2022护理质量管理制度.docx

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1、2022护理质量管理制度护理质量管理制度1一、科室医疗质量与平安管理小组组长：邱学华成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王明丽二、科室医疗质量与平安管理小组职责1、科室主任是科室质量与平安第一责任人。2、实行国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与平安管理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和平安；4、制定本科室的医疗质量与平安管理制度和措施并监督落实；5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量限制检查工作，抓好

2、科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；10、探讨制定科室临床路径、单病种质控实施方法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；11、根据相关规定，主动报告医疗不良事务，按时报送院内主管部门。12、定期对本科室的医疗质量与平安管理进行检查、探讨，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉状况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行指责教化及处理，并做好有关记录。医疗质量

3、与平安管理小组成员名单：组长：邱学华组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王明丽专职质控员：史艺萍详细职责分工：史艺萍：负责医疗核心制度落实状况、患者平安目标、知情告知贠玲侠：负责患者病情评估、紧急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗平安董向红：负责合理用药、抗菌药物合理运用、基药运用张英：负责临床路径、单病种管理王明丽：负责护理质量与平安三、科室医疗质量管理员职责1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的运用期管理，并保存其检验证复印件以备查。2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，帮助主

4、任、护士长督促和落实医院质量限制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改看法。3、医技科室质控员应留意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否刚好，性能是否正常。各科质控员对本科室质量限制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查状况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改看法及科室质控整改看法的落实状况。5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行状况及质控工作改进建议。四、医疗质

5、量监督检查工作制度1、科室医疗质量限制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论学问和技术操作状况每月进行考核。做好事先限制，环节限制和终末限制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发觉问题刚好订正。要求检查时肃穆仔细，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。2、医院医疗质量限制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。依据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改看法提出异议，则由医务科协调解决。3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题

6、进行分析和定性，并提出整改和惩处看法交科主任支配解决。五、医疗质量限制方案1、质量管理及考核组织(1)成立科室考核管理组织和三级质量限制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量限制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际状况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。

7、(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。2、严格各项规章制度的实行(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特殊是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要仔细负责，严把医疗质量关。(3)严格各项医疗、护理规章制度的实行，重点对核心制度执行状况进行监督执行。3、健全感染管理制度仔细落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报状况，检查各种感染管理工作，提出整改看法。4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务学问，抓好接着教

8、化和人才培育工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是干脆责任人。六、医疗质量管理实施方案1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员仔细履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，主动完成医院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量和平安责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训

9、练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师刚好修改和签名。4、上级医师查房应有分析指导看法，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。5、一、二线医师值班运行体制牢靠，抢救治疗记录完整刚好，谈话记录刚好，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救胜利率80%，医疗事故为零。6、制定切实可行的突发医疗事务应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟识驾驭预案并按其执行。7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时运用。8、严格按处方管理方法执行，治疗方案合理平安，病程记录中应有治疗用药视察内容，分析看法。9、敬重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字

10、齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方看法及签字，要求操作规范，记录详实。10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情须要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改看法，有评估小结。七、科室医疗质量与平安管理制度1、医疗质量与平安管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。2、医疗质量与平安管理小组的活动应每月一次，每次应仔细分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的.内容提出整改措施，并仔细做好质控活动记录。3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过详细的诊疗示范操作，规范医

11、务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和平安意识。4、对各种医疗文书的书写状况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行状况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。八、医疗质量与平安管理重点项目1、医疗制度、医疗技术(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例探讨制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。(2)、加强医疗质量关键环节的管理。(3)、加强全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，

12、提高全员质量管理与改进的意识和参加实力，严格执行医疗技术操作规范和常规。(4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。护理质量管理制度2一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与平安管理委员会，负责全院护理质量与平安管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与平安实施限制与管理。二、护理质量与平安管理实行护理部、科系、病区三级管理。1、病区护理质量与平安管理小组（级）：由病区护士长和骨干护士组成。根据质量标准对护理质量与平安实施全面管理，刚好发觉工作中存在的问题与不足，检查有记录并刚好反馈。对出现的质量缺陷进行分析，制定

13、改进措施。2、科系护理质量与平安管理组（级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控安排，依据科室护理质量与平安的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发觉的问题刚好探讨分析，制定切实可行的措施并督导落实。3、护理部护理质量与平安限制组（级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参与组成。每月按护理质量限制项目有安排、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，刚好探讨、分析、解决检查中发觉的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改看法，限期改正。三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。四、各

14、级质控组每月按时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈。五、每季度召开一次护理质量与平安工作例会，对全院护理质量与平安质控状况进行分析评价并向主管院长汇报。重大不良事务要刚好逐级汇报，每年进行护理质量与平安工作总结，并向全体护理人员通报结果。护理质量管理制度3医疗护理工作干脆为人类的健康服务，更能反映出质量就是生命的内涵。为社会人群供应优质高效的整体化护理是医院生存发展之本。因此，质量管理特别重要。质量管理是护理管理的根本任务。一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负

15、责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施限制与管理。二、护理质量实行护理部、科室、病区三级限制和管理。1、病区护理质量限制组（级）由23人组成，病区护士长参与并负责。根据质量标准对护理质量实施全面限制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并刚好反馈，报表报上一级质控组。2、科护理质量限制组（级）由34人组成，科护士长参与并负责。每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，探讨分析问题，制定措施并落实。3、护理部护理质量限制组（级）由56人组成，护理部主任参与并负责。每月按护理质量限制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。刚好探

16、讨、分析问题。反馈检查结果，提出整改看法，限期整改。三、建立护理文书终末质量限制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。五、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量限制与管理状况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量限制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。护理质量管理制度4(1)在分管院长及护理部主任的领导下开展工作,制定护理管理的有关制度、安排、操作规程等,对全院各护理单元的护理质量进行全面

17、监控。(2)每月对全院各护理单元进行护理工作质量(平安)检查,有安排地组织各类护理质量专项检查,对存在的问题与缺陷刚好反馈并提出整改看法和措施,对问题与缺陷的改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程。(3)督促各级护理人员仔细执行各项护理常规,严格执行各项规章制度和技术操作规程,落实专科及常见疾病护理质量标准。每季度进行考评,有记录、有反馈。(4)对护理(平安)不良事务有成因分析和探讨,查找事发缘由和教训,针对须要限制的环节提出合理化的改进措施。定期对护士进行平安警示教化,加强护理人员防范意识,削减和杜绝类似事务的再次发生。(5)负责全院护士三基考核及业务技能的培训,定期举办业务讲座,定期

18、检查护理人员驾驭常见急救仪器、设备的运用状况,以保证对危重患者实施平安的护理操作。(6)组织开展疑难病例、高难度护理技术等的护理查房、护理睬诊和病例探讨。(7)加强护理平安,严把重点护理环节(围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特别检查前后等)的管理,定期检查各护理单元分级护理执行状况、危重病人登记上报、质量检查、护理措施落实状况、护理并发症限制状况、抢救药品、物品是否齐全完好、各科室对意外事务处置状况以及护理人员自我平安防范措施落实状况。(8)定期检查“优质护理服务病房”责任制整体护理模式的落实状况以及病人对护理工作的满足度等。(9)定期检查手术室护士对大手术病人的手术前后访视、术后病人规范交接以及正确书写手术护理记录单等项工作的落实状况。(10)定期检查供应室下收下送、灭菌物品环节质量要求、操作流程、各岗位职责落实状况以及消毒灭菌合格率。(11)定期检查其它特别科室相关护理质量和护理平安工作。(12)定期召开护理质量管理委员会成员会议,就护理工作中存在的共性问题进行分析、探讨,提出改进看法。