高血压病历模板书写规范范文完整.doc

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1、X X X 市 X X 医 院入 院 记 录姓 名：蔡XX出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性 别：女住 址：普宁池尾住院号：369375年 龄：77岁职 业：农民民 族：汉族入院时间：20XX-2-22 婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22籍 贯广东XX病史陈述者：患者项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)主 诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。起病以来，无意识障碍

2、，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规则服用硝苯地平等治疗。患有“慢性胃炎”病史多年。否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。 婚育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规则流血流液史。适龄婚育，子女体健。家族史：家人体健，否认家族遗传病史。体 格 检 查 T：36.

3、7 P：70 次/分 R：20 次/分 BP：169/79mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲XX市XX医院入院记录姓名： 蔡XX 住院号： 3690005 对光反射灵敏。颈软，无抵抗，

4、气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm处，心界叩诊稍大，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV 6.0 V 9.5 （左锁骨中线距前正中线约9.0cm）心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。辅助检查：测MBS 5.6mmol/L。 入院诊断：高血压病3级 慢性胃炎 张XX1第 1 页