2022年首都医科大学附属北京友谊医院临床路径管理制度.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载首都医科高校附属北京友情医院临床路径治理制度 发布日期： 2022-04-01 依据卫生部临床路径治理指导原就（试行） ,现制定我院 临床路径治理制度；一、为提高医疗质量,保证医疗安全,指导我院开展临床路径治理工 作,制定本制度；二、我院成立临床路径治理委员会和临床路径指导评判小组；实施临 床路径的临床科室成立科室临床路径实施小组；（一）临床路径治理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任及各临床及医技科室主任、专家任成员；治理委员会履行以下职责：相关职能部门主任及临床1、制订我院临床路径开发与实施的规划和

2、相关制度；2、和谐临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径的病种；4、审核临床路径文本；5、组织临床路径相关的培训工作；6、审核临床路径的评判结果与改进措施；（二）临床路径指导评判小组由分管医疗工作的副院长任组长,相关职能部门（医务部、护理部、医保办、财务处）负责人任成员；指导评判小组日常工作由医务部负责；指导评判小组履行以下职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评判指标和评判程序；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载3、对临床路径的实施过程和成效进行评判

3、和分析；4、依据评判分析结果提出临床路径治理的改进措施；（三）科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长,该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员；1、实施临床路径的科室应当具备以下条件：（1）具备以病人为中心的服务标准；（2）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保证；（3）有良好的流程治理文本和训练；（4）关键环节具有质控保证；（5）具备紧急情形处置和紧急情形警告值治理制度才能评估；2、临床路径实施小组履行以下职责：（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（2）负责提出科室临床路径病种挑选建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（3）结合临床路

4、径实施情形,提出临床路径文本的修订建议；（4）参加临床路径的实施过程和成效评判与分析,并依据临床路径实施的实际情形对科室医疗资源进行合理调整；（5）科室临床路径实施小组设立个案治理员,由临床科室具有副高 级以上技术职称的医师担任；个案治理员履行以下职责：负责实施小组与治理委员会、指导评判小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载指导每日临床路径诊疗项目的实施,变异,加强与患者的沟通；指导经治医师分析、 处理患者依据临床路径实施情形, 定期汇总、 分析本科室医护

5、人员对临床路 径修订的建议,并向实施小组报告；三、挑选实施临床路径病种的原就：（一）常见病、多发病；（二）治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳固,疾病 诊疗过程中变异相对较少；（三）结合我院实际, 优先考虑卫生部已制定临床路径举荐参考文本 的病种；四、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目；医嘱类项目应当遵循循证医学原就,学会同时参考卫生部发布或相关专业（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范,包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等；非医嘱类项目包括健康训练指导和心理支持等项目；五、依据我院实际情形, 遵循循证医学原就, 确定完成临床路径标准、诊疗流程需要

6、的时间,包括总时间和主要诊疗阶段的时间范畴；循证医学的运用应当基于实证依据,缺乏实证依据时应当基于专家 （专业团体）共识；制订临床路径的专家应当争论并评估实证依据的质量 和如何运用于关键环节掌握；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载六、临床路径文本包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单；（一）医师版临床路径表：见附件 1 医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单, 将临床路径确定的诊疗项目依时间次序以表格清单的形式排列出来；（二）患者版临床路径告知单：见附件 2 患者版临床路径告知

7、单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程 的表单；七、医务部在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培 训,培训内容应当包括：（一）临床路径基础理论、治理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容、实施方法和评判制度；八、临床路径实施流程（流程图见附件 3）：（一）经治医师完成患者的检诊工作,者进行临床路径的准入评估；会同科室个案治理员对住院患（二）符合准入标准的,依据临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其供应诊疗服务的方案,并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（三）相关护理组在为患者作入院介绍时,向其具体介绍其住院期间的诊疗服务方案（含术

8、前留意事项）以及需要赐予协作的内容；（四）经治医师会同个案治理员依据当天诊疗项目完成情形及病情的 变化,对当日的变异情形进行分析、处理,并做好记录；（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后,执行（负责）人应当名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载在相应的签名栏签名；九、进入临床路径的患者应当满意以下条件：诊断明确,没有严峻的 合并症,能够按临床路径设计流程和估计时间完成诊疗项目；十、进入临床路径的患者显现以下情形之一时,应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中,患者显现了严峻的并发症,需要改

9、变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或转变治疗方 式而需退出临床路径的；（三）发觉患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严峻影响临床路径实施的情形；十一、我院设立紧急情形警告值治理制度；警告值是指患者在临床路径实施过程中显现严峻反常情形,处于危急边缘的情形, 应当快速给 予患者有效的干预措施和治疗；十二、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,显现偏 离临床路径程序或在依据临床路径接受诊疗过程中显现偏差的现象；变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录：医务人员应当准时将变异情形记录在医师版临床路径表 中,记录应当真实、精确、简明；见附件 4 （二）分析：经治

10、医师应当与个案治理员交换看法,共同分析变异原 因并制订处理措施；（三）报告：经治医师应当准时向实施小组报告变异缘由和处理措施,并与科室相关人员交换看法,并提出解决或修正变异的方法；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载（四）争论：对于较一般的变异,可以组织科内争论,找出变异的原 因,提出处理看法；也可以通过争论、查阅相关文献资料探究解决或 修正变异的方法； 对于临床路径中显现的复杂而特别的变异,应当组 织相关的专家进行重点争论；十三、临床路径工作的过程治理： 实施小组每月常规统计病种评判相 关指标的数据, 并上报医务部； 医务部每季度对临床路径实施的过程 和成效进行评判、 分析并提出质量改进建议； 临床路径实施小组依据 质量改进建议制订质量改进方案,并准时上报医务部；十四、加强临床路径治理与医疗机构信息系统的连接,出台临床路径 信息治理系统；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 6 页