2022年医疗机构药事管理核心制度 .pdf

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1、青卫药政 201014 号青 海 省 卫 生 厅关于印发青海省医疗机构药事管理核心制度（试行）通知西宁市、海东地区、各自治州卫生局，厅直各单位，行业、系统、民营医院：为规范医疗机构药事管理，促进临床合理用药，保证用药安全、有效、经济、合理，保障人民群众身体健康，根据药品管理法、处方管理办法、医疗机构管理条例规定，我厅制定了青海省医疗机构药事管理核心制度（试行），现印发给你们，请认真贯彻执行。二一年九月二十日青海省医疗机构药事管理核心制度（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构药事管理制度建设，规范药事管理工作，根据药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构管理条例、处方管理办法、医疗机构药

2、事管理暂行规定、麻醉药品和精神药品管理条例等法律、法规和规章，制定我省医疗机构药事管理核心制度。第二条全省二级以上各类医疗机构均应按照本制度执行，其他医疗机构参照执行，并按制度内容要求，制定出本单位相应的管理规程。第二章药物与治疗学委员会制度第三条二级以上医疗机构应成立药物与治疗学委员会；其它医疗机构应设立药物与治疗学组。药物与治疗学委员会会应认真贯彻落实药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定等法律、法规和规章，制定本机构相关制度并监督实施。第四条药物与治疗学委员会由院长和具有高级专业技术职称（二级医院中级专业技术职称）的药学、临床医学、医疗行政管理、医

3、院感染管理、护理等方面的专家及纪检监察负责人组成。院长任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。由药学部门负责日常工作并定期向药物与治疗学委员会汇报。药物与治疗学委员会下设“药品质量管理小组”、“药品不良反应/事件监测小组”、“临床合理用药督导小组”、“抗生素合理应用指导小组”。第五条建立药物与治疗学委员会工作制度，原则上药事会议一年在四次以上，会议应在三分之二以上委员（主要指医务科、药剂文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 H

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9、Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y

10、5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8科、护理部、院感）等出席的情况下召开，会议决议应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员同意方可通过、颁行。第六条根据国家有关法律、法规，审批购药渠道，制定本院药物遴选办法，制定本单位基本用药目录和处方集；审核、批准新药采购申请，替代及淘汰疗效不确切、不良反应多发和滞销的药物品种。第

11、七条审核、报批本院医院制剂品种的申报工作。第八条加强临床用药管理，规范医师处方行为，促进基本药物优先合理使用，督导本院临床合理用药工作。实行药品用量动态监测及超常预警管理，重点加强对抗菌药物、抗肿瘤药物、心脑血管类药物、消化类药物、生物制品类药物的监测管理。对不合理用药进行用药干预，促进药物合理使用。第九条推动开展临床药学工作，临床药物评价工作。定期分析药品管理情况，研究决定药品使用、管理中的重要问题，责成有关部门执行。第十条组织宣传合理用药知识和基本药物政策，开展对医务人员的合理用药教育，监督、检查临床科室的合理用药情况并持续改进。第十一条倡导医务人员因病施治、合理用药、优先使用基本药物、规

12、范调配，纠正不合理用药等违规行为。第三章临床合理用药管理制度第十二条医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济、合理的原则。第十三条在药物与治疗学委员会领导下，药学部门、医疗部门及医院感染管理部门根据各自职责，负责对本院临床合理用药进行监督、管理、培训。第十四条临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书以及疾病治疗指南合理施治，遵守基本药物制度，优先使用基本文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O1

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20、登记并通报不合理处方、不合格处方，对不合理用药及时予以干预。第四章抗菌药物合理使用管理制度第十七条抗菌药物临床使用基本原则落实抗菌药物临床应用指导方案、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、青海省医疗机构抗菌药物临床应用管理办法等规定。（一）抗菌药物应用于治疗和控制细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。（二）尽早确立感染性疾病的病原学诊断，有条件的医疗机构，住院病人应该在开始抗菌治疗前先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给

21、予抗菌药物经验性治疗。一旦获知细菌培养及药敏结果后，应对疗效不佳的患者调整给药方案。（三）根据抗菌药物的药动学、药效学特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（四）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理正确掌握围手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程。重点为清洁手术（一类手术切口）预防性使用抗菌药物的管理。文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编

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29、，手术时可能污染手术野引致感染，故需要预防性使用抗菌药物。3.污染手术：由于手术野严重污染，此类手术需预防性使用抗菌药物。（五）抗菌药物联合应用要有明确指征。只适用于单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染及难治性感染，联合应用后应能达到协同或相加疗效，减少不良反应。除特殊情况外，一般以两联为宜。预防性使用抗菌药物应严格遵守卫生部抗菌药物临床应用指导原则 中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。（六）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗

30、要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。（七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规预防性应用抗菌药物。文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7

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36、4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 Z

37、V4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8第十八条建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。抗菌药物临床使用分级管理：（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，主治医师及以下专业职称可使用；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗，

38、主治医师及以上专业职称可使用；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制，副主任医师及以上职称可使用。医疗机构应根据本院具体情况制订分线药物目录，并定期调整、更新。（二）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。（三）在经验使用特殊使用抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。抗菌药物临床使用监督管理措施：（一）医院须加强对抗菌药物使用的监督管理工作，定期分析总结，指导临床合理使用抗菌药物。（二）建立抗菌药物耐药监测预警制度。检验科需定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，为临床选用抗菌药物提供依据。（三）建立抗菌药物使用量超常预警制度

39、。每季度由药剂科向医院上报抗菌药物使用情况，对无特殊原因使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，并通报评价结果，提出整改措施，并监督实施。（四）医院应定期开展面向临床医师、药师、护师和检验师合理使用抗菌药物的培训与教育，提高用药水平。（五）抗菌药品使用过程中出现问题，应及时向药物与治疗学委员会汇报，提出处理意见。文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T

40、9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5

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46、码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8第五章麻醉药品、第一类精神药品管理制度第十九条贯彻落实医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，建立由院长或主管院长负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，结合医院实际情况制定 麻醉药品、第一类精神药品管理制度，定期组织专项检查，保证麻醉药品、第一类精神药品安全及合理用药。第二十条建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、运

47、输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失、自查及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。第二十一条“印鉴卡”管理。药学部门应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向辖区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按要求报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管。第二十二条“专用病历”管理。持麻醉药品、第一类精神药品使用专用门诊病历患者，首次必须办理相关的登记手续，采用凭处方给药方式，同时交还空安瓿或废贴（含用过的贴剂包装）。第二十三条专用保险柜和基数管理。药库、各调剂部门及需要储存麻醉药品、第一类精神药品的临床科室贮存麻醉药品、第一类精神药品，

48、必须使用专用保险库（柜）、专人负责，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数需注明所用药品名称、规格、批号、数量，患者、使用医生等信息记录。各部门领用时由双方麻醉药品管理人员及负责人签字确认，人员变更时，须办理相应变更手续。第二十四条采购与验收。麻醉药品、第一类精神药品的入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。在验收中发现缺少、文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z1

49、0 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z

50、10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5Z10 HE8L10E1O10E6 ZV4H8Y7A7T8文档编码:CO5T9F8Y5