2023年三级综合医院评审标准(2).doc

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1、卫生部关于印发三级综合医院评审原则（）告知卫医管发33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐渐健全国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结国内医院评审评价和医院管理年活动等工作经验基本上，我部组织制定了三级综合医院评审原则（）（如下简称原则（）。现印发给你们，请认真贯彻贯彻。原则（）是各地开展三级医院级别评审工作重要根据。各级卫生行政部门可依照当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结

2、合本地特点，遵循“原则只升不降，内容只增不减”原则，对原则（）进行恰当调节，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。联 系 人：卫生部医疗服务监管司 陈虎、刘勇联系电话：传 真：电子邮箱： 三级综合医院评审原则（）为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上，制定本原则。本原则在关注医

3、疗质量和医疗安全同步，紧扣医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步，针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念制度、办法及贯彻状况，以及医院学科建设和人才培养状况、辐射带动作用等。促使医疗机构改善思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合发展道路。本原则共7章72节，设立391条原则与监测指标。第一章至第六章共66节354条原则，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改善之用。第七章共6节37条

4、监测指标，用于对三级综合医院运营、医疗质量与安全指标监测与追踪评价。本原则合用于三级综合性公立医院，别的各级各类医院可参照使用。 特别阐明：在本原则中引用疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版疾病和关于健康问题国际记录分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本原则中引用手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本（刘爱民主编译）。 第一章 坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，规模适当。（二）医院有承担服务区域内急危重

5、症和疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊断部门可提供24小时急诊诊断服务。（三）临床科室一、二级诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定三级原则；重点科室专业技术水平与质量处在我省（区、市）前列。（四）医技科室服务可以满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力达成省级卫生行政部门规定三级原则；重点科室专业技术水平与质量处在或我省（区、市）前列。 二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。（三）将推动规范诊断、临床途径管理和

6、单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊断等待时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药物使用管理关于规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口增援县医院和乡镇卫生院（如下简称受援医院）和增援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（二）承担政府分派为社区、农村培养人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有具体办法予以保障。（三）依照中华人

7、民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规承担传染病发现、救治、报告、防止等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程。（五）开展健康教导、健康征询等各种形式公益性社会活动。（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实行双向转诊制度及有关服务流程。（七）依照记录法及卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案。服从指挥，承担突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组

8、，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院需要应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力。（四）开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备储备。（六）建立医院应急管理评估与连续改善机制。 五、临床医学教导（一）教学师资、设备设施符合医学院校教导、毕业后教导和继续医学教导规定。（二）承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教导工作状况。（五）指引和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平，推广适当卫生技术。 六、科研

9、及其成果（一）有勉励医务人员参与科研工作制度和办法，并提供恰当经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基本相结合研究工作，并获得成效。（三）医院有将研究成果转化实践应用勉励政策，并获得成效。（四）依法获得有关资质，并按照药物临床实验管理规范（GCP）规定开展临床实验。第二章 医院服务 一、预约诊断服务（一）实行各种形式预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐提高患者预约就诊比例。（三）建立与挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务。 二、门诊流程管理（一）优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民办法，

10、减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置制度与程序。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供征询服务，协助患者有效就诊。（三）依照门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（五）有改善门诊服务、以便患者就医绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（一）合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配备急救设备和药物，符合急诊科建设与管理指南（试行）基本规定。（二）贯彻首诊负责制，与挂钩合作基层医疗机构建立急诊、急救转接

11、服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程与规范，需紧急急救危重患者可先急救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程全员培训,实行合格上岗制度。 四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷收入院制度与程序。危重患者应当先急救并及时办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者交接管理，及时传递患者病历与有关信息，为患者提供连续

12、医疗服务。（四）加强出院患者健康教导和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度。 五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障办法，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，以便患者就医。（二）公开医疗服务收费原则，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员权益，强化参保患者知情批准。 六、患者合法权益（一）医院有有关制度保障患者及其家属充足理解其权利。（二）应当向患者或其家属阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其批准，阐明内容应当有记录。（三）对医护人员进行知情批准和告知方面培训，主管医师可以使用患者易懂方式、语言与

13、患者及其家属沟通，并履行书面批准手续。（四）开展实验性临床医疗（临床人体实验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面批准。（五）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉。 七、投诉管理（一）贯彻贯彻医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。（三）依照患者和医务人员投诉，连续改善医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及解决专门培训。 八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导

14、、征询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂标记。（三）就诊、住院环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者隐私设施和管理办法。（五）执行无烟医疗机构原则（试行）及关于起医疗卫生系统全面禁烟决定。（六）贯彻创建“平安医院”有办法，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全 一、确立核对制度，辨认患者身份（一）对就诊患者施行唯一标记（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄2项核对患者身份，保证对对的患者实行对的操作。（三）实行有创（涉及介入）诊断活动前，实行医师必要亲自

15、向患者或其家属告知。（四）完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）患者辨认办法，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为辨认患者身份标记，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有辨认标志（腕带与床头卡）。（六）职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。 二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节（一）在住院患者常规诊断活动中，应当以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达暂时医嘱；护士应当对口头暂时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记

16、。（三）接获非书面患者“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查（验）成果和报告者姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定（一）按照手卫生规范，对的配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与有效监管办法。（二）医护人员在临床诊断活动中应当严格遵循手卫生有关规定（手清洁

17、、手消毒、外科洗手操作规程等）。 五、特殊药物管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药物有严格贮存与使用规定，并严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并由转抄和执行者署名确认。 六、临床“危急值”报告制度（一）依照医院实际状况拟定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（二）有临床“危急值”报告制度与流程。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险，采用办法防止意外事件发生。（二）有跌倒、坠床等

18、意外事件报告制度、解决预案与工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。（二）实行防止压疮护理办法。 九、妥善解决医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行工作流程，并让医务人员充足理解。（二）有勉励办法，勉励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性连续改善。对重大不安全事件要有主线因素分析。 十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊断，为患者及其家属提供有关健康知识教导，协助患方对诊断方案作出对的理解与选取。（二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份辨认

19、、手术部位确认、药物使用等。第四章 医疗质量安全管理与连续改善 一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，涉及医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊断质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等有关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和连续改善方案，定期专项研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和连续改善有关任务。（三）医疗、护理等管理职能部门组

20、织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理和连续改善方案，承担指引、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治。（四）建立专门质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（五）将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗质量连续改善重点项目，有有关保障组织、部门职责与协调机制。 二、医疗质量管理与连续改善（一）有医疗质量管理和连续改善方案，并组织实行。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊断指南。（三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范保证患者安全体制

21、，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）医院、职能部门、各临床与医技科室质量管理人员可以应用全面质量管理原理，通过适当质量管理改善办法及质量管理技术工具开展连续质量改善活动，并做好质量改善效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教导，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改善参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理连续改善目的与评价改善效果提供根据。 三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合医院诊断科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管

22、理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者知情权和选取权，订立知情批准书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰技术。 （六）对实行手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。 四、临床途径和单病种质量管理与连续改

23、善（一）医院将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗质量连续改善重点项目，规范临床诊断行为重要内容之一；有开展工作所必要组织体系与明确职责，建立部门协调机制。 （二）依照本院医疗资源状况，以常用多发病为重点，参照卫生部发布临床途径与单病种质量管理文献，遵循循证医学原则，制定本院执行文献。 （三）医院对有关临床与医技人员实行教导培训。 （四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变异状况。（五）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径患者进行平均住院日、住院费用、药物费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标记录分析。（六）医院定期进行临床途径管理有关医务人员和患者满

24、意度调查。总结分析影响病种实行临床途径因素,不断完善和改善途径原则。（七）制定有关制度与程序保障卫生部文献规定上报单病种质量指标信息，作到对的、可靠、及时。（详见第七章第三节） 五、住院诊断管理与连续改善 （一）由具有法定资质医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断成果为患者提供规范同质化服务。（二）依照既有医疗资源，按照医院现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南、临床途径，规范诊断行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊断质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实行多学科综合诊断，为患者制定最佳住院诊断筹划或方案。（三）由高档职称医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、手术/介

25、入治疗等）筹划或方案适当性，并记入病历。（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实行多学科联合诊断活动，提高会诊质量和效率。（五）运用国内外权威指南与关于循证医学证据，结合既有医疗资源，制定与更新医院临床诊断工作指南或规范，培训有关人员，并在临床诊断工作遵循执行。（六）为出院患者提供规范出院医嘱和康复指引意见。（七）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团队，可以定期分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）筹划/方案执行因素,对住院时间超过30天患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（八）对提供新生儿住院诊断医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）

26、规定，建立符合规范新生儿病室。 六、手术治疗管理与连续改善（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应当记录在病历中。（三）患者手术前知情批准涉及术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选取，以及其她可选取诊断办法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理办法，保障急诊手术及时与安全。（五）手术防止性抗菌药物应用选取与使用时机符合规范。（六）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织必要做病理学

27、检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作,并记录在相应医疗文书中。（八）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,对“非筹划再次手术”与“手术并发症”进行监测、因素分析、反馈、改善和控制体系。 七、麻醉管理与连续改善（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗筹划/方案，风险评估成果记录在病历中。（三）患者麻醉前知情批准，涉及治疗风险、长处及其她也许选取。 （四）实行麻醉操作全过程必要记录于病历/麻醉单中。（五）有麻醉复苏室，管理办法到位，实行规范全程

28、监测，记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症办法到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价质量，增进连续改善。 八、重症医学管理与连续改善（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设立及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）基本规定。（二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重限度评分”，定

29、期评价收住患者适当性及临床诊断质量，并能以此评价改善办法有效性。（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达成重症医学科医护人员基本技能规定，对重症疑难患者实行多学科联合查房制度，患者诊断活动由主治及以上医师主持与负责。（四）设备、药物配备达成重症医学科基本设备规定，处在完好备用状态，医护人员可以纯熟、对的使用各种急救设备，纯熟掌握心肺复苏三个阶段ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件解决反映性。（五）对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致泌尿系感染有防止监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（六）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全

30、管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标保障患者安全，定期评价质量，增进连续改善。 九、感染性疾病管理与连续改善（一）执行传染病防治法及有关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内传染病防止工作，设立疾病防止控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实行，规范传染病解决办法。防止和控制传染病传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，按照传染病防治关于规定和诊断规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者回绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（三）依照原则防止原则，采用原则防护

31、办法,为医务人员提供符合国标消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例解决废物。（四）开展对传染病监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及关于传染病疫情监测信息报告工作培训，做好院内及责任区域内防止传染病健康教导工作。 十、中医管理与连续改善（一）中医诊断科室设立应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本原则等法规规定。（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色康复和健康指引等服务。（三）医院依照医疗资源状况设立中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本原则、医疗机构中药煎

32、药室管理规范等规定。（四）科主任、护士长及具有资质中医药人员构成质量管理团队，依照中医诊断理念、中医科诊断规范、临床途径、医疗文献书写、诊断质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与连续改善活动。 十一、康复治疗管理与连续改善（一）进行康复治疗必要性评价，并予以规范指引。（二）向患者及其家属充足阐明康复筹划，勉励其积极参与康复治疗。（三）记录功能康复过程与训练效果。（四）评估康复治疗效果。 十二、疼痛治疗管理与连续改善（一）实行疼痛治疗医院与医师需具有卫生行政部门规定诊断科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务范畴。 （二）根据服务范畴，建立疼痛评估程序与追踪疼痛，用临床途径指引疼痛诊断活

33、动，规范地评估疗效，规范书写医疗文献。（三）根据服务范畴，为患者提供知情批准和疼痛知识教导。（四）有疼痛治疗常用并发症防止规范与风险防范程序，有有关培训教导。（五）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强疼痛诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进连续改善。 十三、精神科疾病管理与连续改善（一）实行精神科疾病治疗医院与医师需具有卫生行政部门规定诊断科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务范畴。（二）根据服务范畴，建立入院评估、住院阐明程序，用临床途径指引精神科疾病诊断活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文献。（三）

34、根据服务范畴，为患者提供恰当医疗保护办法，向家属提供医疗保护办法知情批准和教导。（四）向精神残障者或其她躯体疾患者提供多科联合诊断服务，有常用并发症防止规范与风险防范程序，有有关培训教导。 （五）对精神残障者提供出院康复指引与随访。（六）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进连续改善。 十四、药事和药物使用管理与连续改善（一）医院药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度规定；建立与完善医院药事管理组织。（二）经医院合理遴选药物有适

35、当储备，并能有效控制药物质量，随时可供临床使用。（三）对的、安全地贮存药物；药物调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合有关规定，保证在安全、清洁或干净环境中进行。（四）有有关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指引原则等规定，合理使用药物，并有监督机制。（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考核机制。（七）有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反映，并将不良反映记录在病历中。（八）配备临床药师，参与临床药物

36、治疗，提供用药征询服务，增进合理用药。（九）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测成果。 十五、临床检查管理与连续改善（一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊断需要，可以提供 24 小时急诊检查服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应原则操作程序，遵循实行并记录。（三）由具有临床检查专业资质人员进行检查质量控制活动，解读检查成果。（四）检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检查

37、成果精确合法。 （六）提供合理使用实验室信息服务。（七）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁检查项目按照规定进行比对和质量控制。 十六、病理管理与连续改善（一）病理科设立、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）规定，服务项目满足临床诊断需要。（二）从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合有关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与办法，遵循实行并记录。环保及人员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范

38、病理诊断报告，有严格审核制度。（五）临床病理医师可以解读临床病理检查成果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。（六）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。 十七、医学影像管理与连续改善（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设立、布局、设备设施符合放射诊断管理规定，服务项目满足临床诊断需要，提供 24 小时急诊影像服务。（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（三）提供规范医学影像诊断报告，有审核制度，有

39、疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和办法，遵循实行并记录。（五）环保及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。 十八、输血管理与连续改善（一）贯彻中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等关于法律和规范。设立临床输血管理委员会。（二）设立输血科或血库，具有为临床提供24小时服务能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （三）严格掌握

40、输血适应症，依照临床用血需求制定合理用血筹划和安全储血量，保证急救和急诊用血。依照供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识教导与培训，开展自体血回输临床应用，增进临床安全、合理、科学用血。（四）开展输血质量全程监控，制定、实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。（五）贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（六）输血前向患者及其家属告知输血目和风险，并订立“输血治疗批准书”。（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实行。（八）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全

41、管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参与省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，增进连续改善。 十九、医院感染管理与连续改善 （一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识培训与教导。（三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（四）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善活动。（六）应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。（七）消毒

42、工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则规定；隔离工作符合医院隔离技术规范规定；医务人员可以获得并对的使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；依照医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改善诊断流程；将医院感染状况与其她医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测成果。 二十、介入诊断管理与连续改善（一）专业设立、人员配备及其设备、设施符合放射诊断管理规定规定和医院功能任务规定，满足临床工作需要，提供 24 小时诊断服务。（二）执行

43、卫生部制定介入诊断技术管理规范，依法获得相应诊断科目及人员执业资质。（三）掌握介入诊断技术适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。（四）有介入诊断器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊断器材使用符合规范。 （五）环保及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。 二十一、血液净化管理与连续改善（一）专业设立、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本原则、血液净化原则操作规程（）规定，满足医

44、院功能任务规定。逐渐提高腹膜透析患者比例。（二）有质量管理制度与应急解决预案，贯彻办法，保障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整监测记录与应急管理预案。（四）血液透析机与水解决设备符合规定。（五）透析液配制符合规定，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障血液透析患者安全，重点是定期对血液透析常用并发症防止解决和血液透析充足性评价，增进连续改善。 二十二、临床营养管理与连续改善（一）营养科具有与其功能和任务相适应场

45、合、设备、设施和人员条件。由有资质人员从事临床营养工作，执行食品安全法有关法律法规。（二）有“住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要膳食。（三）对住院患者实行营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）规定进行记录。（四）开展营养与健康宣教服务，在出院时提供膳食营养指引；为临床医护人员提供临床营养学信息；参与住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。（五）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强重点患

46、者全程营养诊断服务监控管理，定期评价质量，增进连续改善。 二十三、医用氧舱管理与连续改善（一）依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家发布法律法规、技术原则。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。 （三）掌握高压氧治疗适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整工作流程及记录。（四）医用氧舱由经培训并具有相应资格医师负责，操作人员、维护人员获得相应资格证书。（五）按照规定定期检查医用氧舱，制定紧急状况时解决办法和方案，并定期演习。 （六）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强高压