压、植物神经功能、中枢神经功能、颅神经感觉 /运动功能、脊髓感觉/运动功能、认知才能和认知定向力等； P41 第六节：感觉功能评估一、视觉功能评估1、眼部疾患 、眼部术后 的患者,住院期间每日进

26、行视觉功能评估 1 次； P43 2、服用洋地黄类药物的患者,用药后行视觉功能评估时需观看有无色觉 转变；（ P43 新）3、在行视觉功能评估时如发觉患者存在幻觉,应 认真听取患者主诉,做好安全护理； （P43）4、人类对外界信息的获得,至少有 80%以上通过 视觉 获得；（P43 新）二、听觉功能评估1、临床上因疾病、药物、治疗等因素的影响,患者可显现耳鸣 、耳聋 、 听力下降 等听觉功能损害； （P45 新）2、检查患者听到距左耳或右耳1m 的低语及将留意力转向声音的才能,初步辨别有无听力障碍及耳聋程度；P45新 3、对听力减退者,转介医生进行 听力筛查 ；P45 不同点 4、对婴幼儿听觉

27、功能评估应观看患儿对 声音的反应 ；（P45 新）5、对青少年听觉功能评估应排除 病毒感染、高热引起的中耳炎,以及 抗生素使用不当、 外伤 等因素；（P45 新）6、对青壮年听觉功能评估时应重点评估有无 长期接触噪音 而引起噪声性耳聋、耳鸣,有无 长期过度疲惫,特殊过度熬夜引起的突发性听力减退；（P45 新）7、对老年人听觉功能评估时应重点评估有无高血压、糖尿病、高血脂症等疾病导致 耳部神经供血不足 而产生的耳鸣、听力减退等； （P45 新）8、听力 监测检查 包括 粗测听力 检查和 电测听力 检查；（P45）9、粗测听力检查方法：在寂静的环境中,让患者闭目静坐,用手指堵塞一侧耳道,检查人员手

28、持表或以拇指与示指相互摩擦, 自 1 米以外逐步移近患者耳部,直到听到声音为止,测量此时的距离；用同样的方法检查另一侧耳朵；（P45）10、听力减退者常见于外耳道有 耵聍 或异物 、听神经损害 、局部或全身血管硬化、中耳炎 等；（P46）11、在为患者行听力评估时如发觉患者存在幻听,应 认真听取患者主诉,做好安全护理； （P45）三、本体感觉评估（新）1、本体感觉也称深部感觉,是本体正确感知头部 和躯干 的位置和运动的程度； （ P46）2、中枢神经系统 、四周神经系统 病变的患者常伴有本体感觉障碍；（P46）3、对中枢神经系统病变如脑血管病变、脊髓损耗或病变的患者,评估病变对侧肢体 的本体或

29、皮肤感觉； （P47）4、对四周神经病变如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害的患者主要评估病变侧的上肢或下肢的本体或皮肤感觉； （P47）5、对外伤如切割伤、撕裂伤、烧伤的患者,评估外伤远端肢体的 本体或皮肤感觉； （P47）6、对缺血或养分代谢障碍性疾病如糖尿病、雷诺病、多发神经炎的患者,主要评估 肢端 部位的本体或皮肤感觉；（P47）7、依据感觉神经和它们所支配的区域,确定评估的部位,检查时留意两侧对称部位进行比较,先检查 正常一侧 ,再检 查患侧 ；（P47）8、本体感觉包括 运动觉 、 位置觉 、振动觉 ；（P47）9、本体感觉中 振动 觉可随年老而进行性丢失,在年老者可完全丢失；（P47）四

30、、皮肤感觉功能1、皮肤感觉主要有 4 种,包括： 触压觉 、冷觉 、热觉 、 痛觉 ；（ P47）2、皮肤感觉系统中任何部位的损害都可能造成皮肤感觉障碍,产生刺激性疼痛感 、感觉反常 或感觉缺失 ；（P47）3、检查皮肤感觉时要留意双侧比较及远近比较,可由感觉障碍区向正常区逐步移行,假如感觉过敏也可由正常区向障碍区 移行；（P48）一、电解质平稳评估第七节：电解质/酸碱 /体液平稳评估（新）高危因素 分析；（P48）1、电解质平稳评估的重点包括电解质生化检验结果,症状体征 ,导致电解质失衡的2、识别和报告电解质失衡情形,优先处理血清电解质 危急值；（ P48）名师归纳总结 - - - - -

31、- -第 5 页,共 31 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学习必备 欢迎下载3、电解质失衡时需监测电解质失衡引起的神经系统的表现,如感觉转变和虚弱,同时仍要监测 末梢感觉转变 ,如麻木和震颤； （P49）4、血液中电解质 钾、镁、 钙水平的反常可引起心电图转变；（P49）5、血钾的正常值为：3.55.5mmol/l ,危急值为： 6.5 mmol/l ；（P49）6、血钠的正常值为：135145mmol/l ,危急值为： 155 mmol/l ；（ P49）7、血钙的正常值为：2.12.7mmol/l ,危急值为： 3.5 mmol/l ；（P49）二、酸碱平稳评估（新）

32、1、酸碱平稳失调的类型有 代谢性酸中毒 、代谢性碱中毒 、呼吸性酸中毒 、呼吸性碱中毒 ；（P50）2、评估患者是否存在酸碱失衡,临床上主要依据 动脉血 pH 、血 HCO 3、血 PaCO 2、血二氧化碳结合力 （CO 2CP）,并结合患者临床表现； （P50）3、高血钾症（血钾 mmol/l ）,患者可显现症状：神志淡漠 、乏力 、四肢软瘫 ,严峻者可显现 心搏骤停 ；（P50）4、频繁呕吐 、连续胃肠减压 、反复腹泻 和存在长期服用碱性药、使用利尿剂等情形易引起代谢性碱中毒；（P50）5、手术创伤、腹泻、肠梗阻、造瘘、高热、感染、引流量过多,过量使用利尿剂、酸性药物等情形易引起酸碱失衡显

33、现 代谢性酸 中毒；（P50）6、酸碱失衡中的 代谢性酸中毒 症状和体征如：呼吸加深加快、烂苹果气味,心肌收缩力减弱、心率快、心音弱,血压偏低,口唇樱红色、紫绀,肾功能不全等；（P50）7、代谢性碱中毒症状和体征如：呼吸变浅变慢,脉搏不规律；嗜睡、精神错乱或谵妄,重者可有昏迷；手足抽搐；低血钾、缺水 ；（P50）8、呼吸性酸中毒的症状和体征如：胸闷、气促、呼吸困难；严峻者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严峻脑缺氧可致脑水肿、脑疝,甚至呼吸骤停,突发心室纤颤；（P50）9、呼吸性碱中毒的症状和体征如：呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤及手足抽搐、心率增快；（P51）10、通气过度易引起

34、呼吸性碱 中毒 ；（P51）11、正常动脉血 pH 值为： 7.357.45；（P51）12、正常血 PaCO2 值为： 35-45mmHg ；（P51）13、正常血 HCO3 为： 22-27mmol/l ；（P51）三、体液平稳评估（新）1、体液失衡可分为：体液不足 与体液量超负荷 ；（P52）2、反映体液平稳的临床指标有：体重、 24 小时出入量、血压、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、脉率、外周脉搏、皮肤弹性、口腔黏膜潮湿度、尿比重、血清电解质、血细胞比容等；（P52）3、预示机体已处于体液失衡状态的症状和体征有：直立性低血压、反常呼吸音、腹水、颈静脉怒张、外周水肿、眼球变软凹陷、意识

35、模糊、口渴、肌肉痉挛、眩晕 等；（ P52）4、评估体液平稳时检查皮肤弹性的方法：用示指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起；（P52）5、在体液不足时,评估尿量会显现不同程度的尿少 、尿色深 、尿比重 等尿液性质转变； （P52）6、等渗性脱水及高渗性脱水时尿比重 增高 ,低渗性脱水时尿比重常在 1.010 以下；（P52）7、当液体量丢失达体重 5% 时可显现脉搏细数、肢端湿冷、血压不稳固或下降等血容量不足的症状；（P52）8、脑细胞肿胀和脑组织水肿可引起 颅内压增高 ,表现为头痛、呕吐、视力障碍、神经精神症状,重者可发生 脑疝 ；（P53）9、体液量超负荷的患者宜 每日测量 或每周 1-2 次

36、监测体重的变化； （ P53）第三章 患者入院 /转床（院） /出院护理第一节 入院1、入院护理 : 指患者办理入院手续后进入病区,赐予患者的初步护理措施；（P96）2、病情观看与评估：护士依据“首次护理记录单” 的护理项目,观看、测量、评估、记录,在 8 小时 内完成对患者的首次评估与记录；（P96）3、危重患者的床单位应尽量支配在 监护室、急救室 或 靠近护士站 的病室；（P96）4、遇突发公共大事时,应主动报告 上级主管部门护士长、科室主任、 护理部 和 医务部,和谐人员、器材的调配和参与患者抢救；（P97）5、病情危重、 老年、消瘦、恶液质、瘫痪、肢体活动功能障碍的患者备 气垫 床,脊

37、柱手术和损耗患者备 硬板 床；（P97）6、接受意识障碍或无陪伴的患者时,护士应与护送人员交接珍贵物品,登记后双方签名；（P97）第 6 页,共 31 页名师归纳总结 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学习必备 欢迎下载7、护理评估应认真、全面,特殊要关注患者的安全问题：药物过敏史、跌倒、自杀自伤、走丢危险 等；（P97）8、患者入院需要进行那些高危评估 .主要是那些患者 .（P96）跌倒高危评估：65 岁以上或临床上有跌倒或坠床风险的患者（高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用冷静催眠药等）；压疮风险评估：对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口、大小便失

38、禁、心功能不全、休克、昏迷、养分不良、代谢絮乱、高龄、消瘦、水肿的患者,或者长期卧床、生活自理才能低下、自我熟识障碍的患者；深静脉血栓形（DVT ）成评估：对于存在长期卧床、血管损耗和（或）血液高凝状态等因素的患者；其次节 住院场所变更一、转床 科 1、运输患者转床前,应评估患者的 病情 和 现有的治疗、意识、年龄、活动才能、心理状态、伴随转运的家属,以确定患者是否适合转运、挑选转运工具和支配转运人员；P98 2、急危重症患者的转床或转科,应在病情许可的情形下 尽快支配 转运,备齐必要的急救物品和药物,由医生和护士护送； P98 3、患者转科交接时, 应与接受科室责任护士或值班护士交接患者病情

39、记录,核对 患者身份、医疗护理文书、药物、管道及患者皮肤情形,双方在转科交接单 /手术交接单、外出检查交接单上签名；交接患者的珍贵物品,并双人签名； P98 二、转院4、转运婴幼儿时应将婴幼儿 抱在怀中 或者 放在婴儿床中；P100 5、患者转院前,应与患者或家属签署 书面转院同意书；P100 6、在转运患者的过程中,医生和护士应始终位于 患者的头部两侧 监测病情变化, 帮助员位于 床头及床尾 负责推床,安全平稳运行,防止过度颠簸,在上下坡患者的头部应 保持于高位；患者显现任何反常情形都应立刻处理,必要时暂停转运；P100 7、因病情进展需要转院,假如患者拒绝转院,应记录 患者拒绝转院的全部信

40、息,必要时尝试获得患者 拒绝转院的书面陈述；P100 第三节 出院1、出院护理： 是指医生下达出院医嘱后,护士帮助患者离开医院前的一系列工作；（P101）2、医嘱,在 24h 内完成患者的全部出院手续；（P101）3、药物应事先与药师或医生沟通,有条件者,由 药师 负责对患者进行出院带药的用药指导,或者由 责任护士 进行指导；（P101）4、患者的深静脉置管,原就上应在出院前拔出,以防因护理不当发生 感染、出血、血栓形成、导管断裂 等并发症；如因病情需要保留导管时,护士应评估静脉置管情形,与患者签署“护理知情同意书” ,向患者及家属预约深静脉置管护理门诊时间支配,交代深静脉置管留意事项,并发症

41、及观看要点,发生反常情形立即寻求医疗帮忙； （P101）5、患者出院前应评估患者及家属是否把握特殊治疗的自我护理技术,如 注射胰岛素、血糖自我监测、造口、留置尿管、胃管、PEG 管 等；（P101）6、患者发生病情变化或评估发觉不宜出院时,应 立刻与主管医生沟通；（P102）7、患者的出院资料包括：出院小结,诊断证明、费用清单（检查及检验结果）等；（ P102）8、出院指导包括：用药指导、健康指导、专科护理技术指导 等；（ P102）9、护送患者出院时,轻症患者应送至 病区门外,重症患者送至 接送车辆；（P102）第四节 出院后连续护理与长期护理1、WHO 将长期护理定义为：保证不具备完全自我

42、照管才能的人,能连续得到个人喜爱及较高生活质量,获得最大可能的独立程度、资助、参与、个人满意及人格尊严；P103 2、连续护理：是整体护理的一部分,是住院护理的连续；医院应当成立 连续护理服务部 或 专科护理门诊；为全院临床科室出院后的患者供应 无缝、连续 和 可及的护理服务；主要对象为 急性创伤、手术、伤口、造口、 PICC 置管、携带引流管的患者或孕妇和新生儿；P103 3、长期护理（ LTC）：指由于意外、疾病及衰弱的人,因在一段较长时间里（一般认为是 6 个月 以上）丢失从事基本日常生活活动才能而需要较宽泛的医疗及社会服务；P103 名师归纳总结 第 7 页,共 31 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - -