2023年二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料.doc

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1、二级综合医院评审原则（）实行细则核心条款职能分工及支撑材料第一章 医院功能任务1.1.2重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。1.1.2.1 （1）【】 职能分工 支撑材料重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作。可提供24小时急诊诊断服务（）。 （医务科负责）1.有承担本辖区常用病、多发病、某些疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力。院 办医务科人力资源部1、有关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院医疗机构诊断允许证、医院上一年度诊断病种登记表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称构造登记表2、现场查看（急诊科、防止

2、、保健、康复独立设立，科室设立文献）。3、重症医学床位及占总床位比例（医院文献）。4、医院提供24小时服务制度或规定、有关科室排班表。5、科室设立状况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设立，承担本区域急危重症诊断。急诊科3.防止、保健、康复独立设立。医务科4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难二级医院重症医学床位数可占医院总床位2%。 医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊断服务。放射科、B超室、心电图【】符合“”，并 1、重症医学收治患者原则（收入、转出原则）及重症医学收治患者疾病严重限度评估表及登记表1.重症医学床位占医院总床位3%。医务科2.且符合重症评估原则患者30%。

3、医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊断服务。放射科、B超室【】符合“”，并 同B1.重症医学科床位占医院总床位5%医务科、ICU2.且符合重症评估原则患者40%医务科、ICU四、应急管理评审原则评审要点职能分工支撑材料1.4.3.2（2）【C】 编制各类应急预案。（）（医务科负责） 1.依照灾害易损性分析成果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件原则操作程序。医务科1、C1灾害脆弱性分析资料、有关专项应急预案和应急流程；各专项应急预案和操作流程，有流程图。2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图，C2 应对各类突发事件总体预案和部门应急办法（含各部门分工、职责）。3、节

4、假日及夜间应急预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）2.制定医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责以及应急反映行动程序。二甲办、各职能科室3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。 总务科、各职能科室【B】符合“C”，并 医院应急预案手册编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。二甲办【A】符合“B”，并 分析演习局限性方面，及时修订预案，体现改善定期并及时修订总体预案和专项预案，连续完善。二甲办六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务

5、能力和资源（可选，县医院为必选）评审原则评审要点职能分工支撑材料1.6.4依照政府指令，接受都市三级医院对口增援医院，达成二级医院原则，应将“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。 1.6.4.1（3）【C】 C l资料：医院院长目的责任状、医院年度工作筹划及受援实行方案，其中涉及“达标工作安排；C2、C3：对口增援工作方案及有关工作记录、总结等。政府指令受援二级医院，应讲“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（）（医务科负责 ） 1、受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行具体方案

6、。院办2、有专人负责，对口增援工作，保证达标工作进行。 人力资源部3、有关人员熟悉实行方案有关内容。有关职能部门【B】符合“C”，并 1、年度医疗信息记录报表及年度对比分析报告（常用病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数）2：反映急诊服务能力资料（辐射范畴、医护人员资质、排班状况）。用当年案例证明在如下二方面能有提高：医务科（1）承担县域内居民常用病、多发病、危急和某些疑难重症诊治任务，解决影响群众生产生活重大疾病能力有一定提高。 医务科（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担寻常院前急救救治任务能力有一定提高。医务科【A】符合“B”，并A1资料

7、：受援工作总结及实现预定目的有关案例。A2资料：年度医疗信息记录报表及年度对比分析报告，重点查看严重外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中档病种、例数、死亡率等记录指标。1.有数据及有关案例证明受援方案获得预定目的。医务科2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术急救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中档急危重症病人诊治效率及解决成果获得明显进步，其能力在本区域具有明显优势。医务科、护理部、急诊科三、急诊绿色通道管理评审原则评审要点职能分工支撑材料2.3.4.2（4）【C】对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产

8、妇等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定，能贯彻到位。（） （医务科负责 ）1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。医务科C1：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种急诊服务流程与服务时限规定。C2：急救绿色通道实行方案，急诊服务体系中有关部门（涉及急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）岗位阐明书；C3 各有关科室培训材料。2.急诊服务体系中有关部门（涉及急诊科、

9、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，保证患者可以获得连贯、及时、有效救治。医务科、急诊科、急救站及有关科室3.急诊服务流程体系有关责任部门人员知晓履职规定。 急诊科、急救站及有关科室【B】符合“C”，并1、在C制度中体现；2、培训记录；3、监管记录。B1 详见第七章质量指标与服务时限；B2 核心质量；指标与服务时限培训与教导B3 医务科督查记录，连续改善办法与记录。1.用核心质量指标与服务时限来管理与协调各个有关科室服务。医务科2.有培训与教导，办法贯彻到位。医务科3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改善办法。医务科【A】符合“B”，并 120

10、开通后救治病人状况（急救站、急诊科工作日记、病人交接登记本）。危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。医务科、急救站六、保障患者合法权益评审原则评审要点职能分工支撑材料2.6.1医院有有关制度保障患者及其家属、授权委托人充足理解其权利。 2.6.1.1（5）【C】患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗办法和医疗风险等具有知情选取权利。医院有有关制度保证医务人员履行告知义务。（） （医务科负责）1.有保障患者合法权益有关制度并得到贯彻。医务科、护理部1、保障患者合法权益有关制度；2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选取批准书、检查手术批准书等；3、现场提问

11、知晓率。2.医务人员尊重患者知情选取权利，对患者进行病情、诊断、医疗办法和医疗风险告知同步，能提供不同诊断方案。 各临床医技科室3.医务人员熟知并尊重患者合法权益。各临床医技科室【B】符合“C”，并 Bl查看知情风险告知执行状况（病历中体现告知内容）；B2 医务科督查表，定期分析、评价、总结；整治告知、质量反馈单。1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员告知状况能充足理解并在病历中体现。医务科2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善办法。医务科、护理部【A】符合“B”，并整治办法用于连续改善工作记录（PDCA）连续改善有成效。医务科七、投诉管理评审原则评审要点职能分工支撑材料2.

12、7.1贯彻贯彻医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。2.7.1.1（6）【C】贯彻贯彻医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（） （医务科负总责）1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。院办、医疗部1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。2、医院授权文献、投诉记录本。3.C3 资料：医疗安全教导培训及有关法律法规培训和考试资料、奖惩办法与记录；4.C4、C5 资料：医院投诉管理

13、办法（有解决时限规定）、解决流程、投诉调查与解决资料。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。医务科3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教导培训及有关法律法规培训和考试，有奖罚办法。医务科4.有投诉管理有关制度及明确解决流程。医务科5.有明确投诉解决时限并得到严格执行。 医务科【B】符合“C”，并1、首诉负责制（院科两级）投诉协调处置机制，可并入投诉管理制度；2、B2 现场查看：投诉接待室录音录像设施。3、督导检查记录：投诉管理部门定期对投诉案件分类及记录分析和总结，制定改善办法和有关部门改善清单。1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责明确，有完善投诉协调

14、处置机制。医务科2.有配备完善录音录像设施投诉接待室。医务科3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善办法。医务科【A】符合“B”，并 Al、2 资料：每季召开投诉事件讨论会记录、投诉案件数量同比下降、患者满意度提高PDCA案例。1.每季召开一次专项医疗纠纷投诉事件讨论会，各科科主任均应参与通报会。 医务科2.职能部门对提出连续改善办法有成效评价记录。医务科第三章 患者安全 一、确立核对制度，辨认患者身份评审原则评审要点职能分工支撑材料3.1.2在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，保证对对的患者实行对的操作。3.1.2.1（7）【C

15、】在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的患者实行对的操作。（） （ 护理部负责）1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认制度、办法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。护理部Cl 资料：患者身份确认制度、核对制度，核对程序；有培训、学习资料。C2 现场查看：有关人员对患者身份确认制度、核对程序执行状况；C3：医护人员对上述制度和流程知晓状况；（各科室有培训，现场提问能知晓。）2.至少同步使用两种患者身份辨认方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号

16、等（严禁仅以房间或床号作为辨认唯一根据）。护理部临床各科室3.有关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。临床各科室【B】符合“C”，并 在核对制度中体现，现场查看。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必要连续地履行核对制度，辨认“患者身份”。 护理部【A】符合“B”，并A1 科室内部有质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改善办法；A2 职能部门督查记录、总结、改善防范办法、有关部门改善PDCA。1.各科室对本科执行核对制度有监管。护理部2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善办法。护理部三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审原则评

17、审要点职能分工支撑材料3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1（8）【C】 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（） （质控科负责）1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图）；2、手术安全核查表与手术风险评估表 （手术风险评估一方面要在术前讨论，术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表）3、手术院感风险评估表。2.实行“三步安全核查”，并对的记录：医务科1各手术科室2、3、4（1）第一步：麻醉实行前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准状况

18、、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。院感科、各手术科室4.手术安

19、全核查项目填写完整。质控科、手术科室【B】符合“C”，并1、手术室外核查制度（或在C中体现）2、手术室外手术/操作核查表，病历资料，现场查看。1.制定规章制度和工作环节来统一程序，支持在手术室之外内科和牙科等部门操作，保证对的部位，对的操作和对的病人。质控科、各临床科室2.手术核查手术风险评估执行率95%。 质控科【A】符合“B”，并A 资料：职能部门对手术安全核查与手术风险评估督查记录，总结、反馈、改善办法、效果PDCA。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善办法。质控科四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定评审原则评审要点职能分工支撑材料3.4.2医务人员在临床诊断活动

20、中应严格遵循手卫生有关规定。3.4.2.1（9）【C】医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定。（） （院感科负责）1.对员工提供手卫生培训。院感科C1 手卫生培训筹划、培训资料、考核资料、评价资料；C2 洗手、卫生手消毒、外科手消毒操作规程、各科室在洗手区域张贴有手卫生宣教、图示；C3手术科室等重点科室医务人员外科洗手对的率考核资料；2.有手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）宣教、图示。院感科3.手术室等重点部门外科洗手操作对的率100%。院感科、手术科室【B】符合“C”，并 B1、2 职能部门督查表，定期分析、评价、总结PDCA；制定改善防范办法、下达整治告知、整治

21、反馈函、抽查手卫生依从性监测，洗手对的率90。1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改善办法。院感科2.洗手对的率90%。院感科、【A】符合“B”，并 A同B，且抽查医务人员洗手对的率95。不断提高洗手对的率，洗手对的率95%。院感科六、临床“危急值”报告制度评审原则评审要点职能分工支撑材料3.6.2建立“危急值”评价制度。3.6.2.1（10）【C】严格执行“危急值”报告制度与流程。（） （质控科负责）1.医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效辨认和确认“危急值”。 医务科、各医技科室1、危急值报告制度与流程，院、科培训资料。C2 医技部门危急值项目表（检查

22、、B超、放射、心电图、病理、内窥镜室），医护人员接获“危急值”后辨认、处置流程；C3医、护、技人员对Cl、2知晓和执行状况（含科室人员培培训记录、危急值登记本），“危急值”接获后处置记录体当前病历中。2.接获危急值报告医护人员应完整、精确记录患者辨认信息、危急值内容、和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。质控科、各临床科室3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。质控科【B】符合“C”，并信息系统能自动辨认、提醒“危急值”。信息系统能自动辨认、提醒危急值，有关科室可以通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目文字提醒。网络信息科【A】符合“B

23、”，并“危急值”报告、处置实现网络监控，保证及时性。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。网络信息科九、妥善解决医疗安全（不良）事件评审原则评审要点职能分工支撑材料3.9.1有积极报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行工作流程，并让医务人员充足知晓。 3.9.1.1（11）【C】 有积极报告医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（） （医务科、护理部负总责）1.有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，各种路过便于医务人员报告。医务科、护理部C1 不良事件报告制度与报告流程C2 教导和培训记录（含告知、签到、课件）C3 不良事件上报登记记录2.有对员工进行不良事件报告制度教导和培训

24、。医务科、护理部3.每百张开放床位年报告10件。 医务科、护理部【B】符合“C”，并 B1、2、3在医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程中体现，明确医疗安全（不良）事件上报归口部门，有收集、核查、登记、分析、上报资料，并制定整治和防范办法（PDCA）。B4 访谈：抽查医护人员不良事件报告制度知晓状况并评估。1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采用防范办法。 医务科、护理部2.有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件。医务科、护理部3.每百张开放床位年报告15件。医务科、护理部4.医护人员对不良事件报告制度知晓率95%。医务科、护理部【A】符合“B”，并 1、信息平台；

25、2、不良事件上报登记；3、有关部门督导改善记录。1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 网络信息科2.每百张开放床位年报告20件。医务科、护理部3.改善安全（不良）事件报告系统敏感性，有效减少漏报率。医务科、护理部3.9.2有勉励办法，勉励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1（12）【C】 有勉励办法勉励医务人员参与“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）（医务科负责）1.建立有医务人员积极报告勉励机制。对不良事件呈报实行非处罚制度。医务科、护理部1、见医疗安全（不良）事件报告管理制度，不良事件报告在医院归口管理及上报状况；

26、2、重大医疗过错行为和医疗事故报告制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定规定。 医务科【B】符合“C”，并 非处罚制度贯彻状况及院内网络直报系统。勉励办法有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。网络信息科、医务科【A】符合“B”，并 网络系统支持医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 网络信息科第四章 医疗质量安全管理与连续改善三、医疗技术管理评审原则评审要点职能分工支撑材料4.3.5对实行手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 4.3.5.1（13）【

27、】对实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等有创技术操作卫生技术人员授权制度。（） （医务科负责）1.有实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等有创技术操作卫生技术人员实行授权管理制度与审批程序。 医务科、人力资源部C1 高风险诊断操作资格允许授权制度、审批程序。C2 需要授权允许高风险诊断技术项目目录、文献。2.有需要授权允许高风险诊断技术项目目录。医务科【】符合“”，并Bl 高风险技术操作监管状况、定期更新授权项目。B2 培训记录本。1.职能部门履行监管职责，依照监管状况，定期更新授权项目。 医务科、各临床科室2.有关人员能知晓本部门、本岗位管理规定。3.抽查中无一例违反有关规定行为。【】符合“”，并医疗

28、技术人员职责授权名单、定期更新人员名单，授权根据。有医疗技术项目操作人员技能及资质数据库，定期更新。 医务科、人力资源部六、手术治疗管理与连续改善4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。4.6.2.2（14）【C】依照临床诊断、病情评估成果与术前讨论，制定手术治疗筹划或方案。（） （医务科负责）1.为每位手术患者制定手术治疗筹划或方案。 各手术科室Cl、2、3：抽查手术患者病历，查阅手术治疗筹划，涉及术前诊断、拟施行手术名称、也许浮现问题与对策、术前讨论、术前准备等记录与否规范，与否符合围手术期医疗管

29、理规定。2.手术治疗筹划记录于病历中，涉及术前诊断、拟施行手术名称、也许浮现问题与对策等。各手术科室3.依照手术治疗筹划或方案进行手术前各项准备。各手术科室【】符合“”，并职能部门对围手术期病例质量监管记录，分析、反馈及整治办法，有关部门改善记录。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整治办法。医务科【A】符合“B”，并提高患者病情评估与术前讨论执行率PDCA案例。手术方案完善，术前准备充足，有质量连续改善成效。 医务科4.6.8科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，有合用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非筹划再次手

30、术”与“手术并发症”监测、因素分析、反馈、改善、控制体系。4.6.8.3（15）【C】有“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、整治和控制体系。（） （质控科负责）1.有“非筹划再次手术”有关管理制度与流程。 医务科Cl 非筹划再次手术管理制度、流程；C2 非筹划上报流程、监测指标；C3 手术分级管理制度再授权中体现“非筹划再次手术”；C4 培训记录。2.将控制“非筹划再次手术”作为对手术科室质量评价重要指标。医务科3.把“非筹划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权重要根据。医务科4.对临床手术科室医师与护士培训。医务科、护理部【】符合“”，并非筹划再次手术监测记录、分析、整治告知、临

31、床科室整治办法及整治状况反馈。职能部门对“非筹划再次手术”有监测、因素分析、反馈、整治。质控科【A】符合“B”，并非筹划再次手术监测指标呈下降趋势且连续改善有成效PDCA案例。有效控制非筹划再次手术，连续改善有成效。 质控科4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重限度评分”，定期评价收住患者适当性及临床诊断质量，并能以此评价改善办法有效性。4.8.2.1 （16）【C】 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重限度评分”。（） （ICU负责，医务科监管）1.有重症医学科各项规章制度、岗

32、位职责和有关技术规范、操作规程。ICU、医务科1、ICU规章制度、岗位职责、和技术规范2、有ICU收住院患者范畴、转入和转出原则及转出流程（流程图）3、重症医学科患者疾病严重限度评估表、病历资料。4、药物及医用耗材管理使用范畴与流程5、业务培训记录；6、现场提问。2.有重症医学科收住患者范畴、转入和转出原则及转出流程。3.对入住重症医学科患者实行疾病严重限度评估。4.有储备药物、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及原则、流程培训。 6.工作人员知晓有关岗位职责和履职规定。【B】符合“C”，并 B1 医疗质量控制记录本。B2 医务科督查表、整治告知，科室整治办法及改

33、善反馈单。B3 科室定期质量评价，质量指标变化曲线。1.重症监护患者入住、出科符合指征80%。ICU、医务科2.符合“危重限度评分”重症原则达20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并 1、转入转出患者与原则符合率月登记表（含分析、评价、改善办法）；科室医疗质量与安全月登记表；疾病严重限度评估登记表；2、职能部门监管记录。1.重症监护患者入住、出科符合指征90%。ICU、医务科2.符合“危重限度评分”重症原则达30%。 3.职能部门履行监管职责。4.8.4 严格执行导管有关血流感染防止与控制技术指南（试行）、导尿管有关尿路感染防止与控制技术指南（试行）等文献，对呼吸机有关性肺炎、导

34、管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有防止与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.4.1 （17）【】有医院感染管理有关规定，对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有防止与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）（ICU负责，院感科监管）1.医务人员及有关人员遵循手卫生规范，有相应设备。ICU、院感科C1 有手卫生设施、七步洗手图、遵循手卫生规范；C2 遵循危重病房消毒剂管理有关规定及院感检测记录本；C3 医疗废物管理有关规定、废物交接登记本；C4 有防止呼吸机有关肺炎、导管有关性血行感染，留置导尿管有关性感染等有关制度及办法；C5 医院抗菌药物临床应

35、用管理办法及科室医疗质量与安全月监测表，抗菌药物临床使用有关规定、病历资料、专项检查记录。2.有消毒剂管理有关规定，明确有效浓度范畴、物品浸泡时间等。ICU、院感科3.有医疗废物管理有关规定及办法。ICU、院感科4.有防止呼吸机有关性肺炎、导管有关性血行感染、留置导尿管有关性感染等有关制度及办法。ICU、院感科5.贯彻抗菌药物临床使用有关规定。ICU、医务科、药剂科【】符合“”，并科室自查记录：对抗菌药物使用状况、医院感染管理定期分析、评价及整治办法及记录。1.科室有对抗菌药物使用状况、医院感染管理定期分析、评价及整治办法。ICU、院感科【】符合“”，并Al 有关职能科室督查表、质量改善清单、

36、整治告知，科室整治办法及改善清单。A2 ICU有对抗菌药物使用状况、医院感染管理定期分析、评价及整治办法及记录。1.职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整治办法。ICU、院感科2.通过运用监控指标比较与分析成果，体现医院感染控制改善成效。ICU、院感科十四、药事和药物使用管理与连续改善评审原则评审要点职能分工支撑材料4.14.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指引原则等规定，合理使用药物，并有监督机制。4.14.5.1（18）【C】抗菌药物临床应用管理责任制。（）（医务科、药剂科负责）1.院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人：医疗部Cl 医院抗菌药物临床应用管理办法；抗菌药物临床应用

37、各管理小组：人员构成、职责分工；全院及各科室抗菌药物质控指标；C2 科室核心管理制度中明确科室负责人为本科抗菌药物临床应用管理第一负责人；科室质量与安全管理指标设定、控制、考核。（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各有关部门在抗菌药物临床应用管理中职责分工，层层贯彻责任制。 （3）依照各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一负责人：各临床科室(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理重要内容，并纳入医师能力评价。(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，贯

38、彻到人。【B】符合“”，并B1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；B2 抗菌药物临床合理应用责任状。1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 医务科、药剂科2.与临床科室负责人订立抗菌药物合理应用责任状。医疗部、药剂科【A】符合“”，并参与抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网报告数据，报送信息登记，可追溯性机制。1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测信息。 医疗部、药剂科2.上报信息精确与可追踪溯源。4.14.5.7（19）【C】严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）（医务科、药剂科负责）1.医师抗菌药物处方权限制度与程

39、序。 医务科药剂科ClC2 处方权管理制度，医嘱管理制度，抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理制度；C3 培训、考核资料。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职规定。【B】符合“”，并B1 抗菌药物临床应用培训、考核资料；B2 抗菌药物分线使用与分级管理医师处方权授权文献；B3 抗菌药物分线使用与分级管理药师处方调配权授权文献。1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。 医务科药剂科2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权贯彻到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格贯彻到每名药师

40、。【A】符合“”，并监管部门检查病历及处方等资料监管记录。随机抽查处方与医嘱成果签发医师与授权管理名单保持一致95%。 医务科、药剂科十六、病理管理与连续改善评审原则评审要点职能分工支撑材料4.16.4及时提供规范病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1（20）【C】病理诊断应按照相应规范，有复查制度、科内会诊制度。（）（病理科负责，医务科监管） 1.有规范病理诊断有关制度与流程。 病理科C1 病理诊断规范制度与流程C2、3 病理医师阅片审查、核对制度与流程C5 上级医师会诊制度及记录C6 病理报告迟发制度C6 病理报告迟发登记表，因素阐明C7 疑难病例制度复核及资料C8 病理临床联系沟

41、通制度C9 科内疑难病例会诊制度，会诊记录C10 常规病理报告诊断精确率登记表（质控分析评价）。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查与否相符。病理科3.阅读申请单上所有填写内容，对于不清楚内容及时联系送检医师。病理科4.阅片时必要全面，不要漏掉病变。病理科5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。病理科6.因特殊因素迟发报告，应向临床医师阐明迟发因素。病理科7.疑难病例，应由上级医师复核，并订立全名。病理科8.病理医师负责对出具病理诊断报告解释阐明。病理科9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应记录和签字。病理科10.常规诊断报告精确率95%。病理科【B】符合“”，并B1 每月对肿瘤标本冰冻和

42、石蜡诊断精确率记录并分析（质控分析评价）；B2 常规报告诊断精确率记录并分析（质控分析评价）；B3 主管部门监管资料。1.有完整资料证明上述制度得到有效执行。 病理科2.常规诊断报告精确率97%。病理科3.主管职能部门对有关制度贯彻有监管，重点是肿瘤手术标本冰冻与石蜡诊断质量。质控科【A】符合“”，并Al 常规报告诊断精确记录分析（质控分析评价）；A2 监管成果分析改善资料待完善。1.常规诊断报告精确率99%。 病理科2.依照监管成果分析，连续改善病理诊断质量。病理科、质控科十八、输血管理与连续改善评审原则评审要点职能分工支撑材料4.18.5开展血液质量管理监控，制定、实行控制输血严重危害（S

43、HOT）（输血传染疾病、输血不良反映、输注无效）方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1（21）【】有血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。（）（检查科负责，医务科、院感科监管）1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 检查科Cl 资料：血液贮存质量监测与信息反馈制度、血液出入库核对领发登记制度、登记记录；C2 资料：计算机管理设施、血液存储环境分类存储及标记，贮血冰箱温度监测记录，定期消毒记录，定期细菌监测报告单；C3 资料：输血器械“三证”（公司法人营业执照、医疗器材生产允许证、医疗器材注册证）查验记录；C4、C5：医疗废物管理制度，血库医疗废物登记本、血袋及一次性输血耗材集中回收

44、登记，血袋保存，销毁管理制度及记录；一次性耗材无害化解决记录。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库核对领发登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存储环境符合规定，有监测记录。 检查科（1）不同血型全血、成分血分型分层存储或在不同冰箱存储，标记明显。 （2）储血冰箱有不间断温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合规定。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国标，“三证”齐全。检查科4.血袋按规定保存、销毁，有记录。检查科5.一次性输血耗材进行无害化解决，有记录。检查科【B】符合“”，并自查记录：输血安全自查记录，发现存在问题能分析评价，贯彻整