房颤指南更新解读.ppt

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1、2010 ESC指南重要更新指南重要更新房颤分类更新 初发房颤+阵发性房颤+持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤新定义的房颤类别新定义的房颤类别房房 颤颤 的的 分分 类类l初发性（初发性（PrimaryPrimary）: :初次发作或被诊断初次发作或被诊断l阵发性（阵发性（ParoxysmalParoxysmal）: :持续一般小于持续一般小于48h48h，亦，亦有持续到有持续到7 7天或以上者天或以上者, ,能自动转回窦性心律能自动转回窦性心律l持续性持续性(Persistent):(Persistent):不能自动转回窦律，但不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律经过

2、药物或其他方法治疗后可能转回窦律l持久性持久性(long-standing Persistent):(long-standing Persistent):难以转难以转回窦律回窦律2006 AHA/ACC房颤指南房颤指南房房 颤颤 的的 新新 分分 类类l初发性（初发性（PrimaryPrimary）: :初次发作初次发作l阵发性（阵发性（ParoxysmalParoxysmal）: :持续一般小于持续一般小于48h48h，亦，亦有持续到有持续到7 7天或以上者天或以上者, ,能自动转回窦性心律能自动转回窦性心律l持续性持续性(Persistent):(Persistent):不能自动转回窦律，

3、但不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律l持久性持久性(long-standing persistent):(long-standing persistent):房颤持房颤持续超过续超过1 1年，难以转回窦律，但准备导管消融年，难以转回窦律，但准备导管消融l永久性（永久性（permanent）：超过）：超过1年，难以转复年，难以转复ESC-2010房颤治疗指南房颤治疗指南2010 ESC指南重要更新房颤的自然进程和处理房颤的自然进程和处理措施的定位措施的定位预后房颤患者1.死亡死亡率增加1倍。2.卒中（包括出血性卒中与脑出血）卒中风险增加，

4、房颤更易导致严重卒中。3.住院住院房颤患者入院更频繁，导致生活质量下降4.生活质量与运动耐量从无影响到明显受限。由于心悸和其它相关症状，导致明显的障碍。5.左室功能从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰。2010 ESC指南重要更新房颤治疗目标的更新房颤治疗目标的更新 -首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标对房颤患者的治疗目标n综合治疗，需要考虑房颤的多重影响综合治疗，需要考虑房颤的多重影响短期：症状控制短期：症状控制长长期：心血管期：心血管终终点点降低房颤负荷降低发病率和心血管住院预防血栓栓塞降低死亡率2010 ESC指南重要更新房颤处理流程CHADS2积分判断房积分判断

5、房颤发生中风的危险颤发生中风的危险危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病(MI/外周血管/主动脉AS) 1年龄6574岁1性别（女性）1总分92010 ESC指南重要更新血栓风险评分血栓风险评分更新更新 CHA2DS2-VASc评分评分新增新增原原CHADS2 评分标准评分标准为为1分分总分从总分从CHADS2 中中6分增加到分增加到9分分2010 ESC指南重要更新血栓风险评分更新 主要风险/非主要风险房颤患者血栓防治方案房颤患者血栓防治方案ESC-2010房颤治疗指南房颤治疗指南CHA2DS2VASc vs. CHADS2口服抗凝

6、药用于房颤中风预防临床流程图口服抗凝药用于房颤中风预防临床流程图抗凝治疗与出血风险抗凝治疗与出血风险HAS-BLED临床评分临床评分ESC-2010房颤治疗指南房颤治疗指南lHAS-BLED 3 分提示抗凝治疗中出分提示抗凝治疗中出血风险高血风险高l需特殊注意或密切观察需特殊注意或密切观察Gage. JAMA 2001: 2864Hylek, Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分2010 ESC指南重要更新房颤转律抗凝流程主要变化：主要变化：紧急转复，无论紧急转复，无论房颤发生多长时房颤发生多长时间，都要抗凝间，都要抗凝

7、（肝素或（肝素或LMWHLMWH）TOETOE再次升为再次升为I I类类推荐推荐2010 ESC指南重要更新指南重要更新急性的室率和节律的控制策略选择n急性期治疗：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能n根据症状确定室率或节律控制 1.转复节律（对于症状比较严重或出现 血流动力学障碍的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）2010 ESC指南重要更新房颤症状房颤症状 EHRA分级分级lEHRA : EHRA : 无症状无症状lEHRA : EHRA : 轻微症状，日轻微症状，日常活动不受影响常活动不受影响lEHRA : EHRA : 症状严重，日症状严重，日常活动受到影响常活动受到

8、影响lEHRA : EHRA : 致残性症状，致残性症状，无法从事日常活动无法从事日常活动室率与节律控制的策略n室率或节律控制在生活质量、心衰、左心功能、死亡、住院治疗等方面无差别n早期节律控制的益处并未体现n初始治疗适当抗栓治疗和室率控制n既使选择节律控制，始终应注意控制心室率n无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主n患者的意愿2010 ESC指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤

9、的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010 ESC指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则的原则窦性节律的维持窦性节律的维持n 对复发AF药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物n随着一系列临床研究的公布，推荐使用决奈达隆决奈达隆（dronedarone），但在NYHA分级III 和IV级的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中，不推荐使用n对阵发性AF，应用抗心律失常药物治疗失败，且仍有症状，推荐导管消融治疗（IIa, B）n成功的AF消融治疗是否能降

10、低死亡率目前仍然缺少证据 2010ESC房颤指南n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群n达比加群、维纳卡兰、决奈达隆等新型药物值得关注达比加群、维纳卡兰、决奈达隆等新型药物值得关注n但是，但是，胺碘酮胺碘酮在在2010 ESC指南中的地位仍得到了提高指南中的地位仍得到了提高维纳卡兰维纳卡兰达比加群达比加群决奈达隆决奈达隆2009-2010年，房颤的药物治疗有了重大突破年，房颤的药物治疗有了重大突破胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高n静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）n2006 ACC/AHA

11、/ESC指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为IIan电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）新发房颤（48h）的处理流程n血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用l胺碘酮：胺碘酮：5mg/kg，IV1h；后；后50mg/hl注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢l心律平：心律平：2mg/kg，IV10min或或450-600mg，p.o.l注意：显著结构性

12、心脏病不适用，注意：显著结构性心脏病不适用，QRS时限延长，轻度降低室率时限延长，轻度降低室率但当转复为但当转复为AFL伴伴1：1房室传导时房室传导时心室率，气道阻力高慎用心室率，气道阻力高慎用心脏复律的药物应用转律药物小结n无器质性心脏病患者转律-氟卡胺、普罗帕酮、伊布利特n有器质性心脏病患者转律胺碘酮胺碘酮n15-120min转复率50%n伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽视胺碘酮仍是节律控制的重要选择n根据原发心脏疾病，以下药物根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：均可用于节律控制：胺碘酮、胺碘酮、决奈达隆决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（索他洛尔（I

13、 A）n胺碘酮维持窦律的疗效优于其胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（他药物（I A），但由于其器官），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（败或禁忌时选用（I C）nNYHA III-IV级，或近期不稳定级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择级心衰患者，应选择胺碘酮（胺碘酮（I B）。）。胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2

14、005;352:186172.CTAF study00100200300400500600Days of Follow-up房颤未复发的患者 (%)20406080100p0.001胺碘酮胺碘酮 (n=201)索他洛尔或普罗帕酮索他洛尔或普罗帕酮 (n=202)胺碘酮 vs. 索他洛尔 p0.001胺碘酮 vs. 安慰剂 p0.001索他洛尔 vs. 安慰剂 p500ms时减量或停用时减量或停用n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在室率控制中的推荐胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制紧急情况下或低血压时，控制

15、房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）急性心室率的控制急性心室率的控制急性期室率控制目标80-100bpm胺碘酮在室率控制中的推荐胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（I C）当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能控制心室率（IIb C）室率控制的目标N Engl J Med 2010;362:1363-73n对于持久性房颤，宽松（HR110bpm）与严格（HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标达到和未达到达到和未达

16、到AFFIRMAFFIRM要求心室率无事件生存率要求心室率无事件生存率Cooper, Am J Cardiol,2004:1247房颤控制心室率不改善预后房颤控制心室率不改善预后Cooper, Am J Cardiol,2004:1247房颤控制心室率不改善预后房颤控制心室率不改善预后-RACE ：严格：严格 vs vs 宽松的心室率控制宽松的心室率控制n宽松宽松(静息静息110110)，严格，严格(静息静息8080，中度运动，中度运动110110)n主要终点：心血管死亡、因心衰住院、脑卒中、主要终点：心血管死亡、因心衰住院、脑卒中、血栓、严重出血、致命性心律失常血栓、严重出血、致命性心律失常

17、n主要终点：宽松主要终点：宽松(12.9%) vs 严格严格(14.9%) (p0.0010.001)n控制达标：宽松控制达标：宽松(98%) vs 严格严格(67%) (p0.0010.001)n就医次数：宽松就医次数：宽松(75次次) vs 严格严格(684次次)Van Gelder I et al: N Engl Med, 2010Kaplan-Meier 评估治疗组累积风险的初期结果Van Gelder I et al: N Engl Med, 2010n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在心衰患者中

18、的应用n严重严重(NYHA III-IV级级)或或近期近期(4周内周内)不稳定心衰不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（于胺碘酮（I C）n胺碘酮是房颤药物复律胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理或使电复律易化的合理选择（选择（IIa B）n血流动力学不稳定的急性血流动力学不稳定的急性心衰或低心衰或低LVEF的患者，的患者，推荐胺碘酮作为推荐胺碘酮作为AF室率控室率控制的初始治疗（制的初始治疗（I B）胺碘酮在特殊患者中的应用n静脉给予胺碘酮推荐静脉给予胺碘酮推荐用于减慢用于减慢ACS患者患者房颤的快速心室反应房颤的快速心室反应（IC） 在具有术后房颤高危在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作术前应给予胺碘酮作为预防治疗（为预防治疗（IIa A） 胺碘酮应考虑用于肥胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持律控制与窦律的维持（IIa C）