2022年病案管理工作制度及流程.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 榆林市第一医院病案治理工作制度及流程一、病案治理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分；因此,医院必需高度 重视贯彻执行卫生部医疗机构病历治理规定,严格依据国际 疾病分类方法对全院住院病历进行编码并集中储存和治理（门诊 病历由患者负责保管） ；2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管,病历应保 持干净、排列有序、符合要求,科室应对住院病历严格治理,严防丢失、 毁损, 未经批准住院病历不答应查询、复印或复制；3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作；4、各临床科室设立病历质量治理小组,由住院医师、主 治医师、科主任组成；住院医师每周检

2、查一次管辖病区现住院 病历,并有检查结果具体记录,平常由各临床治疗小组主治医 师重点把关,出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最终 把关；患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行 评判,依据规定格式、次序、时间整理病案；5、出院病历在办理出院结算手续后2-3 日内归回病案室,病案室回收病案时对病案内容进行核对,发觉填写不全者不予 归档；病案室与科室移交病历时要签字,以便明确责任；当患 者出院时尚未发出检查报告的,其报告单要做登记,待取得报 告结果后应准时归档并按归定对号粘贴到患者病历中；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - -

3、 - - - 6、病案室要仔细做好病历质量的初查工作,重点把格式、项目、文字“ 三关”；积极协作病案质量治理委员会做好病历质量的全面检查工作,发觉有缺陷病历准时反馈临床科室,临床科室必需在质控人员通知3 日内将病历依据规范修改并评判等级,准时送交病案室,杜绝有严峻缺陷的病历归档,确保“A 级 病案率” 在 90% 以上；病案室按月统计病案审核及返修情形报 质控办兑现奖惩；医务科、质控办应不定期检查住院病历及出 院病历书写质量并按有关规定进行奖惩；7、病案治理人员要严格履行病案室工作制度,做到病案 不丢失、不涂改、不损坏、不泄露,特殊是确认有纠纷或差错 事故的“ 特殊病历”,更应专人专柜保管,并

4、严格执行“ 特殊病历”登记制度；（1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷 等引发当事人与其次人或单位形成了经济责任关系的病历；（2）凡是特殊病历,在病人出院时,主管医师必需在其 封面的右上角注明“ 特殊” 字样,并由科主任签字；科室出入院 病历登记本也需标注“ 特殊” 二字；（3）归档特殊病历, 也要在病历袋上标注“ 特殊” 二字并由 专人、专柜保管；（4）住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时,应请科主任 同时进行病情检查,并在首次病程记录中双签字；住院治疗期名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 间必需全面而详实地

5、书写病历；患者出院时,住院医师需填写 与住院病历诊疗情形相一样的门诊病历交付患者,以便复诊时 查阅；8、病案实行个人唯独编码制,每个住院患者每次住院使 用同一编码,如办理入院手续时显现两个编码,病案归档时应 合并为一个编码；病案室依据国际疾病分类对每份病案进行及 时编码及电脑录入,并将病案装订成册后集中保管；30 年；9、出院病历原就上永久储存,至少不低于 10、病历属于医药卫生科技档案；需借阅、复印病案者严 格依据病案借阅制度 （附一）和病历复印治理制度（附 二）执行；二、病案治理流程图猎取病人名称接病病案交回病案室病接待病案整理排序装订待案案病病核质案对首页录入和 ICD 编码控案复借印阅

6、病案入库名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附一 病案借阅制度 1、病历属于医药卫生科技档案；除医院病案治理委员会、质控、医保合疗部门及涉及患者医疗活动的医务人员外,其他 组织单位或个人均不得外借；2、因科研教学、晋升确需借调病历时,必需由信息科签 留看法,但跨科或专业查阅者,第一要征得所属科室主任的同 意,并经信息科批准,阅后即时归档；3、本院正式医务人员一次借阅不得超过50 份；进修生经科主任同意后,报请医务科批准,方可借阅,一次不得超过 2 份；借阅病历应尽快归仍,借阅最长时限不得超过 20 天,限 期不仍,催收

7、无效者,按丢失病历论处；4、借调病历必需履行登记手续,要求逐份填写患者姓名、病历号、签字并注明借调时间和借阅目的；5、所借阅病历不得私自复印,不得超越借阅的目的,不 得进行与医疗无关的商业行为,并且应按时归仍；病案室治理人员应核清归仍病案的完整性；6、所借阅或查阅的病历应储存干净完好；借阅的病历如有缺页、污损或涂改等,视其程度赐予10-100元的惩罚；造成病历丢失者,每份罚责任人500 元,特殊病历丢失者,每份罚责任人 1000 元；由此引发的纠纷造成医院经济缺失者,按医疗事故处理方法执行；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - -

8、- - 附二 病历复印治理制度一、医院应当受理以下人员和机构复印或者复制病历资料 的申请：1患者本人或其代理人；2死亡患者近亲属或其代理人；3保险机构；4公检法人员；二、受理申请时,应当要求申请人依据以下要求供应有关 证明材料并按审批程序审批后复印：1、申请人为患者本人的,应供应其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的,应供应患者及其代理人的有 效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的,应供应患者死亡证明及 其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证 明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应供应患者死亡 证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效

9、身份证明,死亡患者 与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代 理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的,应供应保险合同复印件,承办 人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明 材料；患者死亡的,应当供应保险合同复印件,承办人员的有 效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材 料,由医务科核定签字盖章后,到病案室复印；合同或者法律 另有规定的除外；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 6、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复 制病历资料的,应当在公安、司法机关出具采集证据

10、的法定证明及执行公务人员的有效身份证明并经医务科核定签字盖章后,由病案室帮助予以办理；三、复印内容：1、可以复印的病历资料包括：门急诊病历、住院志 入院记录 、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊 检查 治疗 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报 告、护理记录、出院记录；2、病历主观资料,原就上不予复印,因公安、司法机关侦 破案件等特殊需要, 须经主管业务副院长签字同意后,方可复印；四、复印或复制病区住院病历者,由科主任或护士长指定专人负责携带病历赐予复印或复制,并依据上述程序办理有关手续；否就,视为无效病历； 由此引发的纠纷后果直接责任人承担；五、病案复印或者复制必需在申请人在场的情形下,由病 案室工作人员进行,复印的病历资料经申请人核对无误后,由 病案室加盖复印章,病案室依据规定收取工本费；六、当发生医疗纠纷时,死亡病历争论记录、疑难病历讨 论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患 双方代表共同在场时进行封存,封存的病案资料可以是复印 件,由医疗机构保管；七、复印流程：申请人供应住院费用结算收据（病人姓名、住院号）工 作人员经电脑查询确认病人信息检查所需证件提取病 历为病人复印客观病历复印后加盖病案室复印章收取 复印工本费交申请人；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 6 页