邵阳市职工生育津贴(一次性生育补助金)申领表.doc

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1、邵阳市职工生育津贴（一次性生育补助金）申领表 申报单位:(盖章) 单位医保代码430000105000001129单位名称邵阳学院申领人姓名申 领 人身份证号码参保时间配偶姓名配 偶身份证号码单位平均缴费工资元/月经办人姓名曹言经 办 人身份证号码经 办 人联系电话13874210928分娩或终止妊娠时间胎次或终止妊娠序次是否难产产假日期 年 月 日 至 年 月 日法定产假天数申领生育津贴单位承诺:在职女职工法定产假期间，我单位已停发该职工工资，变更为领取生育津贴，生育津贴低于工资的,由我单位补差。 经办人： 20 年 月 日申领一次性生育补助金承诺:本人生育医疗费用未在其他任何保险报销，发票

2、原件仅用于申领一次性生育补助金。 承诺人： 20 年 月 日相关材料审核材料名称审核结果审核结果经办机构经办人员审核签字 月 日（1）生育（服务）证（复印件） 填写发证单位（2）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证（复印件）填写出生医院（3）难产医学证明或住院医疗费用医保结算单（原件）难产的填写医院名称经办机构待遇复核签字 月 日（4）终止妊娠的医学证明（原件）（5）失业女职工，由失业保险经办机构 出具的失业证（复印件）（6）医院出据的费用发票（原件）备注异地的填写医院名称备注 注： 1、正常生育提供（1）、（2）项材料，有难产的加（3）项材料； 2、终止妊娠提供（1）、（4）项材料； 3、失业女

3、职工提供（1）、（2）、（5）项材料； 4、男职工提供（1）、（2）、（6）项材料； 5、所有复印件需加盖单位公章。生育津贴、生育补助金支付凭证 于 年 月 日正常分娩（ ）、难产分娩（ ）、多胞胎分娩（ ）、终止妊娠（ ），核定产假 天，按湖南省城镇职工生育保险办法的规定，提供的材料完整属实，拟按以下标准支付相关待遇。1、女职工生育，享受生育津贴： 元（经生育保险经办机构审核的参保单位平均缴费工资）30天 天（产假天数）= 元整。2、女职工其配偶应参保而未参保生育保险的，享受生育津贴： 元（经生育保险经办机构审核的参保单位平均缴费工资）30天 天（产假天数）2= 元整。3、女灵活就业人员享受

4、生育津贴： 元（经生育保险经办机构审核的年缴费工资）360天 天（产假天数）= 元整。4、失业女职工享受生育补助金为上年度统筹地区同类分娩方式人均生育医疗费用 元整。5、男职工配偶无正式工作或未参加生育保险，享受生育补助金为上年度统筹地区同类分娩方式人均生育医疗费用 元50%= 元整。 根据以上第 款计算，经核定，生育津贴、生育补助金为￥_， 大写 万 仟 佰 拾 元 角 分市医疗保障事务中心经办人： 复核人： 年 月 日单位开户名称： 邵阳学院 账 号：18325 1010 4000 3968单位开户银行：中国农业银行股份有限公司邵阳学院路支行申领或委托申领人签字： 单位医保专管员签字： 年 月 日本表一式三份：一联经办机构留存；二联用人单位留存；三联生育津贴申领人留存。