医疗质量考核标准.docx

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1、医疗质量考核标准医疗质量考核标准_医疗质量考核方案医疗质量评估计划 医疗质量是指医疗服务过程诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。xxxx分享的医疗质量考核方案。供大家参考医疗质量考核方案 为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据20XX年全国医疗质量万里行活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。 一指导思想 根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合20XX年卫生工作要点和当前开展的三好一满意创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高

2、医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全有效方便价廉的医疗服务。 二活动范围及主题 医院各科室(包括临床医技行政后勤各科室)。 活动主题：持续改进质量，保障医疗安全。 三活动内容和重点要求 医疗质量万里行活动的开展要与三好一满意创先争优平安医院创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到三好一满意实效即服务好质量好医德好群众满意。 (一)开展正面宣教，强化医疗质量医疗服务和医疗安全意识。 1医院今年把继续加强对医务人员医疗质量医疗安全

3、教育，提高医务人员医疗风险医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。 2充分利用报刊宣传栏讲座发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医假药虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 3围绕医疗质量万里行活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖治疗水平高服务态度好医德好有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。 同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣红包，非法统方等不良行为，一

4、经核实的不良交易将予以通报曝光取缔处方权资格等。 (二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。 1今年根据上级要求推行志愿服务活动，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。 2围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民利民措施，如预约挂号免费接诊合理安排门急诊服务简化急诊入院服务流程推行先诊疗，后结算模式为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理服务热情流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。 (三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。 1努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管

5、理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。 2认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。 3定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。 (四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查合理诊疗规范诊疗行为。重点抓以下几点： 1严格落实首诊负责三级医师查房疑难病例讨论危重患者抢救会诊术前讨论死亡病例讨论交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗

6、安全。 2探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。 3认真落实病历书写基本规范，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。 4学习电子病历基本规范和电子病历系统功能规范(试行)，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。 5按照急诊科建设与管理指南(试行)重症医学科建设与管理指南(试行)等文件要求，进一步加强急诊工作各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。 6全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法(试行)，增强医疗机构

7、院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。 (五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。 1进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度疾病护理常规和护理服务规范标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。 2贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。 医院要根据综合医院分级护理指导原则(试行)和住院患者基础护理服务项目(试行)等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组

8、织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。 3严格按照医院实施优质护理服务工作标准(试行)，扎实开展优质护理服务。医院深化以病人为中心的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当041。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量数量技术

9、难度和患者满意度相结合，多劳多得优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。 (六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求： 1医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。 2加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目

10、录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 3医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 (七)贯彻实施中华人民共和国药品管理法麻醉药品和精神药品管理条例处方管理办法医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原则关于加强全国合理用药监测工作的通知中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等法律法规规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求： 1完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。 2贯彻落实中国国家处方集，制定本机构处方集，并认真组织培训实施和评估工作，促进临床合理

11、用药。 3认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 4按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。 5以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 6认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真及时准确做好数据的收集和上报工作。 7建立健全毒麻精放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。 8逐步创造条件探索建立临床药师制。 (

12、八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。 1继续推进与落实病人安全目标。 2贯彻实施手术安全核查制度，认真做好手术安全核查工作。 3贯彻落实医院工作制度医疗机构临床用血管理办法(试行)临床输血技术规范和医院手术部(室)管理规范(试行)等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血用药检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。 (九)贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强重点科室重点部门重点环节的医院感染控制工作。 1建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。 2积极开展医院感染监测建立医院感染信息报告制度，

13、做到出现问题及时发现及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。 3贯彻落实医院手术部(室)管理规范(试行)等相关规范性文件，加强手术室检验室各病房消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗消毒灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。 4贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)，加强外科手术部位感染导管相关血流感染导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前中后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。 5贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌医

14、院感染管理，落实医务人员手卫生隔离消毒灭菌抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。 6开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。 (十)根据病原微生物实验室生物安全管理条例人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床基因扩增管理办法等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设硬件设施人员管理应急处置执行落实等方面情况。 (十一)贯彻执行中华人民共和国献血法医疗机构

15、临床用血管理办法(试行)临床输血技术规范和卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知，进一步规范临床用血管理，促进临床科学合理用血，保障临床用血安全。重点要求： 1严格遵守中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办法等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。 2建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血科学用血的教育和培训工作。 3医院各临床科室应当根据医疗机构临床用血管理办法(试行)临床输血技术规范和实际情况，科学合理使用血液。 4建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。 (十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理

16、体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产一岗双责制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防物防技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。 1建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。 2加强安全生产重要设施装备设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。 3确保消防设施设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程

17、依法安全有序完成。 4加强对放射源危险化学品压力容器电力设施电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。 5加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。 (十三)认真开展全国病历书写基本规范抗菌药物专项整治活动。 (十四)贯彻落实放射诊疗管理规定相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗核医学介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。 1按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序 2做好工作区域内的防护工作 3科室建立

18、完善放射诊疗防护组织机构规章制度操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实 4科室做好放射诊疗设备定期检测工作 5做好放射工作人员个人剂量监测职业健康监护工作 6合理配备使用放射防护用品自主检测设备。 四活动步骤 (一)动员部署(20XX年4月)。 1下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。 2活动范围：全院各科室。 (二)组织实施(20XX年5月10月)。 1贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展20XX年医疗质量万里行活动。继续加强管理，进一步完善质量安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。 2医疗机构自查。各医疗机构要在20XX

19、年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量安全事件的人员要严肃处理。 3接受上级卫生行政部门的指导检查。 (三)总结交流(20XX年11月12月)。 年底前把本单位20XX年医疗质量万里行活动开展情况总结上报卫生局。开展医疗质量万里行活动，是卫生系统坚持以人为本贯彻科学发展观改进医疗质量管理促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。20XX年是全面实施十二五规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现医疗质量万里行活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传再发动工作，进一步加大宣传指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量安全意识，确保活动取得实效。 全体职工必须高度认识，把服务好质量好医德好群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。 通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化规范化法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量保障医疗安全的长效工作机制，促进医疗质量万里行活动向专业化精细化系统化纵深发展目标不断提高医疗服务的水平和质量。 8