2023年肝胆外科必备知识点.docx

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1、l 需要做的事：1、找找执业医的书；2、看看贺银成；3、学学围手术期l 小肠长度：6、7米 小于0.5m短肠综合征l 胃管长度：45-55 cml 回肠细膜较长，易肠扭转l 胆囊管开口：3mml 乙肝携带生小孩：3个月起开始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生儿出后，24小时内打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰肠吻合口漏一般发生在术后6-8天l 胰肠吻合口漏一般发生在术后6-8天 解决： 1.继续禁饮食，胃肠减压。2.加强抗感染。3.应用善宁克制腺体分泌。4.保持引流管通畅，可给予冲洗。l 高位胆管癌临床分型，目前广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型方法：型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管

2、之间相通；型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为a型，累及左肝管者为b型；型肿瘤双侧肝管均受累。临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯，可将胆管癌的病程分为4期。期：肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；期：肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；a期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；b期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部.l 超声所测胆囊大小,长径不超过9cm,宽径23cml 脾脏 横断面超过5个肋单元 就可以诊断脾大l 壶腹部周边癌：看书 把笔记本上的数据所有拿来 l 十二指肠长度：2025cm l 正常心音位于：第5肋间，

3、左锁骨中线内侧0.5-1cm，搏动范围直径2-2.5cml 壶腹部周边癌：壶腹部癌、胆总管下部癌、十二指肠腺癌l Gilbert综合征: 体质性肝功能不良性黄疸l Caroli病又称先天性肝内胆管扩张症: 其特性为肝内胆管囊性扩张而形成肝脏内的胆管囊肿l 胆囊动脉是从胆囊前三角穿过，而胆囊后三角相对安全，没有什么血管l 胆囊后三角是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙.l SAP标准：肾功能衰竭44-133umol/L (血清肌酐1768 tlmolL)；呼吸衰竭-Pa0260 mmHg(1 kP-75mm Hg)；休克(收缩压80 mmHg，连续15 min)；凝血功能障碍凝血

4、酶原时间PTA(活动度)小于正常人的70、和(或)部分凝血活酶时间45 s-1；败血症(T3851C、WBC160109L、剩余碱4 mmolL，连续48 h，血抽取物细菌培养阳性)；全身炎症反映综合征(T385 C、WBC120109L、剩余碱25 mmolL，连续48 h，血抽取物细菌培养阴性)；l 用Ranson标准、CT分级、APACHE-积分(详见胰腺炎的评分)l PT时间：1113 PTA70% APTT：31.543.5 血浆凝血酶时间（TT） l 围手术期解决防止性抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组

5、织损伤，创伤至实行清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术胃肠道准备n 成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；n 胃肠道手术者，术前12日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠；n 结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。营养不良n 低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染；n 假如血浆清蛋白测定值在3

6、035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；n 假如低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才干在短期内纠正低蛋白血症；高血压n 病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备；n 血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不规定降至正常后才手术；n 对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同解决，根据病情和手术性质，决择实行或延期手术。心脏病的种类与手术耐受力n 非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-良好；n 冠状动脉硬化性

7、心脏病、房室传导阻滞-较差，必须作充足的术前准备；n 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差，除急症抢救外，推迟手术；心脏病注意事项n 长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正；n 伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血；n 有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别解决；如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或拟定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽也许使心率控制在正常范围内；n 急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；n 6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术；n 心力衰竭病人，最佳在心

8、力衰竭控制3-4周后，再实行手术呼吸疾病注意事项n 停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增长肺通气量和排出呼吸道分泌物；n 应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增长肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿；n 痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3-5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出；n 麻醉前给药量要适当，以免克制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增长痰粘稠度，导致排痰困难；n 重度肺功能不全及并发感染者，必须采用积极措

9、施，改善肺功能、控制感染后才干手术；n 急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1-2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；糖尿病（术前）n 控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况；n 施行有感染也许的手术，术前应用抗生素；n 控制血糖在5.6-11.2mmol/L；n 假如病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每4-6小时一次；n 手术应在当天尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒；n 取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3-2/3作皮下注射；n 术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根

10、据每4-6小时尿糖测定结果，拟定胰岛素用量；n 根据每46小时尿糖测定结果，拟定胰岛素用量；n 尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U；+不用胰岛素；n 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增长4U；n 如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U连续静点，并防治低血钾；术后解决 1.术后医嘱：涉及诊断、施行的手术、检测方法 和治疗措施。 例如：止痛、抗生素的应用、伤口 护理及静脉输液，各种管道、 插管、引流物、吸氧。 2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每 小时尿量），出入水量。 有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测 CVP，肺动脉楔压。3.静脉输液：术后应接受足够量静脉输液直至

11、进食。 用量、成分、速度取决于手术大小、 器官功能状态和疾病严重限度。 肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后 24小时内需补给较多的晶体。 注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对 休克和脓毒症病人输液量的估计。4.管道和引流：引流的种类及放置的位置。 检查引流管的通畅和注意引流物性状。 决定何时拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管；珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛；全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安顿卧式。 颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530度头高

12、足低斜坡卧位；颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流；腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力；脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位；腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位；休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位；肥胖病人可取侧卧位，有助于呼吸和静脉回流n 优点：增长肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有助于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。n 禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动规定的手术病人n 一般的体表或肢体的手

13、术，全身反映轻者，术后即可进食；n 手术范围大，全身反映明显者，需待24日后方可进食；n 局麻下手术病人又无任何不适或反映者，随病人规定而给予饮食；n 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时可根据病人需要而进饮食；n 全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反映消失后近食；n 特别是胃肠道手术后，一般需禁食2448小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增长到全量流质饮食；第56天开始进半流食，第79日恢复普通饮食；n 禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供应水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗。n 头、面、颈部在45天拆线；n 下腹

14、部、会阴部67天；n 胸部、上腹部、背部、臀部79日；n 四肢1012日；n 减张缝线14日；n 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。n 清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤n 也许污染切口（II类切口）：手术时也许带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口通过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者；n 污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口；n 甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反映；n 乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反映如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；n 丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等解决；

15、n 手术切口：敷料血染n 空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便n 泌尿生殖道-血尿n 体腔内：腹腔-隐蔽不易发现 胸腔-引流管出血超过100ml/hn 病人烦躁，无高热、心脏疾患等因素的心率连续增快，往往先于血压下降之前出现；n 中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；n 每小时尿量少于25ml；n 在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；n 1.发热：感染性发热和非感染性发热n 2.术后第一个24小时出现高热（39），如能排除输血反映，多考虑为链球菌或梭菌反映，吸入性肺炎，或已存在的感染。低体温 原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程， 开腹或开胸热

16、量丧失，输注冷的液体 或库存血并发症：周边血管阻力明显增长，心肌收缩 力减弱，心排出量减少，神经系统 受克制，凝血酶功能失常 处 理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存 血时，应通过加温装置，必要时用温盐 水反复灌洗体腔。切口感染防止术前锻炼深呼吸；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌液；鼓励咳痰，运用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸腹膜脓肿和腹膜炎表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增长。如为弥漫性腹膜炎剖腹检查感染局限：CT和B超检查 定位后行B超引导下作穿刺置管引 流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛真菌感染长期应用广普抗

17、生素的病人，若有连续的发热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感的也许。可行血培养，拔除所有静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。治疗可选用两性霉素B或氟康唑。切口裂开因素n 营养不良，组织愈合能力差；n 切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；n 腹腔内压力忽然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀；n 在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线；n 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合导致腹膜等组织撕裂；n 及时解决腹胀；n 病人咳嗽时，最佳平卧，以减轻咳嗽时横膈忽然大幅度下降，骤然增长的腹内压力；n 适当的腹部加压包扎；l 造血干细胞移植（骨髓移植）是通过静脉输

18、注造血干、祖细胞，重建患者正常造血与免疫系统。l 珠蛋白生成障碍性贫血原名地中海贫血。1.珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）珠蛋白生成障碍性贫血（简称地贫）的发生的分子病理相称复杂，已知有100种以上的基因突变，重要是由于基因的点突变，少数为基因缺失。2.珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）大多数珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）（简称地贫）是由于珠蛋白基因的缺失所致，少数由基因点突变导致。白基因的缺失所致，少数由基因点突变导致。治疗：红细胞输注、铁螯合剂、脾切除、造血干细胞移植异基因l 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突l 深静脉穿刺置管术：锁骨下（上径路、下径路）、颈内、股静脉左侧有头臂干锁骨上

19、穿刺（1）采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1%甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。（2）常规消毒皮肤，铺消毒巾。（3）用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度约3040，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.54cm即达锁骨下静脉。（4）按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，抽吸见静脉血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引

20、钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。（5） 将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保存。l CVP：5一12cmH2O l 胆道系统动力学较为复杂，涉及胆囊、胆管和Oddi括约肌3个部分组成. 其运动的发生根据刺激原部位分为4相：头相、胃相、肠相及回肠结肠相，且受神经、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制. 肝内静水压(肝内胆汁分泌压)为(2.642.94)kPa，肝外胆管内压为(0.981.37)kPa，而Oddi括约肌压力为(1.071.47)kPa. 当胆

21、囊排空后其内压下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使胆液流入胆囊，在胆囊收缩前，胆囊颈管括约肌和Oddi括约肌先暂时性收缩，使胆囊压上升至(1.772.16)kPa，以便在胆囊颈管括约肌和Oddi括约肌松弛时使胆液能较快地排入胆总管和十二指肠. 肝胆汁的正常分泌压是胆汁流动的驱动力，而胆道系统动力学的调节，依靠胆管、胆囊和Oddi括约肌三个部分的正常运动功能l 单管支撑管要放至少半年l 高位胆管癌临床分型，目前广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型方法：型，肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并已侵犯右

22、肝管(a)或左肝管(b)。型，肿瘤侵犯肝总 管，左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。l 中段胆管癌：肝十二指肠韧带骨骼化、胆肠吻合下端胆管癌：胰十二指肠切除l 壶腹部周期癌：涉及壶腹部癌、十二指肠下端癌、十二指肠腺癌l 结肠右曲就是结肠肝曲，结肠左曲就是结肠脾区l 脂溶性维生素：A/D/E/Kl 尿三胆：尿胆素、尿胆素原、尿胆红素l 粪胆素是粪便的重要颜色、尿液里没有尿胆红素l ALT显示肝损伤限度的敏感性大于AST，但是其俩的高低和严重限度并不成正比。（骨骼肌、心脏、肾脏损伤也可引起他俩升高）l 皮肤瘙痒多见于梗黄和肝细胞性黄疸l 梗黄导致尿胆红素升高：由于非结合型胆红素不溶于水，结合性胆红素

23、本应随着胆汁进入肠道。由于梗阻，迫使其经肾脏排泄l 胆道损伤的酶学：排除妊娠、生长、骨骼疾病外，ALP明显升高重要提醒肝胆疾病。GGT和ALP同时升高更提醒肝胆疾病。且明显升高更提醒淤胆保存脾脏的胰体尾切除术7例临床分析l 肝癌伴癌综合征(1)红细胞增多症：肝癌伴细胞增多症的发生率约2%10%，外周血白细胞、血小板往往正常，骨髓象显示红系增生活跃，体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高。有实验表白：在肝癌细胞浆内存在EPO，而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反映产物，提醒也许是由肝癌细胞生成的。有人认为：肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已

24、经发生肝癌的一项可靠指标。(2)低血糖症：1030%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤克制胰岛素酶或分泌一种胰岛细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，对的判断和及时对症解决可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一，国外报道其发生率达300%，往往在巨块型肝癌患者中多见。发生机制为：肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，调节糖代谢能力下降，可以出现低血糖症。肝功能减退使胰岛素灭活减缓。肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs)，促进血糖的减少。(3)高血钙症：高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位

25、甲状旁腺激素所致。临床特性为高血钙、低血磷表现，此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时，易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病，应予高度重视。(4)高胆固醇血症：国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%，发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析，具有以下特点：块状型肝癌多见;患者血清AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降，复发时可再次重新一致性升高。因此，血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标。(5)血小板增多症：恶性肿瘤可以引起继

26、发性血小板增长，肝癌伴血小板增多的因素也许与血小板生成素的增长有关。经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后，血小板数目可减少。肝癌合并血小板增多症的特点有：外周血小板数目增多，多数波动在400109/L1000109/L之间。少见血栓形成及出血。骨髓象可见巨核细胞和血小板增多。(6)高纤维蛋白原血症：肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道，也许与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下，因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现，28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此，对因素不明的纤维蛋白原增高的患者，即使A

27、FP阴性，亦应加强检查和随访，以排除HCC存在的也许。(7)其他全身症状：其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症、类癌综合征、性初期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，也许与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。胆管扩张的分型：，胆总管囊肿，憩室性，胆总管憩室，肝内胆管囊肿合并胆总管囊肿，仅肝内胆管囊肿（caroli病）切除囊肿粘膜再做胆肠吻合、胰胆分流l 在无失血情况下，没补一个IU的红细胞，血色素应升1g，红细胞压积升3%一个单位红细胞是200mll 只有普通胰岛素是静滴吗？余都得皮下？l 外科热一般不超过3天，不超过38度l 一般认为发热有三种情况：感染；

28、免疫系统疾病；血液系统疾病等。l 血钙：2.25-2.75mmol/Ll 胆总管一般5-8cm，直径4-8mm，分为十二指肠上段、后段、胰腺段、肠壁内段l 尿比重1.0151.025。1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎等。2、减少：见于尿崩症，慢性肾炎等。l 胰胆合流异常是指胰胆管汇合部位不在十二指肠乳头，而在十二指肠壁外或汇合部形态和解剖的先天性畸形。如胚胎期胆总管、胰管未能正常分离，导致胰管和胆总管远端异常连接，结果使胰液反流入胆总管，引起胆总管反复发生炎症破坏其管壁的弹力纤维，使管壁失去张力而扩张，部分患儿因胰管内压升高引起复发性急性或慢性胰腺炎。l 中央型肝癌切除的解剖基础 肝静脉血

29、容量大, 管壁菲薄, 且无静脉瓣, 在肝手术中肝静脉易受损伤而不易修补, 一旦损伤出血凶猛, 还可导致空气栓塞。 下腔静脉肝上膈下段长度报道为 0. 7 0 . 3.因而多数病例可以经腹作肝上膈下下腔静脉的游离、控制和阻断.除三支主肝静脉之外, 尚有直接汇入肝后下腔静脉的分散的小肝静脉, 总称为肝短静脉或肝背静脉系统, 其数目大小不等, 一般 48 支, 最少 3 支,最多 31 支, 单独开口于肝后下腔静脉重要是中下段的左前壁、 前壁和右前壁, 称为第三肝门.其中有粗大的肝右后下静脉。手术时应特别注意防止损伤。在肝后下腔静脉上段右侧壁上有一层舌状纤维组织, 即下腔静脉韧带。在第二、 第三肝门

30、巨大肝癌需要游离、 结扎肝右静脉或者需要全程游离、 显露肝后下腔静脉时, 必须切开肝右叶上的纤维组织层及下腔静脉韧带。中央型肝癌切除的技术基础肝血流的控制: 多数肝外科医师认为, 改良式常温下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先决条件, 应列为常规。 当癌肿侵犯下腔静脉长度 2c m 或周径 1/ 3, 须作受侵之下腔静脉段切除, 人造血管移植,应毫不踌躇地改用下腔静脉转流, 以策手术安全。充足游离肝周韧带、 精细的解剖和对的的断肝手法是手术成功的保障: 肝周韧带的游离: 此系中央型肝癌切除的重要环节。 只有充足游离左、 右侧肝周韧带方能显露和游离肝后、 肝上及肝下下腔静脉, 然后予以控制。

31、 同时也只有如此, 方能使诸如段这样的出血高危肝段可以握持在术者手中便于控制出血。而游离肝周韧带自身亦是具有一定危险的操作, 特别在解剖肝裸区的时候, 假如托起肝脏用力过猛, 容易导致右肾上腺静脉、 肝短静脉或肝右后下静脉进入下腔静脉入口处撕伤, 进而延伸至肝后下腔静脉主干引起致命性出血。 本组手术死亡 2 例病人均系上述因素。 此外, 托肝过猛尚可引起肝右静脉撕裂出血。笔者认为游离肝周韧带 的技 巧在于: 直视- 锐解剖- 结扎- 对的的 托肝手法。 应用悬吊式自动拉钩使膈下区充足暴露, 利于右冠状韧带、 右三角韧带的游离。而裸区的解剖, 笔者的经验是从右肝前上和后下两个途径联合进行。后下途

32、径系指在切断肝结肠韧带后将右肝向前上翻转, 然后在肝顶部后下方从外向内游离右冠状韧带下叶, 游离时术者食指伸入肝顶部后方轻轻将冠状韧带下叶向前顶起, 拇指置于韧带之前以控制出血。如此, 即使肿瘤较大亦可在直视下剖露右侧肾上腺、 肝后下腔静脉右侧壁及前壁以及也许存在的肝短静脉支。 精细解剖: 这涉及两个含义, 一是熟悉肝脏的外科解剖; 二是具有娴熟的血管外科技巧。 以第三肝门肿瘤切除为例, 肝短静脉的解剖可谓手术关键之一, 笔者习用肝被膜外逐个单根游离- 结扎- 钳夹( 蚊式血管钳) - 切断- 再结扎肝短静脉的方法, 认为比较稳妥而少盲目性。 离断肝实质的方法: 用电刀切开肝脏被膜, 用电凝烧

33、灼肝断面微小管道( 直径 2mm ) , 交替使用刀柄剥离与手指捏碎肝脏实质, 在直视下钳夹肝断面血管和胆管而后结扎、 切断是常用的方法。 笔者遵循的原则是: 用指尖轻柔地折捏, 沿解剖平面行进, 明视下钳夹和避免大块结扎。在紧急切肝时, 偶亦采用钳夹法, 但是在钳夹时 努力做到: 带着解剖学观念( 钳上有眼) ; 用手的感觉拟定钳夹管道可靠( 手上有心) 。 肝断面的解决: 缜密结扎肝断面管道结构之后, 用洗创器反复冲洗( 旨在冲去凝块和肝组织碎屑, 检查有无漏扎的血管和胆管。若有出血、漏胆则以细丝线妥为缝扎) , 覆以游离带蒂的大网膜,对于凝血机制不佳, 肝断面有渗血的情况, 应在全身抗凝治疗的前提下, 局部使用抗凝药物涉及止血纱布、 纤维蛋白凝胶等, 只要做到肝断面止血彻底不致发生“ 网膜下积血与感染”。l 多吉美：索拉非尼 格列卫：伊马替尼