2022年关于医疗质量安全管理自查报告五篇.docx

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1、2022年关于医疗质量安全管理自查报告五篇 安全责任重于泰山，医院开展医疗安全自查活动，要层层落实安全生产责任制。既然这样，那么你知道医疗安全管理自查报告该怎么写吗？下面是由我为大家整理的“医疗质量安全管理自查报告”，仅供查阅。 医疗质量安全管理自查报告(一) 为深化贯彻落实党的精神，根据深化医药卫生体制改革和卫生事业进展“十二五”规划的部署，依据卫生部及省卫生厅的工作要求，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主要工作。围绕以上工作，医务科本着“求稳定、谋进展”的思路，着重强化医政管理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率。努力为人民群众供应安全、有效、便利、价廉的医疗服务。

2、 我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。 医务人员 在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗状况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式准时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行准时处理，保证公开、公正、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。 一、自查状

3、况 (一)我院领导高度重视。做好宣扬动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患沟通，多为 患者 解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的冲突，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。 (二)自查和得分状况 1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制

4、度。 2、仔细执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。 3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量掌握体系，严格落实质量管理方案，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，仔细履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，准时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，乐观应对处理医疗纠

5、纷，无群体性大事发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找缘由，按相关规定，严格落实责任追究。 4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，准时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，乐观开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特别检查和治疗、输血及使用血液制品前必需获得患者书面知情同意。实行一日清单制。 三、存在的问题 1、制度建设需加强。 2、内三科、放射线科、检验科、外科交班本发觉有个别空页。3、个别科室记录本有缺项。 4、门诊各别诊室门诊日志患者住址档没有明确到门牌号，有少量空项现象。 5、医护人员履职力量、沟通力量与基础学问还需加强。6、发布医疗信息需要规范，保证准时

6、、全面，正确。四、改进措施 1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。 2、加强医务人员三基学习考试，增加医务人员基本技能，强化医务人员基础学问，防止发生因理论学问缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。 3、常常性地进行医德医风训练，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着干净，用语文明，上班在岗，仔细负责履职。加强学习，阅历沟通，提高职工与病患者的沟通力量，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消退不必要的医疗纠纷。4、通过宣扬栏等多种形式对医疗信息进行准时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容

7、，让病患者能够准时了解相关信息，避开因互不了解而发生纠纷。 医疗质量安全管理自查报告(二) 为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“安全医院”，深化开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和进展的重中之重，我们必需要重视，并且详细落实到临床的每项工作中。 一、严抓医疗质量，确保医疗安全 1、严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。 2、严格执行三级医生查房制度，并

8、需要在病情记录上进行具体的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗方案记录等。3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班 5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特别检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者支配、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。 6、落实会诊制度的执行。 7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。 8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必需由专科主治或以上职称的医师把关，严格把握该类治疗的适应症。9、针对医院查房的

9、各项回馈信息，业务办要进行总结，提出看法，发觉问题，准时传达到相应科室，做好整改，避开犯同样的错误。10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新学问和新进展。每季度前一个月上报季度学习方案，并检查上季度学习方案落实状况。 11、落实疑难病例会诊争论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务力量和水平。 二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是特别重要的环节。 (1)做好入院时的沟通:让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师具体交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病(危)重通知书。要让患者

10、和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特殊是诊断和治疗出现重大变化时，更要准时沟通。对于白天不能准时来院了解病情的患者，必需把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。 (3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复 查的检查项目等。 (4)门诊患者的沟通:疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。 (5)医护之间的沟通:落实医疗行为的准时到位，各种检查是否准时进行，患者病情的变化是否得到准时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。 2、仔细

11、落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观看或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 3、对于有创性或介入性操作和治疗，必需做好术前的预备。4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必需设立严格的操作规程，做好交接班工作。 5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神特别、不协作医疗操作、任凭外出等患者，必需做好解释工作，并取得患者家属的协作和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。 现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进

12、行整改，确保医疗安全。 医疗质量安全管理自查报告(三) 依据宜卫20_222号关于进一步加强医疗安全管理工作的通知精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立以病人为中心的医疗服务理念，结合开展新一轮三好一满足，深化开展医疗质量万里行、抗菌药物临床应用专项整治等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查状况报告如下: 一、严抓医疗质量，确保医疗安全 1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。 2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行具体的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗方案记录等。 3、严格落实了执

13、业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。 4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。 5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病准时进行会诊，有效保障了医疗安全。 6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。 7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。 8、落实疑难病例会诊争论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务力量和水平。 9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等状况进行检查，对发觉的问

14、题向全院通报并准时整改，不断的提高了医疗安全管理。 二、加强医患沟通，增进医患理解 1、注意对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如:入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。 2、仔细落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观看或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 3、对于有创性或介入性操作和治疗，必需做好术前的预备。 4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神特别、不协作医疗操作、任凭外出等患者

15、，必需做好解释工作，并取得患者家属的协作和理解，并做好交接班工作。 5、对医患沟通中有关诊疗状况的重要内容准时、完整、精确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。 6、加强医院投诉管理工作，实行首诊负责制，乐观化解冲突纠纷，维护医患双方合法权益，避开冲突升级扩大化。 三、完善医疗安全报告制度，做到乐观有效应对 1、严格根据医疗质量安全大事报告暂行规定，准时、完整、精确报告医疗质量安全大事信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全大事信息或对医疗质量安全大事处置不力，造成严峻后果的，依法处理相关责任人并予以通报。 2、不断完善医疗安全大事的应急处理预案，做到乐观有效应对，尽可能的消退医疗安全大事的

16、不良影响。 四、存在的不足 通过此次自查，我们也发觉了一些不足: 1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通精确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通学问的培训，提高医务人员的沟通技能。 2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简洁。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。 医疗质量安全管理自查报告(四) 根据市食品药品监督管理局的指示和条例规定，在院领导的组织下重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将详细状况汇报如下: 一、加强管理、强化责任、增加质量责任意识 配备 医疗器械 质量管理人员，从事医疗器械质量管理工作人员具备医疗器械相关专业学问，熟

17、识相关法规，能够履行医疗器械质量管理职责，有效担当本我院医疗器械的质量管理责任，指导、监督并对质量管理制度的执行状况进行检查、订正和持续改进，收集与医疗器械使用质量相关的法律、法规以及产品质量信息等，实施动态管理，并建立档案，督促相关部门和岗位人员执行医疗器械的法规、规章，审核医疗器械供货者及医疗器械产品的合法资质，负责医疗器械的验收、选购及维护修理，检查医疗器械的质量状况，监督处理不合格医疗器械，组织调查、处理医疗器械质量投诉和质量事故，组织开展医疗器械不良大事监测及报告工作，建立掩盖质量管理全过程的使用质量管理制度。 二、对医疗器械的选购、验收、入库的自查 为保证购进医疗器械的质量和使用安

18、全，杜绝不合格医疗器械进入，我院建立了医学装备选购、验收、入库管理制度、大型设备招标选购制度以及医学装备档案管理制度，根据医疗器械使用质量监督管理方法的规定，重新整理了我院的选购验收记录，和医疗器械相关资质的档案，并登陆国家食品药品监督管理局网站对医疗器械的注册证号进行核实，杜绝无证购入、假证购入、无合格证明购入、进口医疗器械无中文说明书、中文标示、中文标签的购入、过期使用，保证医疗器械安全、合法使用。 三、对医疗器械库房存储条件的自查 为保证在库储存医疗器械的质量，我院对材料库库房，检验科库房以及各科库房进行了检查，包括储存的温度、湿度和四周环境是否符合在库医疗器械的储存条件。我们还组织特地

19、人员做好医疗器械日常维护工作。 四、对三类医疗器械的自查(重点植入性医疗器械) 植入性医疗器械属于高风险医疗器械，为了保证人民群众使用植入类器械安全、有效性，本院特制订了植入性医疗器械购进管理制度。对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出严格的规定，对植入性医疗器械所提交的一系列资质，根据相关法律法规的规定进行严格的审核审验。加强植入性医疗器械的信息管理，建立健全植入性医疗器械选购、入库、出库、使用、报废等审查制度，具体记录产品信息，全部信息归入患者的病例档案进行管理。 五、对可疑不良反应大事的医疗器械的检测管理 加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制定了

20、医疗器械不良大事报告制度。如有医疗器械不良大事发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良大事基本状况，并做好记录，快速上报医疗器械监督管理部门。 六、对医学装备的修理、维护与售后服务的自查 为了使医疗设备处于安全使用状态，以及符合技术要求标准，我院制定了医疗设备保养与修理制度，根据规定制作了医疗器械修理维护保养记录，对设备的故障缘由、需要更换的配件，修理后的状态都有记录。我院还对急救类医疗设备做了急救、生命支持类医疗设备检查记录，要求各科室每天做好急救类设备的检查工作，保证设备处于待用状态。 七、自查中存在的问题和需要改进的地方 经过这一段时间的自查自纠，我院的医疗器械管理变得更加正规化，但是

21、从中也存有一些问题，例如:库房过期、不合格的医疗器械不能准时销毁，库房的分类、分区摆放不合理，还有未对从事医疗器械维护修理的技术人员开展培训考核工作。 八、我院今后医疗器械工作重点 切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全大事的发生，保证广阔患者的使用医疗器械安全，今后我们准备: 1、进一步加大医疗器械安全学问的宣扬力度，落实相关制度，提高医院医疗器械安全责任意识。 2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，准时排查医疗器械安全隐患，坚固树立“安全第一”意识，定期对从事医疗器械维护修理的技术人员开展培训考核工作，提高服务水平。 3、连续与上级部门乐观协作，巩固医院医疗器械安全工作

22、取得的成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐.做出更大贡献。 医疗质量安全管理自查报告(五) 为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检 查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组，根据药品管理法药品使用质量管理规范规范药房的标准逐一自查，逐一对比，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下: 一、机构、人员与制度: 我院具有医疗机构执业许可证等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、选购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理制度，建立了连续训练培训方案

23、，提高人员素养，对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。 二、选购与验收: 严格根据卫生局制定的药品集中选购制度进行药品选购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品;药品入库验收严格根据标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。 三、落实规范药房管理制度: 严格根据规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。 四、药品储存与养护: 仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色

24、。在验收合格后，严格根据药品储存、养护制度对药品专库、分类存放，依据药品储存条件和要求储存于相应的库区，将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的药品及危急品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。 五、药品的调配: 药剂人员调配药品时，必需凭注册的执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格根据四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。 六、不良反应监测: 建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作

25、，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、精确。 七、特别药品: 特别管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特别药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特别管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。 八、检查中发觉的问题: 通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发觉了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够具体等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度仔细整改，并落实到人。 在实际工作与实施中，可能存在一些简单被忽视的、微小方面的问题，望上级领导对我院的工作提出珍贵看法。在以后的工作中，肯定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。 2022年关于医疗质量安全管理自查报告五篇