2022年医院等级评审十四项核心制度解读 .pdf

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1、医院等级评审十四项核心制度解读十四项核心制度十四项核心制度承 医 附 院 医 务 处王 昆 鹏医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题,须不断完善并持续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系的同时,认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患,并进行动态监控。?2005 年 卫 生 部 在 全 国 范 围 内 开展“医 院 管 理 年活 动”,提 出 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 的 核 心 制 度包 括 首 诊 负 责 制 度、三 级 医 师 查 房 制 度、分级 护 理 制 度、疑 难 病 例 讨 论 制 度、会 诊 制 度、危 重 患

2、者 抢 救 制 度、术 前 讨 论 制 度、死 亡 病例 讨 论 制 度、查 对 制 度、病 历 书 写 基 本 规 范与 管 理 制 度、交 接 班 制 度、技 术 准 入 制 度 等12 项 制 度。又 增 加 了 手 术 分 级 制 度、临 床 用 血 审 核 制度 2 项 制 度。?一、首诊负责制度二、|三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、手术分级分类管理审批制度六、危重病人抢救制度七、死亡病例讨论制度八、术前讨论制度九、医生值班交接班制度十、医疗查对制度十一、病历书写规范及管理制度十二、新技术准入制度十三、临床用血审核制度十四、分级护理制度一、首诊负责制度一、首诊负责

3、制度首诊医师和首诊科室?首诊医师和首诊科室?第 一 次 接 诊 的 医 师 或 科 室,首 诊 医师 对 患者 的 检 查、诊 断、治 疗、抢 救、转 院 和 转 科负 责首 诊 医 师 的 基 本 职 责首 诊 医 师 的 基 本 职 责 1、必 须 详 细 询 问 病 史,进 行 体格 检 查、必 要的 辅 助 检 查 和 处 理,并 认 真 记 录 病 历!2、对 诊 断 明确 的 患 者 应 当 积 极 的 进 行 治 疗、提 出 处 置 意 见 3、对 诊 断 不 明 确 的 患 者 应 当 在 对 症治 疗 的 同时 及 时 请 上 级 医 师 或 者 有 关 科 室 医 师 会

4、诊首诊医师下班前,应将 1、患者移交给接班医师,并把患者的病情及需注意的事项交待清楚,还必须认真做好交接班记录2、对急、危、重患者,采取积极措施负责实施抢救!3、对于非本专科的疾病或者合并多科疾病的患者应当及时请相关科室会诊;4、如遇非本专科或合并多科疾病的患者属于急、危、重文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档

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11、院 的,首 诊医 师 应 陪 同 或 安 排 医 务 人 员 陪 同 护 送;如 接 诊 医 院条 件 所 限,需 转 院 者,首 诊 医师 应 与 所 转 医 院 联 系 安 排 后 再 予 转 院。首 诊 医 师 的权 利首 诊 医 师 的 权 利首诊医师在处理患者时,特别是“急危重症患者”时,有组织相关人员“会诊”、“决定患者是否收住院”的权利任何科室、个人都不得以任何理由予以推诿或者拒绝。首诊医生发现传染病(疑似)怎么办?按传染病防治法即时上报!?二、三级医师查房制度三级医师三级医师主任(副主任)医师主治医师住院医师实行 三 级 医 师 负 责 制 的 意 义?提高医疗质量、保证医疗安

12、全,这中间环节很多,其中重要的一项是在临床工作中规范和坚持三级查房制度!主任(副)医师责任主任医师(副主任医师)查房每周 1-2 次要解决疑难病例及问题审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划决定重大手术及特殊检查治疗文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8

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19、治疗、处理提出指导意见。决定患者出院、转院等主治医师职责对所管患者进行系统查房每日1 次尤其是对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论听取住院医师和护士的意见主治医师应在 48 小时内查看患者倾听患者的陈述,检查病历并提出处理意见核查医嘱执行情况及治疗效果住院医师的责任对所管患者实行 24 小时负责制,早晚查房平诊患者新入院后,住院医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者,重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者 !文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文

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26、档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3 巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见,核查当天医嘱执行情况,对病人当前情况与病人及家属及时沟通!急危患者应随时观察病情并及时处理,必要时随时请上级医师临时检查患者住 院 医 师 在 上 级 医 师 查 房 前 应 当做 好 哪 些工 作?1、准备好病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。2、查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。存 在 问 题不能按规定及

27、时查房查房记录缺对病情的诊断、鉴别诊断的分析,体现不出上级医师技术水平住院医师从头到尾都是一个人书写各项记录(没有其他医师查房记录)有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容,比如一个术后的病人主治医师查房:病情稳定,注意观察病情变化。第2 天主任查房:病情稳定,注意严密观察病情变化。主任医师查房,住院医师记录不及时缺少对病史及体征的补充,对诊断的修正、分析、治疗意见记录不详细。三、疑难病例讨论制度那些病例需要讨论?治疗效果不佳疑难病例重大手术病例入院三天内未明确诊断病情严重等文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2

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33、文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2

34、T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3全科每周进行 1 次疑难病例讨论,三天未确诊,治疗组讨论;一周未确诊,全科讨论;二周未确诊或病情复杂,涉及多个学科,全院讨论。讨论 的 程 序?主 任(副)医 师 主 持1、负责床位的进修、住院医师收集齐病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;2、主治医师应详细分析病情,提出讨论目的及观点;3、与会者充分讨论,4、最后讨论会主持者归纳总结。四、会诊制度四、会诊制度?医疗会诊包括 :急诊会诊、科内会诊、科间急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊会诊、全院会诊、

35、院外会诊一般会诊,应邀医师应在 24 小全院会诊:病情疑难时内;急会诊应在 10 分钟内到复杂且需要多科共同位,会诊医师在签署会诊意见时协作者、突发公共卫应注明时间(具体到分钟)文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G

36、5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN

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39、8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G

40、5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN

41、8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等?科内会诊原则上应每周举行一应进行全院会诊。次,全科人员参加由医务科主持,业务副院长和医务科长原则上应该科间会诊应邀科室应在24 小参加并作总结归

42、纳时内派主治医师以上人员进行会诊?院 外 会 诊。邀 请 外 院 医 师 会 诊 或 派 本 院 医 师到 外 院 会 诊,须 按 照 卫 生 部 2005 年 4 月 颁 发的 医 师 外 出 会 诊 管 理 暂 行 规 定 有 关 规 定执 行。特 别 强 调,要 经 过 医 务 科 审 核 同 意 五、危重患者抢救制度医院成立抢救应急组织。科室设立抢救小组,成员由科主任、正副主任医师、主治医师和住院医师、护士长等组成。危重症患者的抢救,在场的全体医务人员必须及时认真地参与救治,按各种疾病的抢救程序进行,如有疑难时应立即请示上级医师或医务科,必要时组织会诊。病房病人抢救工作由科主任或正副主

43、任医师、主治医师组织,大抢救由主管业务副院长、医务科文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4

44、H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6

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46、H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6

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49、Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3文档编码:CX6G8G5Z6Q7 HV2T4S2L8L4 ZN8H4H1I5F3长组织进行。对于重大及大批人群抢救,要全院统一协调,医院抢救应急组织要及时到位参加抢救。?及时沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字?任何科室、任何个人,不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者各病区应有抢救室,门诊急诊科设有抢救室和观察床,设备有抢救用的器材和药品,平时禁止动用,每周检查一次,并随时补充。日常一

50、切抢救用品、药物要处于应战状态。医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记抢救记录六、死 亡 病 例 讨 论 制 度六、死 亡 病 例 讨 论 制 度凡死亡病例,应于 1 周内组织讨论 ,确定死亡原因。死因不明、有科研价值或有医疗纠纷者,应在 48 小时内作尸解关于尸解问题,按相关规定执行,及时进行死亡讨论。死亡病例讨论由科主任或正副主任医师主持,全科医师、护士长和相关护士参加,必要时请医务科派人参加参加死亡讨论的人员应本着高度负责的态度,实事求是,明确死因,吸取教训。讨论后填写死亡报告,随同病历在一周内报医务科审查。讨论病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死文档编码:CX6G8G5Z6Q