走进保肝神器.pptx

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1、 走进保肝神器走进保肝神器 DPMAS ICU 戴春红戴春红肝衰的现状肝衰竭的救治一直是一个棘手问题, 据数据统计,每年重肝患者高达100100万人,死亡率高达50-8050-80%.%. 重肝干细胞移植人工肝肝移植肝衰竭分类急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周内出现肝衰竭的临床表现周内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，2周-26周出现肝衰竭临床表现慢加急性肝衰竭起病较急，2周-26周出现肝衰竭临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病基础上出现肝功能进行性减退或失代偿人工肝分型分型分型主要技术主要技术功能功能I型（非生物型）血液透析/滤过血液/血浆灌流解毒功能为主II型（中间型）血浆置

2、换清除毒性物质补充生物活性物质III型（生物型）体外生物反应装置生物合成及转化IV型（混合型）III型与I型、II型的结合兼有I型、III型功能 DPMAS是一种新型人工肝治疗模式,技术先进不受血源供应紧张因素影响该技术将患者血浆分离后,采用中性大孔树脂（HA330-II）和离子交换树脂 （BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗,其中HA330-II血液灌流器中的树脂是相对光谱的吸附剂，具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架子分子筛选 作用吸附中大分子毒素,如炎性介质、TNF-a、IL-6等；BS330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂,依靠静电作用力及亲脂结合性特异

3、性 吸附胆红素、胆汁酸,两种吸附剂的组合应用双管齐下,迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害物质,从而达到标本兼治的效果提高救治成功率,改善患者预后。他是中国原创技术,近年来在很多国家都有使用,比如德国、意大利、土耳其、伊朗、泰国、越南等。主要用于：肝移植围手术期、胆汁淤积性重肝、急性胰腺炎等重症疾病.什么是 D P M A S D P M A S ? ? DPMAS抗凝有效的抗凝是保障DPMAS顺利进行的基本条件常见DPMAS终止的原因管路凝血血管通路滤器压力高其他原因血管通路和体外循环滤器膜（表面光滑且生物相容性好）影响抗凝的因素血泵患者（大多数危重患者存在凝血异常）抗凝的目的及原则：目

4、的：1.减少膜接触反应2.维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性3.使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则：1.抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小2.药物监测简便易行、副作用小3.使用过量时有相应的拮抗剂促进纤维蛋白溶解 阻止纤维蛋白形成抗血小板 尿激酶 链激酶 降纤酶 前列环素 低分子右旋糖苷 水蛭素 氯吡格雷 肝素/低分子肝素 华法林 枸橼酸钠 抗凝血酶 抗凝血因子 整合Ca+ 拮抗维生素K抗凝药物的基本分类及简单机理抗凝药物的基本分类及简单机理临床常用的抗凝剂抗凝剂抗凝剂优点优点缺点缺点肝素便宜，抗凝效果确切临床方案成熟、代谢快可靠检测指标特异拮抗剂CRRT过程一般不被清除

5、出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变白蛋白结合低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力、稳定抗凝半衰期长、拮抗剂不容易中和价格昂贵，监测手段复杂抗凝活性不易检测无肝素无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多治疗时间无保障护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂代谢性碱中毒高钠血症枸橼酸蓄积风险需监测血钙枸橼酸钠是DPMASDPMAS临床抗凝的首选英国重症监护协会美国KDIGO指南推荐全军血液净化专家共识推荐国内许多主流医院（协和、华西湘雅，中山等）首选首选枸橼酸钠枸橼酸钠 为为DPMAS抗凝剂抗凝剂枸橼酸钠抗凝原理 原理：枸橼酸根离子与血

6、中的钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，溶于水但不易解离，凝血程度受限制，从而阻止血液凝固。枸橼酸钠：三羧酸循环的生理代谢产物在肝脏、肾脏、肌肉中有效地被代谢成碳酸氢钠三羧酸循环是个基本的代谢过程、氧气提供了枸橼酸的分解如果三羧酸循环障碍，枸橼酸蓄积，枸橼酸可与钙离子合成也可渗透膜（分子质量258D)枸橼酸抗凝原理I.凝血过程需要钙离子的参与II.枸橼酸络合钙离子，补充钙可以恢复III.血库使用枸橼酸保存血液IV.枸橼酸可被机体充分代谢V.采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:a)血液进入体外循环后即加入枸橼酸b)血液进入体内前补充钙c)体外循环对血液进行抗凝，体内血液正常d)通过测定钙离子监测

7、抗凝枸橼酸抗凝原理1.1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠2.10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%）3.血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min）4.外周血钙反应安全性，滤器后钙反应有效性5.抗凝效果欠佳时，可降低血流量或增加枸橼酸钠量6.对PT/APTT并无影响，ACT明显延长枸橼酸钠抗凝护理要点 枸橼酸按枸橼酸200-220ml/小时血流速度120-180ml/小时血气分析：Ca2+1.00-1.20mmol/L血气分析：Ca2+0.20-0.40mmol/L葡萄糖酸钙微泵滤器动脉端三通静脉端枸橼酸钠置换液泵动脉血泵枸橼酸钠不良反应及注意事项低钙血症低钙血症代谢性酸中毒

8、代谢性酸中毒继发性碱中毒继发性碱中毒高纳血症高纳血症第一阶段治疗起初阶段至枸橼酸钠代谢达到代谢稳定需要补充经滤器清除的钙及枸橼酸钠络合的钙第二阶段枸橼酸钠浓度达到稳态，为防止补钙过多，仅需要补充经滤器清除的钙滤器对钙的清除或体内枸橼酸钠浓度增加导致蓄积，络合钙没有代谢，从而导致碳酸氢钠没有代谢出来电解质紊乱导致继发性碱中毒当Na155mmol/L；可适当降低枸橼酸钠泵入或适当补入5%葡萄糖CVVHCVVHMARSMARSPEPEDPMASDPMASPE+DPMASPE+DPMASCVVH+ECMOCVVH+ECMO小结DPMAS的优势：1.节约资源、性价比高2.不增加操作难度及烦琐度3.增加胆红素及毒素清除4.延长血液净化间隔时间5效果加倍，副作用减半谢 谢观看