2022年医院20XX年度“十大指标”宏观监管“三好一满意”活动工作汇报 .pdf

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1、加强目标管理提升服务水平促进医院优质快速 规范 发展XX 省 XX 医院 20XX 年度“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动工作落实情况汇报（20XX 年 12 月 12 日）20XX 年是我院发展历史上重要的一年，医院正处在基础建设更新、基础规模扩大、管理水平亟待提升、人才队伍亟待充实的关键阶段，时间紧，任务重。为满足医疗卫生规范化建设的需要和医院等级评审的条件，做好新病房楼即将投入使用前的各项准备工作，我们以“十大指标”、“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动及“优质护理服务”和“抗菌药物专项治理活动”为契机，创新思路，珍惜机遇，强化管理，“一手抓基本建设，改善就医环境；一手抓医疗水平

2、提高，保证医疗质量和安全”，从完善制度入手，克服困难，真抓实干，坚定不移地走“人才立院、科技兴院、管理强院”的发展道路，认真实践“和谐、进取、奉献、创新”的医院精神，务求人民群众满意，各项事业取得了一定的成绩和发展。一、高度重视、认真部署医院领导班子专题研究部署“十大指标”、“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“优质护理服务”和“抗菌药物专项治理活动”工作，成立以院党委书记、院长 XXX 同志为组长，各职能科室负责人为成员的“十大指标”、“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“优质护理服务”和“抗菌药物专项治理”活动领导小组，并制定了 XX 省 XX 医院 20XX 年“十大指标”实施方案、XX

3、 省 XX医院 20XX 年医疗质量万里行活动方案、XX 省 XX 医院 20XX 年“优质护理服务工程”活动方案、20XX 年 XX 省 XX 医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案。为保证“十大指标”顺利落实，院长与各科主任签订了“十大指标”目标管理责任书，明确了科主任职责，确保各项指标任务的顺利完成。实行动态的监督考核评价制度，医院每十天将各科室“十大指标”的运行情况，由医疗质量管理与绩效考核办公室向各科主任通报，适时控制，变事后通报为事前、事中指导和警示。科室科主任每日晨会通报“药占比”完成不到位的医生，及时调控。年终对先进科室进行表彰，对未完成指标、问题突出的科室追究相应责任（经济

4、处罚或行政处罚）。二、强化和创新管理，提高质量和效率通过学习用领导方式转变加快发展方式转变后清醒认识到：要发展，首先必须目标明确，即“三好一满意”目标明确，即落实“十大指标”。目的目标明确后，领导干部的作用至关重要，头脑要清醒，思路要正确，管理要强化和创新，方式方法要科学。我院强化创新管理的具体措施有：（一）院长、业务院长周日查房制度，领导干部以身作则，身先士卒，真抓实干。（二）职能科室深入到临床一线的“驻科”制度，缩短了管理路径，加强了管理与被管理之间的理解、支持、协作和配合，理念发生改变，服务效率进一步提高。（三）实行值班院长制度：一方面提高了原来总值班的工作效率，减少了中间层次，另一方面

5、有利于管理干部的经验积累和成长。（四）实行了综合目标管理责任制，旨在强化、细化“十大指标”工作文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS

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11、Q1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6的开展，明确了科主任的职责，实行干部动态管理，重选用、重培养、重管理，实行问责制，强化了科主任的管理能力和责任。（五）实行了急诊科和ICU24 小时主任带班制，保证了急救

12、质量，提高了安全和效率，方便了患者就医。（六）强化了各专业科室二线班、医院三线班制度，对临床一线人员给予技术上指导，质量上把关，提高了安全性。三、明确重点，强力推进，切实保障医疗质量和安全围绕“十大指标”监管和“医疗质量万里行”“三好一满意”等活动主题，加大管理力度，重点在健全制度、加强质量控制、规范治疗、构建医疗安全管理长效机制上下功夫，确保医疗质量和安全。（一）健全医疗质量监控体系我院修订完善了医疗质量控制与管理办法，建立健全了医疗质量管理的监控体系，及时调整了医疗质量控制与管理委员会，修订完善了XX省 XX 医院住院病历质量评价标准、手术分级管理制度、医疗护理核心制度以及患者安全目标管理

13、制度等，定期召开医疗质量控制与管理委员会会议，每月编发医事通讯、药事通讯、护理通讯和感染通讯，采取多种形式通报医疗质量考评结果、医疗缺陷、医疗纠纷、医疗投诉等，查找漏洞，提高安全防范意识。根据“十大指标”要求开展了落实医疗核心制度专项检查，针对各项核心制度，每月分项进行督导检查，重点是病区交接班、院内外会诊、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论和术前讨论记录等，促进各项核心制度的落实。(二)强化质量控制环节和终末管理医院采用定性和定量指标相结合，重点突出环节质量的管理，加强身文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5

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20、9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6份识别、关键流程管理。通过对重点医疗环节的确定，加强重点医疗环节质量的管理和控制，从而带动整体医疗质量的提高。在重点抓环节医疗质量工作中，实行层层把关、动态监控的方法。一是重视病历质量监控，实行“四级质控”。二是对归档病历质量逐份进行检查把关，检查结果与个人收入挂钩。三是规范医疗行为，紧紧围绕落实患者安全目标，不断加强急危重病人、围手术病人管理，重点落实手术分级管理制度、手术安

21、全核查和风险评估制度、疑难危重病人讨论制度、重大手术报告与审批制度和医疗技术准入等制度的执行情况。促进了医疗质量的提高和医疗不安全因素及医疗纠纷的减少。（三）加强医患沟通，构建和谐医患关系1、医院完善医疗纠纷防范处理措施，完善医疗不良事件报告、总结、分析、处理和公示制度，加强日常核心制度落实监管，提高XX 职业道德和责任心，防范和减少医疗不良事件的发生，落实责任追究制度。2、医院调整了医疗质量与医疗安全委员会和生物安全管理委员会，明确专人负责，坚持医疗纠纷上报、讲评和案例分析制度，最大限度减少医疗纠纷和杜绝医疗事故的发生，从而保障病人的安全和最大利益。完善医院投诉流程，畅通患者投诉渠道，将投诉

22、流程图置于门诊大厅，公示投诉电话等多种投诉途径，及时、妥善、认真处理好投诉。全年医院医疗事故为0。3认真落实医患沟通制度，不断总结、培养沟通技巧，提高沟通能力和艺术，加强患者知情权、隐私权和选择权的保护，从而取得患者的理解、支持和配合。医院对入院诊断、治疗方案、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗和风险评估均履行患者告知，若要患者“满意”，必须先让其“明白”。文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z

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29、7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z64、做好临床输血风险告知和沟通，认真执行临床输血技术规范，严格用血管理，医院输血安全事故和医院感染爆发事件数均为0。5、医院各科室每月一次对患者进行工休座谈会，讲解安全和医疗健康常识。定期对病房住院病人进行回访抽查，对门诊病人随机调查，住院患者回访满意度99.93%，门诊患者满意度100%。（四）加强安全生产责任制1、我院一贯重视安全生产，将保证医疗安全放在第一位，成立了医院安全生产管理委员会，同时将安全目标管理纳入综合目标管理，实行一票否决。年初院长与各科室主任签订了安全生产目标责任书。各科室主任作为

30、科室安全生产小组组长，设立消防专员，共同保证科室的安全生产。2、制定完善的安全生产规章制度，对重点部位加强管理，对重点人员加强培训，使安全生产做到标准化，规范化、制度化。定期接受省技术监督局的质量检测，特别对锅炉房、消毒供应中心、氧气站、高压氧舱等部位和人员的专业培训，持证上岗，对日常监督和安全抢修加强监管。制定安全生产责任制、消防安全责任制、安全生产管理制度和消防管理制度，确保用电、用水、用气和食物安全。加强各种车辆的管理，尤其是急救车辆管理，保证安全运行，不违章，不让“病车”出门，不疲劳驾驶等。并对安全生产检查中发现的违规行为，按照相关规定严格追究责任。每年 2 次请消防干部来院进行消防知

31、识培训，每年至少进行 2 次消防演习。3、在院区可能存在安全隐患的地方设置警示标志和防滑设施，如下雨下雪时铺设防水防滑地毯、垫子，在人行通道中设立减速带等，在医院文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9

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34、6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4

35、N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H

36、2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A

37、3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6公共区域安装摄像头，完善防盗、防火、防意外情况发生的各种安全措施和设施。4、医院为急诊科全体人员办理了

38、意外伤害保险。参加全省医疗责任保险的工作正在进行中。5、新建的病房大楼，全部采用A 级防火材料施工和装修，防患于未然。（五）完善制度，注重规范没有规矩，不成方圆。医院要发展，制度是保证。建立健全并不断完善规章制度，认真落实核心制度，按制度办事，用制度管人，是有效监管医疗活动，促使医疗质量持续改进的重要措施。严格制度，严明纪律，严谨作风，严肃态度，严厉执行是重要保证。我们重新修订、完善了医疗和护理核心制度，制成口袋书，每人一本。完善了医疗、护理、感染、输血、检验、急诊、ICU 等相关制度，医务科、护理部、感染办、质管办关口前移，对重要科室、重点部门进行巡视、督查，加强监督、指导和管理，规范各种医

39、疗行为。认真落实医院三级查房制度，坚持院长周五接待日制度，坚持院长查房制度，确保各项制度落实到位。四、重视临床新技术水平提高，加强人才引进和培养。人才是第一要务和第一生产力，现代医院的竞争，根本上是人才的竞争。我院由于历史的原因，人才队伍结构不够合理，学科带头人不足，编制和进人机制的问题在很大程度上影响了医院的发展速度和规模。院领导深刻认识和体会到人才的重要和影响，制定了学科发展的五年规划，近期计划和重要学科发展的管理办法，制定了重点学科扶持、人才引进、人才文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I1

40、0 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6

41、文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N

42、9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2

43、I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3

44、Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E

45、4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3

46、H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6培养计划和措施，设立了人才基金，加强了与主管和组织部门的沟通和协调，采取入编、人事代理和聘任制等多种形式吸引、引进人才，在人力资源、经费和生活等方面给予倾斜。今年新进医护人员72 名，使人员结构逐渐趋于合理，以适应发展需要。加强人员进修、培训，今年共选送医务人员参加各种培训80 余人次。五、优化流程，改善服务（一）加强门诊建设我院为加强门诊建设，重新修定了门诊坐诊纪律，实行门诊坐诊医师资质审定办法，

47、实行了无假日门诊，方便患者就医。（二）优化服务流程1、按要求开展门诊预约诊疗服务，开通了“118114”预约挂号平台，可同时进行电话和网络预约挂号服务。2、根据患者的数量，合理安排导医、挂号、收费、取药人员的数量和部位，患者在各窗口等候时间符合卫生厅的相关规定。3、对各医技科室制定了严格而详细的检查检验报告规定，急诊常规检查从留取标本到出具结果不超过30 分钟，大多数 15 分钟，急诊生化项目 2 小时以内，急诊 CT 检查 30 分钟内出结果，普通患者1 小时出结果。大型设备检查的阳性率（DR、CT、超声）70%，（健康体检除外），符合规定。4、医院积极做好院内外宣传，加强健康教育。对内：医

48、院院报创刊，制作各类宣传板报200 余块，条幅80 条，健康教育12 期，对外：在电台、电视台、报纸、互联网等媒体上播发宣传我院的消息10 次。在文博广场、周边社区进行健康教育讲座，急救知识讲座和康复知识文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M

49、5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:C

50、S8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH7Y6A3H2I10 ZQ1M5J7A3Z6文档编码:CS8U4E4N9D5 HH