2023年二级甲等医院评审应知应会.doc

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1、第一章 级别医院评审有关知识 2第二章 员工如何应对检查 6一、对员工规定 6二、如何迅速准备医院级别评审 6三、获取医院评审信息渠道 6四、如何应对检查者提问 7五、如何应对模仿案例检查 7六、如何应对评审专家文献审查 8七、迎检准备中对全院人员规定 9八、评审细则中要知晓率100%条款 9九、理解检查办法 10十、其她医院应对检查体会 10第三章 员工重点记忆内容 12一、医院文化 12二、重要应急解决 14三、医院公开项目 17四、党务院务应知应会 17五、重要电话号码 19六、危急值报告项目及范畴 19第四章 护理应知应会 24一、医疗应知应会 24二、临床工作人员应知应会 55三、护

2、理应知应会 59四、感染管理应知应会 80五、输血应知应会 91六、医保应知应会 92七、改善住院流程应知应会 93八、费用管理应知应会 95九、人事管理应知应会 96十、后勤应知应会 101第一章 级别医院评审有关知识1医院评审概念医院评审是指医院依照医疗机构基本原则和医院级别评审原则，开展自我评价，连续改善医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成状况进行评价以拟定医院级别过程。2评审目是什么?通过医院评审，增进构建“目的明确、布局合理、规模恰当、构造优化、层次分明、功能完善、富有效率”医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、原则化分级管理。3新一轮医院评审原则：卫生部医院评审暂

3、行办法；卫生部二级综合医院评审原则及二级综合医院评审原则实行细则等。4本周期评审特点是：(1)评审原则：政府主导分级负责，社会参与，公平公正。(2)评审方针：以评促建，以评促改评建并举，注重内涵。(3)评价方式：书面评价医疗信息记录评价现场评价，社会评价。5评审主题是：质量、安全、服务、管理、绩效。6评审办法有哪些?评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断有关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。聚焦法：聚焦到容易出问题地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院原则中，重要聚焦到33个核心条款。追踪法：是一种办法学

4、，涉及个案追踪和系统追踪。PDCA循环管理法则：即筹划实行检查解决不断循环诊断有关分组DRGs评价：通过度类比较，评价医院服务能力、服务效率、服务质量。7PDCA循环管理法则：Plan筹划：分析现状，提出问题，诊断因素，改善筹划。Do执行：成立组织，明确分工，运营程序记录。Check检查：收集资料，满意限度，检查评价纠正办法，防止办法。Act解决：积累经验。全面推广，连续改善。8什么是系统追踪?系统追踪是跟随系统，体现系统管理思想，评价医院对医院原则与要点遵从限度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊断常规与操作规程执行力）。如药物治疗管理-如何解决好各个药物治疗管理功能，涉及药物甄别、采购、运

5、送、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院管理系统与否健全、配套、周密有无疏漏。9什么是个案追踪：是跟随病人，以医院服务理念，从病人实际感受诊断服务经历，理解与评价医院整体服务质量、环境、设施；通过追踪个别病人在医疗护理系统中经历与感受，评价医院服务整体贯联性；评价病人在接受诊断服务过程中注重病人安全、权益及隐私保护、医院感染控制实行。10二级综合医院评审原则实行细则中核心条款是什么?为保持医院医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最惯用、最易做到、必要做好原则条款且若未达成合格以上规定，势必影响医疗安全与患者权益原则，列为“核心条款”，带有标志，共33条。11.医院评审周期为4年。12医院

6、评审检查办法采用“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。13医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月自评工作。复评应当开展不少于12个月自评工作。14新建医院在获得医疗机构执业允许证，执业满3年后方可申请初次评审。15各级医院评审结论分为:甲等、乙等、不合格。16卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”医院下达整治告知书，予以3-6个月整治期。17医院整治期后卫生行政部门如何鉴定评审结论?医院整治期满后未在规定期间内提出再次评审申请，卫生行政部门应当直接鉴定再次评审结论为不合格。再次评审不合格医院，由卫生行政部门依照评审具体状况，恰当调

7、低或撤消医院级别；有违法违规行为，依法进行相应解决。18. 医院在评审过程中浮现哪些情形，应终结评审?(1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核算；(2)违反评审纪律，采用不规范行为，影响评审专家公正公平性，干扰评审专家工作；(3)省级卫生行政部门规定其她情形。19医院在评审过程中浮现哪些情形，应终结评审，并直接鉴定评审结论为不合格?(1)提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及关于档案资料等弄虚作假行为；(2)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实：(3)借评审盲目扩大规模，滥购设备，挥霍资源；(4)存在医院评审

8、原则中规定“一票否决”状况；(5)省级卫生行政部门规定其她情形。20二级甲等综合医院评审成果要达成什么规定? 项目类别第一章至第六章基本原则核心条款CBACBA甲等90%60%20%100%70%20%21通过医院级别评审达成哪“三个转变、三个提高”?(1)三个转变：A、发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变；B、管理规模上从粗放行政化管理向精细信息化管理转变；C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分派，提高医务人员收入水平；(2)在“三个转变”基本上实现“三个提高”： 提高效率、提高质量、提高待遇。第二章 员工如何应对检查一、对员工规定1牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2熟知本岗位质量

9、原则或改善办法；3知晓级别医院检查本岗位重要内容和规定；4值班人员(含总值班)做好应急考核和解决问题能力考核准备；5接受对领导、医院现状满意度调查，保证满意率95；6仪表端正、服装整洁，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模仿案例检查准备；8对的掌握灭火器材用法；9全员对的掌握徒手心肺复苏技术；10全员对的掌握六步洗手办法。二、如何迅速准备医院级别评审1认真学习级别医院评审原则卫生部二级综合医院评审原则实行细则分核心指标(否决指标)，C类指标(基本准人原则)和B、A类指标(评分原则)，各申报医疗机构在核心指标通过同步，C、B、A类指标达标。2理解级别医院检查办法三类指标中，每项

10、“评审内容”涉及若干“检查要点”，运用PDCA循环管理法则进行评价，具体评分办法如下：A：有筹划、制度和规范、所有实行、检查总结反馈，并连续改善。B：有筹划、制度和规范、所有实行、开展检查，但无连续改善。C：有筹划、制度和规范、已开展实行但无完善。D：无筹划、制度，或有筹划、制度未实行。三、获取医院评审信息渠道1二级综合医院评审原则、二级综合医院评审原则实行细则()已下发到科室，由科室组织学习；2可到医院创建办征询。四、如何应对检查者提问1保持自信、镇定、友善态度，请保持微笑。2只回答被问到问题，并说你懂得。不要提供额外信息，特别当你不是100拟定期。由于检查者会因而而运用线索询问更多问题。3

11、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出问题可请检查者再解说一遍。如不懂得答案，不要回答“不懂得”，应当说“我去查一下再回答您”。4必要时可以运用你笔记、文献夹、计算机文献等方式来帮忙回答问题不必记忆所有东西，但必要对的地说出有关资料查阅位置和办法。5回答问题时可以参照政策尽量举出制度或流程以支持你答案。6在回答检查者问题时，避免使用模糊之词，要有自信，且回答“这是咱们遵守原则”。7在评审专家面前不要表达和同事答案不统一，或强调你个人不批准见或作业方式。8要有正面态度：即认为评审专家是来帮咱们改善，要将她们意见或建议用在改善上。9科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向对的方向回答问题

12、，这样有机会使员工有对的回答，检查者想看到是员工如何，制度有无层层贯彻。五、如何应对模仿案例检查1要熟悉危重病急救程序及急救人员站位，特别要明确指挥者和记录者。2模仿案例考核是一种全新考核方式，各有关部门必须进行一次互相配合演习让各个部门都懂得有也许都要参与到案例考核中。案例模仿不是速度比赛，而是在规定期间内进行规范化操作。3模仿人与真人感觉不同样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感有关规定。4被考者需要对抽到疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗办法及有关检查成果有全面进一步理解。5被考者对评审专家任何提醒均要作出反映，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机

13、正常”，而应当演示呼吸机故障时候应当采用办法。又如检查者提出患者血压异常一定要有所反映，采用积极办法。6时刻要注重病人安全，要尊重病人知情权，在做任何需要知情批准地方需要订立知情批准书。7案例中还会涉及到与病人家属纠纷，员工需要学会如何解决(详见医疗纠纷解决办法流程)。8案例中涉及纠纷费用等也许还会牵涉到院总值班，有关人员也需要有所准备。9各个后勤保障部门，涉及设备、水电、信息等有关部门都要在检查当天做好准备，各值班人员名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到人必要在规定期间内到达。六、如何应对评审专家文献审查1科室内备查资料要放在全科室人员均可触及位置。2全科室人员均要掌握备查文

14、献夹中内容。3检查时要迅速、精确地向检查人员提供有关文献，并告知文献资料解释人到场。4在文献审查时会有诸多申辩机会，当检查人员碰到疑惑询问你时，此时回答方式很重要，回答要慎重，要给其她人留有足够时间和空间补充阐明。七、迎检准备中对全院人员规定1.仪表端正、服装整洁、挂牌规范、文明用语、准时上班。2.牢记本人岗位职责、牢记本人岗位有关制度。熟知本岗位质量原则和质量改善办法。3.接受对领导、医院现状满意度调查、协议制待遇（五险一金）等访谈，保证满意度95%。4.全员对的掌握灭火器用法。5.全员对的掌握心肺复苏技术。6.全员对的掌握七步洗手法。八、评审细则中要知晓率100%条款1.开展全员应急培训和

15、演习，员工有关应急预案与流程知晓率100%。2.有职业暴露应急预案，解决流程明确，有关人员知晓率100%。3.传染病防治知识与技能考核合格率100%。4.传染病处置流程知晓率100%。5.有危险品溢出与暴露应急预案，有关人员知晓率100%。6.病理采集、送达、固定期间记录（时间精确到分钟）及标本交接有关规定及流程知晓率100%。7.有医疗安全不良事件报告制度及流程，医护人员知晓率100%。8.输血科和临床医护人员对输血有关制度知晓率100%。9.有关人员对医院感染暴发报告流程和处置知晓率100%10医护人员手卫生依从性不断提高，洗手办法对的率95%,手卫生知晓率100%。11.医院员工对不良事

16、件报告制度知晓率100%。12.优质护理目的和内涵，护理人员知晓率100%13.对本岗位有关法律法规知晓率100%14.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。九、理解检查办法(一)各医院先按新原则自评、改善，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院有关数据或指标；(二)现场检查重要查管理，是对自评成果和记录评价一种复核，重点复核“自评A”项目；(三)采用追踪办法，检核对核心制度贯彻与掌握、知晓状况，几乎不也许作假；(四)共分五个专家组，分别是行政管理组、医院服务组、医疗组、后勤、信息、设备管理组和护理组。检查不听医院报告，一方面

17、依照评审原则让医院出示和提供有关制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。十、其她医院应对检查体会(一)一定要做你所说，记录你所做。(二)检查横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪究竟；(三)追踪检查，随机问一种问题，所有串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA循环，现场进行多部门核算验证，还要有记录，不符合即为D；(四)凡事都应有责任部门、负责人，同步要有部门之间协调与协作。在整治上既要注意微观改善，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等规定知晓率很高，检查组随机问任何人；(五)本次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。规定凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整治、贯彻、成效，各有关部门一定要有一致记录。