胸腔积液教学查房终版1.pptx

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1、教学查房Teaching Round昆明市第一人民医院胸心外科病史汇报0 1专科检查0 2辅助检查0 3诊断及治疗0 4目病史汇报0 1病史汇报姓名：蒋银超性别：男年龄：20岁民族：汉族婚姻：未婚添加标题出生地：云南省昭通市职 业：学生入院时间：2020-10-17 15:30记录时间：2020-10-17 15:45病史陈述者：患者本人个人信息病史汇报胸痛、上腹不适伴发热2周，胸闷5天主诉添加标题此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格，语言描述尽量简洁生动。此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格，语言描述尽量简洁生动。此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合

2、整体语言风格，语言描述尽量简洁生动。此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格，语言描述尽量简洁生动。病史汇报患者2周前无明显诱因出现胸痛，深呼吸时疼痛明显，无肩背部放射，伴发热、乏力及盗汗，无咯痰、咯血，有腹部不适,于康复医院就诊，行胸部CT示:右侧胸腔少量积液，未经系统治疗，5天前患者出现胸闷不适到校医院输液治疗（具体不详）后病情稍缓解，昨日到我院就诊,门诊行胸腹部超声示:右侧胸腔中-大量积液，门诊以右侧胸腔大量积液收住我科。自发病以来，患者精神饮食欠佳，大便少，小便正常，体重减轻2kg 。现病史病史汇报u患者平素身体健康。u否认肝炎病史。有结核病史18年，经过系统抗结核治疗后

3、治愈。否认虐疾病史。u否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。u无手术外伤史、无输血史。u否认食物、药物过敏史。u预防接种史不详。既往史病史汇报添加标题u生于云南，久居本地。u否认结核患者接触史。u否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。u否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。u否认吸毒史。u否认烟酒史。u否认冶游史。个人史病史汇报添加标题未婚。婚育史家族史父母健在，兄弟姐妹身体健康，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。专科检查0 2专科检查1右侧语颤减弱，未触及胸膜摩擦感,未触及皮下捻发感。心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。 2右肺叩诊呈浊音。心界正常，锁骨中

4、线距前正中线7.0cm.。3右肺呼吸音低，未闻及啰音及胸膜摩擦音，语音传导未及明显。心率: 110次/分,律齐，第一心音正常，P2A2,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。4口唇无发绀，胸廓正常，呼吸节律正常，肋间隙正常，右侧胸壁压痛,无胸骨叩痛。双乳对称,未触及包块肺。呈腹式呼吸，右侧呼吸运动减弱，心前区无隆起，无心尖搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心前区无异常搏动。辅助检查0 3辅助检查03胸腹部 超声（2020/10/17） 胸部CT右侧胸腔积液，局部包裹。（2020/10/22） 胸部CT右侧胸腔积液，局部包裹，较前进展。其他检查1364肝胆胰脾肾

5、超声检查未见明显异常。心电图未见明显异常痰涂片查菌阴性结核抗体阴性25右侧胸腔大量积液（内见分隔）胸水培养阴性胸水生化ALP:44u/L 葡萄糖5.7mmol/L TP:47.5g/LADA:43.4u/L LDH:380u/L血常规：大致正常BNP正常CRP：77.4mg/L血沉：28mmHgIL-6：13.4pg/mlPCT:0.498mcg/L诊断及治疗0 4初步诊断添加标题右侧中-大量胸腔积液12子宫术后2发热待查诊疗计划添加标题治疗原则诊断明确后，尽可能针对病因进行治疗治疗03胸腹部 超声（2020/10/17）1、影像学：胸部CT右侧胸腔积液，局部包裹。（2020/10/22）1、

6、影像学：胸部CT右侧胸腔积液，局部包裹，较前进展。吸氧，补液、营养支持，哌拉西林抗感染治疗2、血常规：大致正常CRP：77.4mg/L血沉：28mmHgIL-6：13.4pg/mlPCT:0.498mcg/L2、血常规：大致正常CRP：较前下降血沉：较前下降IL-6：10pg/mlPCT:0.246mcg/L3、发热高峰下降，盗汗减少3、发热（38.9C），夜间盗汗明显4、胸痛、胸闷不适稍缓解结核性胸膜炎/类肺炎性胸腔积液或脓胸休息吸氧营养支持对症治疗1234抽液治疗/胸腔穿刺引流抗感染治疗糖皮质激素一般治疗常见手术治疗恶性胸腔积液常用治疗方法其他治疗胸腔穿刺抽液胸腔闭式引流化学胸膜固定术等胸腔内注入抗肿瘤药物生物免疫调节剂镇痛治疗休息吸氧营养支持3 21 参考文献THANKS