2022年医院等级评审汇报材料 .pdf

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1、永昌县朱王堡中心卫生院等级评审汇报材料尊敬的各位领导：早上好！首先我代表全体职工对各位领导莅临我院检查指导工作表示热烈的欢迎，对多年来一直关心和支持我院工作的省卫生厅各位领导表示衷心的感谢，下面将我院等级评审的情况向各位领导作以简要汇报：一、基本情况永昌县朱王堡中心卫生院，始建于1956 年，经过几代医务工作者的艰苦创业，现已建成为一所集医疗、教学、预防、保健为一体的综合性医院。辖区人口 3 万多人，周边服务人口约10 万，业务用房 6900 平方米，下设 4 个病区，核定床位 110张，实际开放 70 张。设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、口腔科、五官科、麻醉科共九个一级临床分科，

2、和检验、放射、超声、手术室、消毒供应室、心电、脑电、消化内镜室、药剂、输血等10 个医技科室。现有职工 117人，专业技术人员107 人，大专以上学历67 人，副主任医师 5 人，中级职称 11 人。20XX年门诊诊病 5 万余人（次），住院 2520 人（次），年业务收入 570 万元。全镇共有 13 个村卫生室，23 个个体诊所，村级医务人员 48 人。二、医院等级评审达标的进展情况1、否决条件方面（1）医院组织了相关医疗法律学习，坚持依法行医，严格遵守中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共

3、和国中医药条例、医疗事故处理条例、乡村医生从业管理条例、医疗机构管理条例、艾滋病防治条例、疫苗流通和预防接种管理条例、全国计划免疫条例、护士条例、处方管理办法及突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法等法律、法规，无私自组织血源、采集血液情况发生，无超范围执业情况，基本上无使用非执业卫生技术人员从事诊疗护理工作，无违法违规情况。（2）我院现有职工117人，其中卫生技术人员107 人，工勤人员 10 人，中级职称及以上 16 人，初级职称 79 人。（3）我院在编人员工资全额财政拨款，无工资托欠现象。（4）全面落实乡镇卫生院十制改革，改革人事制度，实行全员聘用制，改革分配制度，制定朱王堡

4、卫生院绩效考核管理实施方案，实行绩效工资制，建立基本药物制度，实行药品零差率销售制。发挥中医药的特色优势，大力开展中医药服务。完善监测网络，制定突发公共卫生事件应急预案。实施公共卫生预警制。拓宽培训渠道，制定朱王堡卫生院2010-20XX 年人才培养规划及2010-20XX年进修计划，实行人才培养长效制。建立朱王堡卫生院医德医风档案管理制度，加强廉政建设，实行医德医风考核制，通过院务会、院委会、院周会、全院职工会等形式，研究和通报院内重大事项，实行院务政务公开制。（5）本乡镇实行乡村服务一体化管理，卫生院对村卫生室实行行政、业务、药械、财务和绩效考核“五统一”，严格村级从业人员身份管理及日常培

5、训。（6）我院设有中药房（配备中药饮品 364种，中成药 132 种），中医门诊、中西医结合科、中医理疗室，开展了中医中药、推拿、按摩、理疗、刮痧、火罐、牵引、药物熏蒸、针刺、艾灸、穴位注射等十项中医适宜技术。中医就诊人次、中药的使用量，中医药总收入均达到三分之一以上。开展地产中药材资源调查和常见病疾病谱排序。组织当地名中医，根据当地中药材资源和常见病疾病谱分析，编制10 种能治疗常见病的处方，农民在我院使用中医适宜技术和中草药治疗，新农合给予百分之百报销。积极使用省卫生厅和药监局公布并批准的院内制剂。（7）妇幼保健：医院有 12 名妇幼保健技术人员，从事妇幼保健工作，并能开展剖宫产、子宫全切

6、、平产接生、妇幼保健和常见病诊治。（8）医疗服务质量：实行院务公开，全面落实“四个排队”，对医生用药量、抗生素使用量、抗生素中青霉素使用量、患者自费比例进行排队评估并实行公示。按时向市卫生局上报“八个排队”制度的有关数据。全院统一使用电子病历，落实检查化验结果共享，积极开展以降价为主要内容的百姓放心卫生院创建活动，出台降价措施并在医院的电子滚动屏上公示。坚持医疗质量月分析会议制度，坚持院长、科主任行政查房制度，开展病历质量比赛，每季度对医务人员医德医风进行考核。严格落实医疗机构和医务人员不良业绩记录制度，将不良记录予以通报。严格落实奖举报制度，患者综合满意度85%，职工综合满意度 85%。（9

7、）今年我院未发生二级以上医疗事故，无严重医患纠纷发生，无火灾、爆炸等刑事案件发生，未发生县以上卫生主管部门通报的重大事件。2、基本情况（1）领导与职责：院领导班子团结，分工明确，实行责任制管理，医院严格执行农村卫生规章制度，负责全镇疾病预防、妇幼保健、健康教育、各种慢性病的预防、全镇的基本医疗诊治、乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作。（2）房屋与病床：医院业务用房6794.50m2,核定床位 110张，实际开放床位 70 张，病床使用率达69.7%。有职工宿舍，锅炉房、卫生厕所、围墙、大门配套齐全。（3）设备：医院拥有急诊抢救箱、喉镜、洗胃机、简易呼吸机、电动吸引器、高压灭菌器

8、、胃镜、CT、彩超、B 超、300MAX 光机、500MAX 光机、心电图机、麻醉机、冰箱。供氧设备、综合手术床、心电监护仪、乙丙种手术刀包、产床、妇科检查床、阴道检查器械、新生儿保温箱、新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、胎心监护仪、新生儿复苏囊、新生儿体重计、恒温箱、尿10项仪、离心机、半自动生化分析仪、血球计数仪、双目显微镜、观片灯、胸穿包、呼吸气囊、无影灯、一次性器具毁形器、口腔综合治疗台、中医治疗设备、体重身高测量仪、计算机、担架等。医院有救护车1 辆，取暖锅炉 1 套。以上设备均完好，设备档案，维修记录全面，设备完好率 97%，急救设备完好率100%,设备使用率达 90%。（4）科室设

9、置：医院开设防保科（防疫室、妇保室）、急救室、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、中药房、西药房、中心药房、手术室、放射室、化验室、功能检查室、处置室（治疗室）、产房（待产室）、病房、培训室、信息统计（资料室）、供应室。（5）人员结构与岗位设置：医院现有职工 117 人，其中卫生技术人员107人，工勤人员 10 人，医生 44 人，护士 35人，医技 18 人，药剂 10 人。中级职称 11人，副高 4 人，本科 16 人，大专 51 人，中专及以下 50人。实行资格准入，全员聘用。3、公共卫生服务（1）疾病预防：疫苗冷链运转正常，国家免疫规划疫苗接种率97%，传染病报告及时率 98%，实行现代

10、结核病控制策略，新发涂阳肺结核病人发现率75%，结核病报告率 100%,转诊率 85%以上，病人系统管理率97%以上；能为艾滋病感染者和艾滋病患者进行治疗管理并提供预防保健咨询服务；开展传染病、地方病、慢性非传染病监测的防治工作；掌握本乡镇的疾病普及主要地方病、传染病和慢病发病情况及动态，并有月分析报告；积极开展本辖区的食品卫生、公共场所卫生、学校卫生的监督检查。（2）妇幼保健：孕产妇住院分娩率达100%，孕产妇系统管理率达98%，儿童系统管理率达100%，消毒接生率达100%,0-7 岁儿童的体检率达95%，新生儿疾病筛查率达88.7%，开展妇女保健及妇科病的筛查及治疗，开展计划生育技术服务

11、，提供避孕节育及相关咨询。（3）健康教育情况：居民健康档案建档率达80%以上，并实行动态管理；对辖区 65 岁以上老年人实行登记管理，体检率达85%，并进行自我保健及伤害预防等健康指导；对辖区内重性精神病患者进行登记管理，并进行治疗随访和康复指导；有两块健康教育宣传栏，每月更换一次，健康教育有中医药的防治知识；有健康教育宣传资料14 种，每季度播放影像资料6-8 次，每两个月举办健康知识讲座1 次。（4）乡村服务一体化管理：对村卫生室实行六位一体化管理，定期对本乡镇的村卫生室乡村医生进行业务指导和技术培训，每月至少召开一次村医例会，并在例会上对村医落实各项公共卫生任务；卫生院公共卫生人员每月入

12、村督导 3-5 次，对乡医实行绩效考核，根据绩效考核情况落实村医公共卫生补助经费。已建成标准化村卫生室3 个。（5）新农合管理：严格执行新农合的各项政策，执行基本用药目录、诊疗项目目录，并实行公示制和告知制；严格控制费用，保证服务质量；无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为；参合群众对卫生院的满意率达100%；执行门诊、住院医药费用垫付直报制；实行门诊统筹比例达到 97%以上，新农合住院病人费用报销率达82%，落实中医药使用的优惠政策，新农合给予全额报销。4、基本医疗（1）医疗诊治：能开展服务区域内24 小时急诊（包括现场急救、心肺复苏、气管插管），对创伤的止血、包扎、

13、固定及搬运，能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、急性中毒作出初步诊断并进行维持生命的抢救处理，能正确处理内、儿、妇科常见病，对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外科急腹症做临床诊断和及时处理，能掌握当地主要传染病、地方病的诊断、治疗和消毒隔离技术。（2）能开展下腹部手术（腹股沟斜煽和直疝修补术，阑尾切除术，剖腹探查术）、妇科手术（会阴裂伤缝合术，会阴切开缝合术，人工剥离胎盘术，宫颈宫腔探查术）、计划生育手术（输卵管堵塞术，输卵管结扎术，宫内节育器放置术，经阴道宫内取出术）、人工终止妊娠（人工流产吸引数，人工流产钳刮术，药物引产术）及其它各类外科手术约600例。（3）医技业务：能够开展放射诊断

14、：胸、腹、节育环、四肢X线透视及胸、腹、四肢、脊柱、头颅X光线平片检查，X线消化道钡剂造影。B超检查诊断：肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块检查，早、中、晚期妊娠B超检查，妇科 B超检查。心电图检查。各类检查报告单书写规范，诊断符合率达85%以上。（4）检验业务：能够开展血常规、嗜酸性粒细胞计数，红细胞沉降率检查，ABO 血型鉴定；血小板计数，出凝血时间测定，血糖测定，抗“O”实验。尿液一般性状检查，尿常规十项检验，尿液显微镜检查，尿孕实验，粪便常规检查，潜隐血检验，黄疸指数，血清常规酶学检查，血清胆红素代谢功能检查，乙肝五项检验，甲肝抗HAV-LgM测定，血液钾、

15、钠、氯测定，PH值测定。能开展室内质控，并参加省检验中心的指控。各类报告单书写规范。（5）质量控制指标：病床使用率69.7%，出入院诊断率为 86%，手术前后诊断符合 98%，护理技术操作合格率87%，护理五种表格书写合格率95%，院内感染控制率99%，门诊医疗文书书写合格率91%，住院病历合格率96%，甲级 X光片率 90%，废片率 3%，药品、一次性医疗用品合格率达100%，门诊抗菌药 2 联及以上连用处方百分比控制在20%以下，门诊激素处方百分比控制在7%以下，药品收入占业务总收入的41%，中医门诊人次为门诊人次的26%。5、保障措施方面（1）管理方面：行政管理制度、疾病预防控制工作制度

16、、妇幼保健工作、业务管理工作制度、医疗工作制度、药品使用管理制度、财务工作制度及乡村医生管理制度健全并严格执行。各类人员职责明确并严格执行。有合格的医疗机构执业许可证、母婴保健技术合格证，有完备的土地使用权证书。严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。定期进行业务质量控制和业务技术考评。未发生预防接种事故、护理事故和二级以上医疗事故。（2）经费与财务管理制度方面：在编人员工资全额拨付，每年对人才培养和项目建设医院有专项投入，有专职财务人员，掌握财务知识，会计帐薄、凭证、报表符合会计制度。实行成本核算，执行价格政策。实行收支两条线管理。（3）信息资料管理方面：及时完成各项统计报表，各

17、项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、病案资料等资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。（4）药品管理方面：卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。年药品周转率达到2-3 次以上，药品库存控制在周转资金的50%-80%以内。基本药品全部实行零差率销售。（5）医德医风方面：执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范。医院冠名规范，标示明显。开展医德教育和上岗前教育。设立意见箱，患者满意度在 85%以上。工作人员衣帽整齐，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明。医疗行为规范，无违规操作。（6）安全管理方面：有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案

18、。手术室、放射室、配电室和供应室等符合安全用电规定。易燃易爆品、危险化学品、剧毒麻药品和精神药品管理规范。有防盗、防火措施。（7）医院文化建设方面：室内清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适。医院废弃物、污水严格无害化处理。院内绿花美化，干净整洁，诊疗区和科室标志明显。（8）基础设施建设方面：建筑、设备、基础设施等均符合国家制定的乡卫生院设施配置标准。6、我院等级评审领导小组严格按照甘肃省乡镇卫生院等级评审标准(试行)自行评估，综合得分为952 分，达到一级甲等卫生院评审要求，经院委会研究决定，申报一级甲等医院评审。三、农村卫生工作进展情况自从今年医改工作全面实施以来，我院严格按照省、

19、市、县医改办的要求，加强乡村一体化管理，积极推进国家基本药物制度，实行药品零差率销售，加强村级医疗保健和健康教育宣传，各项有关医改措施稳步推进，取得了良好效果，有效提高了人民群众的保健水平，降低了人民群众的就医负担。1、乡村服务一体化管理情况统一管理本乡镇各村卫生室、乡村医生、妇幼保健员，进行业务指导和技术培训，我院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财务统一、药品统一，制定乡村医生绩效考核标准，对乡村医师实行绩效考核，按考核情况对村医给以补助，实施村卫生室标准化建设，标准化村卫生室达90%。2、基本药品零差率销售情况从 20XX 年 6 月 1 日开始，国家基本药品目录内的267种药品全部实行

20、零差率销售，约占药品销售比例的58%，6-10 月份，共销售基本药品 66.35 万元，按 15%的差率计算，损失药品差价 9.95万元。药占比为 42%，较同期下降 5%。20XX 年 8 月 1 日开始，对辖区内13 个村卫生室实行药品集中采购配送，基本药品全部实行零差率销售。3、健康保健服务情况为辖区内的居民建立健康档案，共为 5604 户居民建立健康档案24452份，建档率达 87%；为辖区内 65 岁以上的居民进行健康体检，共体检 1996人，体检率达 85%；慢性病管理方面：为303 名高血压患者、75 名糖尿病患者、35名冠心病患者、33 名脑卒中患者、25 名肿瘤患者进行健康体

21、检，并发放健康宣传资料，切实提高防病、治病能力；为辖区内190名残疾人建立健康档案，对 33 名精神病患者进行入户督导，进行了治疗随访和心理康复指导。4、疾病预防工作情况我院认真贯彻了传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例，坚持了门诊登记和疫情自查制度；建立建全了疫情报告制度，并随时进行网络上报129例，使我院的传染病工作的登记、报告及时和准确率均达100%；积极配合疾控中心对社会影响大的群体暴发疫情的防治工作，加强死因调查和传染病的访视工作。按照市、县疾控及妇幼部门的要求，按时对辖区内0-6 岁儿童进行预防接种，共计接种3671 针次。5、妇幼保健工作情况我院在上级业务部门的指导下，认真抓好

22、“一法两纲”的落实。为辖区内 294 名孕产妇建立了 孕产妇保健手册 并进行产前五次检查和产后三次访视，对 67 名高危孕产妇进行系统管理；为865 名 0-3 岁的儿童建立了儿童保健手册，并开展新生儿访视及儿童保健系统管理。加强和巩固了孕产妇和儿童的系统管理，使孕产妇的系统管理率达95%以上:新法接生率 100%，孕产妇的住院分娩率达100%，对高危孕产妇进行了100%的管理，儿童的系统管理履盖率达 100%，管理率 98%以上，体弱儿管理达98%以上；加强了计划生育节育手术技能的提高，继续实施了“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”，全年无新生儿破伤风的发生，孕产妇死亡率为0%，5 岁以下儿童共 1478人，其中死亡 3 人。以上工作不妥之处，请各位领导、专家批评指正。