2022年医疗质量分析和持续改进总结分析 .pdf

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1、_-可编辑修改-2017年 6 月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39 份；门诊病历 27 份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA 上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11 份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。较突出问题：1、个别外科病历，手术安

2、全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0 例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72 例，因患者原因取消会诊2 例。会诊超时14例：其中外科3 例，口腔科 4 例，中医科 2 例，妇产科 2 例，皮肤科 1 例，急诊 1 例，内二科 1 例，会诊合格率 82%。4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006._-可编辑修改-5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减

3、少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。6、药占比本月为 34.94%，控制目标值为 40%，降低 5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医 院 住院 患者 相对 较 少，导致 床位 使 用率 较低。药 占比本 月为34.94%，控制目标值为40%，降低 5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意

4、识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U

5、8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1

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7、0H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档

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9、0W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2

10、ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I

11、4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2_-可编辑修改-1、本月各科

12、会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。6月份各科会诊例数分布康复科43%外科7%口腔科12%皮肤科9%中医科16%内三科1%内二科3%妇产科5%五官科3%急诊科1%2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1 月，个别医生对会诊病例系统

13、操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了1 例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。将存在的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I

14、4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G

15、9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:C

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17、N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B

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20、HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2_-可编辑修改-质量持续改进。6月份会诊完成情况0%20%40%60%80%100%120%五官科康复科皮肤科中医科口腔科妇产科内二科外科内三科急诊科全院科室百分比不合格率合格率四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下：1、上半年每月平均住院日情况分析：（1）、全院平均住院日

21、情况如下：2017年上半年平均住院天数月份一月二月三月四月五月六月平均住院日（日）11.1 10.1 10.8 11.1 11 10.4 文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10

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29、区全院一病区八病区三病区四病区口腔科二病区五官科 科室2017年上半年各病区平均住院日文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H

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33、G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:

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35、0N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5

36、B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2_-可编辑修改-2、上半年的住院病人的均次费用情况分析：平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势，7月份和 9 月份略有增加，分析其原因是因为7 月份和 9 月份收治了多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。3、不重视沟通工作繁忙，沟通走形沟通不及时制度不完善医护人员用专业术语重病情沟通，轻情感沟忽视了患者知情权重医院沟通，轻出院后沟通考核力度不够风险防范意识差理解能力差请假离院，重口头沟通，轻书面沟沟通内容不全面医患沟通不到位原因分析培训效果欠佳文档编码:CB7L10H8G

37、9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:C

38、B7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10

39、N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B

40、10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U

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43、0H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2_-

44、可编辑修改-2、加强医患沟通到位的具体措施：对医护人员加强风险意识培训，医患沟通知识培训；加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模板；改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有效与患者做好沟通；职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核力度。（二）、违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。加强医患沟通到位的措施医护人员培训制 度 落 实监 督沟通方式加强医患沟通培训改进知情同意书模板加强制度落实讲究沟通技巧职能部门加强督导检查语言通俗易懂加强风险意识培训患 者沟通方式及时有效沟通加大考核力度文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文

45、档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H

46、10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2

47、 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1I4H1U8B2 ZC5B10H10W10N2文档编码:CB7L10H8G9F1 HW1

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