2023年三级甲等医院医务科重点工作.doc

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1、创建三级甲等医院医务科重点工作组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践之一一、对医务科工作检查方式1、对临床寻常运营工作检查：从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。2、采用反向检查法：（1）向医护人员询问理解状况：如诊断规范、医疗管理核心制度、医院规定等。（2）查验实际执行状况：通过问病人和检查医务科、科室资料来证明平时与否执行制度，以及执行状况。故规定资料全面、完整，缺一不可。3、医疗服务质量管理突出重点科室（如手术科室等）与环节，且规定连续改善。4、注重依法依规执业，维护患者权益。二、医务科重点准备内容（一）依法依规执业1、执业医师法、献血法、传染

2、病防治法、药物管理法、母婴保健法、侵权责任法等，医师应当具有良好职业道德和医疗执业水平，履行执业医师法五项义务。2、医疗机构管理条例、医疗事故解决条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。3、医务人员必要特证上岗执业：医师资格证、执业医师注册证；特殊岗位培训上岗证（护士不能从事，终结妊娠技术工作）；遗传病诊断和产前诊断卫生部发母婴保健技术服务执业允许证；婚前医学检查省卫生厅发证；助产技术服务，结扎和终结妊娠市卫生局发证；执业注册：执业类别、地点、范畴三项必要符合。4、医务人员从事诊断活动，必要遵循有关诊断技术规范常规和指南，各科各专业要制定各自疾病诊断

3、常规和操作规程，并要理解基本内容。5、医疗技术准入管理第二、三类医疗技术，重点检查与否超范畴执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）；第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3）高风险诊断技术管理：如下技术实行授权管理：深静脉穿刺术、经皮气管切开术、呼吸机管理连接和参数设立技术、Swan-Qanz导管放置术、纤维支气管镜检查技术、动脉穿刺置管术、电击除颤术、积极脉球囊反搏术、暂时心脏起搏术、肾脏CRRT术、经皮动脉置管术、心包穿刺术、各种路过中央静脉置管术、经皮气管切开置管术、肺动脉置管术、诊断性腹腔灌洗术、

4、经静脉暂时起搏器安顿术、腹膜置管透析术、心律转复/除颤术、机械通气气管内插管术、连续动静脉血滤和透析、胸腔闭式引流术、人工体外膜肺、纤维支气管镜、人工心室辅助、三腔管气囊堵塞术、积极脉球囊反搏、人工肝与血浆置换术。4）新技术、新项目准入管理：准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）。（5）重大医疗过错行为报告制度重点：医疗及护理缺陷，输血反映及输血感染性疾病药物不良反映，医疗器械所致不良事件，等项目监测、报告、登记和解决制度。（二）患者权利保障1、患者权利：治疗权、知情权、选取权（诊断方案、高值耗材、放弃治疗）隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信奉、民族风俗习惯尊重权等。2、知情告

5、知：手术、特殊检查、特殊治疗书面告知；72小时谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、病情变化、激素使用、重大诊断办法变化、自费项目200元耗材，新办法治疗等。3、隐私保护：不泄露病人有关信息，不公开场合谈话病人病情、诊断过程，教学时要合理保护、姓名、肖像、隐蔽部位、减少陪诊人员，男、女分诊分值等。4、患者安全（1）精确辨认患者身份，唯一标记管理、住院号、腕带使用；（2）口头医嘱对的使用。（3）手术安全检查：统一明确手术部位标记；围手术期病人安全管理、术前、完善检查、评估、施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、变化术式谈话、术后、复苏、主刀开具医嘱、术后首程、手术记录、术后48小时术者查房；手术

6、风险评估，手术类型、切口清洁限度、麻醉分级、手术时间等。（4）危急值管理、项目、范畴、报告、接获、解决流程和可追溯。（5）患者意外防范、压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。（6）医疗安全（不良）事件报告，非处罚，自愿报告、具体办法。（7）勉励患者参与医疗安全活动，参与提供身份辨认、部位确认，用药信息，明确提供真实病情和关于信息重要性。（三）医疗质量管理1、管理组织：明确管理第一负责人、院长、科主任；各管理组织活动、记录完善。科室：科主任为组长、三级医生、护士长等人员组或科室质量管理小组负责，科室质量监测指标资料收集分析，质量改善、发现问题及讨论整治、并有记录。2、质量管理与连续改善（1）医院质量管

7、理改善方案与考核体系及管理流程；（2）重点医疗质量核心环节：危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反映、有创诊断操作等；（3）重点部门：急诊科、手术室、内窥室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理原则与办法；（4）完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊断指南及常规并组织培训、考核。医院组织核心制度，人文沟通、心肺复苏、医疗风险防范、医疗质量与安全教导。（5）临床途径：病种、科室、途径表单、阶段评估、信息化限度。（6）单病种质量控制：上报、质量指标分析。（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能规定，诊断筹划制度（住院病人管理流程），三级查房，请示（报告）会诊，讨论制度；出院病人：出院小结、出院健康、康复指引、预约随访、出院病人登记。（8）手术治疗管理：1)手术医生资格准入和分级授权，动态管理与再授权制度；2)术前充足准备后再评估方可制定手术方案；3)病情重、难度大执行术前讨论，执行重大疑难手术审批制度；4)规范畴手术期抗菌药物使用，类切口防止性使用制度、执行状况；5)对非筹划再次手术管理、列入质控指标，资格再授权根据；