2022年道路危险货物运输申请表.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 道路危急货物运输申请表危货运输 2 表 第 1 页,共页受理申请机关专用道路危急货物运输申请表说明 1. 本表依据道路危急货物运输治理规定制作,申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危急货物运输应当向所在地设区的市级道路运输治理机构提出申请,填写本表,并同时提交其它相关材料材料要求见第 6 页； 2. 本表可向道路运输治理机构免费索取,也可自行从交通运输部网站 mot.gov 下载打印； 3. 本表需用钢笔填写或者电脑打印,请用正楷,要求字迹工整；申请人基本信息单 位名 称 XX 科学讨论院负责人 张 x 经办人 李 x 通 信地 址

2、北京市 XX区 XXX路 xx 号邮 编 1000xx 电 话 010-68xxxxxx 手 机 139xxxxxxxx 电 子邮 箱 xxx126 申请许可内容 首次申请道路危急货物运输的填写一、类别 第 1 类第 2 类 第 3 类 第 4 类 第 5 类 第 6 类 第 8 类 第 9 类 剧毒化学品 医疗废物 危急废物二、项别剧毒化学品除外 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项 1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项 2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项 5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“ 剧毒”,例

3、如“ 液氯剧毒 ” 】注： 1、勾选某类经营范畴的,不必再勾选该类内的项别,反之亦然；按品名申请的,不必勾选名师归纳总结 该品名对应的类别或项别下同；经营范畴内标注 “ 剧毒化学品除外”；第 1 页,共 6 页2、如许可内容没有剧毒化学品,要在道路危急货物运输许可证- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 危货运输 2 表 第页,共页申请许可内容 申请扩大道路危急货物运输范畴的填写1. 现从事的道路危急货物运输经营范畴一、类别 第 1 类 第 2 类 第 3 类 第 4 类 第 5 类 第 6 类 第 8 类 第 9 类 剧毒化学品 医疗废物 危急废物 1.4

4、 项二、项别剧毒化学品除外 1.3 项 1.1 项 1.2 项 1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项 2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项 5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“ 剧毒”2. 拟申请的道路危急货物运输范畴一、类别,例如“ 液氯剧毒 ” 】名师归纳总结 第 1 类 第 2 类 第 3 类 第 4 类第 2 页,共 6 页 第 5 类 第 6 类 第 8 类 第 9 类 剧毒化学品 医疗废物 危急废物 1.4 项二、项别剧毒化学品除外 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.5 项 1.6 项 2.1 项 2

5、.2 项 2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项 5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“ 剧毒”,例如“ 液氯剧毒 ” 】- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 危货运输 2 表 第 3 页,共页危急货物运输车辆信息已购置危急货物运输车辆情形序厂牌型号数车辆车辆总质量核定车车辆罐体拟用罐式车是否配备是否安装辆运输的危具有行驶险货物中密技术载质量轴外廓有效通讯记录功能号量类型吨容积度最大的货等级吨数长宽高工具的卫星定物品名及密位装置度1 2 3 4 5 6 表格不够,可另附表填写拟购置危急货物运输车

6、辆情形序厂牌型号数车辆车辆总质量核定车车辆罐体拟用罐式车是否配备是否安装辆运输的危具有行驶险货物中密技术载质量轴外廓有效通讯记录功能号量类型吨容积度最大的货等级吨数长宽高工具的卫星定物品名及密1 解放 xxxxxxxx 2 中型一级xx xx 2 xxxxx*xxxx是位装置度是厢式*xxxx 2 3 4 5 6 表格不够,可另附表填写名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 危货运输 2 表 第 4 页,共页如申请扩大经营范畴,请填写“ 现有危急货物运输车辆情形” 表；现有危急货物运输车辆情形序道路厂牌车牌车辆车辆总质量核

7、定车车辆罐拟用罐式车是否是否安装辆运输的危配备具有行驶体险货物中密运输技术载质量轴外廓有效记录功能号型号号类型吨容度最大的货证号等级吨数长宽高通讯的卫星定积物品名及密工具位装置度1 2 3 4 5 6 表格不够,可另附表填写设备情形环境爱护设备1 配备情形全部权现场核查情形此栏由受理申请机关填写防渗池自有2 消防设备1 灭火器自有危急品顶灯及标志自有安全防2 静电导电带自有护设备3 电源总开关自有4 火芯熄灭器自有“ 安全防护设备” 栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情形停车场地地址1000 平米全部权XX区 XXX路 XX号合计停车场地面积自有,租借 ：期限拟投入剧毒化学品爆炸品罐式 专用

8、车辆其它专用车辆专用车辆车辆数量2 2 现场核查情形此栏由受理申 请机关填写名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 危货运输 2 表 第 5 页,共页拟聘用专职安全治理人员和从业人员情形序号张 X 性别年龄岗位取得相应从业资从业资格工种驾驶证时间格证号证类型1 男XX 危运驾驶员XXXX年 XX月 XX日110XXXXXXXXX货物运输、危急货XXXXXX 物运输驾驶员2 李 X 男XX 危运驾驶员XXXX年 XX月 XX日110XXXXXXXXX货物运输、危急货XXXXXX 物运输驾驶员3 王 X 男XX 危运押运员XX

9、XX年 XX月 XX日110XXXXXXXXX危急货物运输押运XXXXXX 员4 孙 X 男XX 危运押运员XXXX年 XX月 XX日110XXXXXXXXX危急货物运输押运XXXXXX 员5 赵 X 男XX 危运装卸治理员XXXX年 XX月 XX日110XXXXXXXXX危急货物运输装卸XXXXXX 治理人员装卸员6 杨 X 男XX 安全治理员XXXX年 XX月 XX日140XXXXXXXXX安全治理人员XX 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 表格不够,可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“ 取得相应驾

10、驶证时间” 栏名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 危货运输 2 表 第 6 页,共页申请材料核对表 请在所供应的申请材料后 内用“ ” 填注1. 道路危急货物运输申请表本表2. 以下形式之一的单位基本情形说明：1省级以上安全生产监督治理部门颁发的危急化学品生产、使用许可证明材料； 2能证明科研、军工等企事业 单位性质或者业务范畴的有关材料 3. 特别运输需求的说明材料 4. 经办人的身份证明及其复印件,所在单位的托付书 5. 未购置专用车辆、设备的,应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书；承诺 书内容应当包括车辆数量、类型

11、、技术等级、总质量、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸,通讯工具和卫星定位装置配备,罐式专用车辆的罐 体容积,罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情形,运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危急化学品的专用车辆核定载质量等有 关情形；已购置专用车辆、设备的,应当供应车辆行驶证、车辆技术等级 证明或者车辆综合性能检测技术合格证明,通讯工具和卫星定位装置配备,罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 6. 拟聘用专职安全治理人员、驾驶人员、装卸治理人员、押运人员的,应当提交拟聘用承诺书,承诺期限不得超过 证及其复印件以及驾驶证及其复印件1 年；已聘用的应当提交从业资格7. 停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料8. 相关安全防护、环境爱护、消防设施设备的配备情形清单9. 有关安全生产治理制度文本只有上述材料齐全有效后,你的申请才能受理；声明我声明本表及其它相关材料中供应的信息均真实可 靠；我知悉如此表中有有意填写的虚假信息,我取得的道 路危急货物运输经营许可将被撤销；我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其 它有关道路运输法规、规章的规定；名师归纳总结 负责人签名张 x 日期20xx 年 xx 月 xx 日第 6 页,共 6 页负责人职位法定代表人- - - - - - -