2022年医疗风险防范控制制度及工作流程.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载医疗风险防范、掌握制度及工作流程一 总就 1、为提高医疗质量,保证医疗安全,防范医疗纠纷,创建平安 医院,构建和谐医患关系,依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构治理条例、医疗 事故处理条例、医院投诉治理方法（试行）、病历书写基 本规范等法律、法规,结合本院实际,制定本制度；2 、强化以事前防范为主,做到防患于未然；坚持“ 以病人为 中心,以提高医疗服务质量为主题” 理念,重视患者安全,不断改 善服务条件,优化服务流程,转变服务作风,加强业务培训,不断提高医疗服务水平和才能,努力为患者供应优质安全

2、的医疗服务；3、 落实院长负责制,健全医疗质量治理体系,建立规范治理 和连续改进 的长效机制,建立科学的医疗质量监控体系和评判方法,加强监督治理,保证责任落实到部门和个人,积极做好医疗风险防范与掌握工作；4 、医务人员在医疗活动中,必需严格遵守医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医务人员应当树立敬 业精神,遵守职业道德,增强责任心,关怀、爱惜、敬重患者,加 强医患沟通,爱护患者隐私；努力钻研业务,更新学问,提高专业 技术水平,做到因病施治,合理检查,合理用药；5、 医疗安全治理委员会每季进行各项制度检查,进行医疗安 全情形分析,总结体会教训,提出整改措施,制定并完善医疗风

3、险名师归纳总结 防范措施,预防医疗事故的发生,减轻医疗事故的损害；第 1 页,共 11 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载6、 定期召开防范医疗事故及争议工作会议,组织学习相关法 律法规和各项规章制度,争论科室存在的医疗安全隐患,对存在问 题提出整改措施并 抓好落实；7 、建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医 疗质量监控 和评判制度、医患沟通制度；8、加强治安治理,明确治安责任人,逐级落实内部治安保卫安 全责任制,完善医院内部安全防范机制,落实人防、技防、特防等 安全防范措施；二 医德医风建设 1、加强对医务人员的

4、政治思想、医德医风、个人修养和职业道 德建设,制订落实行风训练、考核和责任追究制；坚固树立为人民 服务的宗旨,改善服务态度,转变服务作风,改进服务流程,便利病人就医,努力为病人供应温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务；2、医务人员应当树立坚决的政治信念、崇高的职业道德、主人 翁的责任感和全心全意为人民服务的理念,树立忠于职守、爱岗敬 业、乐于贡献、文明行医的卫生行业新风尚；应当恪守医生职业道 德,发扬人道主义精神,履行防病治病、救死扶伤、爱护人民健康 的神圣职责；3、切实改善医务人员的服务态度,在言语举止上讲究文明礼貌,对待病员一视同仁,树立“ 病人至上,廉洁行医” 的观念,坚决抵 扣及开单提成、

5、红包等不正之风；制收受药品回 4、医务人员应当以干净大方的外表、良好的言语态度来面对患 者,想方设法为患者供应便利；应当明白患者的心理感受和感情需名师归纳总结 求,尽量满意患者的需求,取得患者及家属的协作和懂得；应当主第 2 页,共 11 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载动加强与病人的沟通,耐心向病人交待和说明病情,杜绝生、冷、硬、顶、推现象；三 医疗质量监督治理 建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全小组,负 责本科室的医疗质量和医疗安全治理工作；制定和完善相关操作规 范,定期组织业务培训学习和检查评比活动；定期组织

6、医疗质量和 医疗安全检查,查找存在问题,提出整改看法,落实整改措施；四 医疗风险防范、掌握 1 告知与沟通 1.1 在医疗活动中,医务人员应当严格执行谈话告知制度、患者 参与制定医疗方案制度、准时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如 实告知患者；告知要力求全面精确,防止因告知不足而导致医疗纠纷,但应当防止对患者产生不利后果； 1.2 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式；口头告 知适用于 医院诊疗程序等一般性情形的告知；书面告知适用于有告 知义务的医疗治理、患者病情、诊治措施及风险告知,书面告知必 必要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书 面告知文书上签字或无患方家属而

7、本人也无法签字的告知,告知时 必需要有第三者在场,并签字证明；1.3 根据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应 当由患者 本人签署同意书；患者不具备完全民事行为才能时,应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属,由其他关系人签字；为抢救患者,在法定代理人或近名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载亲属、关系人无法准时签字的情形下,可由医院负责人或者被授权的负责人签字；1.4 因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明情形者,应当将有 关情形通知患者近亲属,由患者亲

8、属签署知情挑选书,并准时记录；患者无近亲属或者近亲属无法签署知情挑选书,由患者的法定代理 人或者关系人签署知 情挑选书；1.5 医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通,并 解答其询问,解答应当热忱友善、耐心细致、通俗易懂、表达精确,重要的沟通应当记录在病历中,并请其签名；1.6 有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血 管内的诊治等）,医务人员应当将疾病的诊断、麻醉方式和可能出 现的风险充分告知患方,并请其签字；1.7 告知原就上由主持医师负责,特别情形可以委派有相应资 质的助手告知,但告知内容应当经主持医师审核同意；重大、疑难、多科合作、新开展手术必需由主刀医师亲自告知；1

9、.8 科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费 药品和治疗 方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度,取得 患方同意并签字后,方可实行诊治措施；但情形危及患者生命安全 时,在告知同时,可实行抢 救性诊治措施；1.9 科室必需对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性操 作进行事 前争论,然后由主持医师进行第一次术前谈话,填写新 技术、新项目、重大疑难手术审批表上报医务处,医务处备案并 提交业务副院长或院长批准,并由医务处组织人员进行其次次事前 行政谈话后实施；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文

10、 欢迎下载2 首诊负责和值班交接班 2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室,首诊医师和科 室对患者 的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责；2.2 急危重患者需检查、会诊、住院或转院,首诊医师应负责 支配检查、会诊、联系科室和转诊医院；2.3 救治急危重患者时,首诊医师有组织相关人员会诊、收治 定权,任何科室和个人应当协作,不得以任何理由推诿或 科室等决 拒绝；2.4 下班前,首诊医师应将患者移交接班医师,把患者病情及 需留意的 事项交待清晰,并仔细做好交接班记录；2.5 病区实行 24 小时值班制,值班医护人员应当按时交接班；急危重病患者,必需做好床前交接班,病情和医疗措施交接

11、应当详 签字并注明详细时间；细,交接后应当 2.6 值班医护人员负责病区患者突发情形的暂时性医疗工作,并作好急 危重患者病情观看及医疗措施的记录；在诊疗活动中遇到 困难或疑问时应准时请示上级医师,或报告医院总值班或医务处；2.7 值班医护人员不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情 况时应立刻前往诊治；如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必 须向值班护士说明去向及联系方法；2.8 值班医护人员在病区早交班时,应当将急危重和新入院患 者情形向病区医护人员报告,并向主管医师交待清晰患者病情和待 处理的问题；3 三级查房名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 11 页精选学习资料 -

12、- - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载3.1 实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度；3.2 主任（副主任）医师或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参与；主任（副主任）医师查房每周至少1 次；主治医师查房每日至少 1 次；住院医师对所管患者实行 24 小时负责制,实行早 晚查房；3.3 对急危重患者,住院医师应随时观看病情变化并准时处理,必要时可请主治医师、主任（副主任）医师暂时会诊处置；3.4 对新入院患者,住院医师应立刻查看患者,并在 8 小时内完成首次病程记录,主治医师应在 看法,主任（副主任）医师应在 治疗、处理提出指导看法；4 病例争论和会诊48

13、 小时内查看患者,并提出处理 72 小时内查看患者并对患者的诊断、4.1 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗成效不佳、病情严峻等均应组织会诊争论；4.2 会诊争论由科主任或主任（副主任）医师主持,召集有关 人员参与,仔细进行争论,尽早明确诊断,提出治疗方案；主管医 师应作好书面记录,并将争论结果记录于疑难病例争论记录本；4.3 死亡病例争论,一般情形下应在1 周内组织争论；特别病例（发生医疗纠纷的病例）应在24 小时内进行争论；死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员和相关人员参与； 4.4 急诊会诊,可以电话或书面形式通知科主任或相关科室,在接到会诊通知后,应在10 分钟内赶到；会诊医

14、师在签署会诊看法时应注明时间（详细到分钟）；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载 4.5 科间会诊,应邀科室应在24 小时内派主治医师以上人员进行会诊；会诊时主管医师应在场伴随,介绍病情,听取会诊看法；会诊后要填写会诊记录；4.6 全院会诊,病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公 共卫生大事、重大医疗纠纷或某些特别患者等应进行全院会诊；会 诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医务科 长原就上应当参与并作总结归纳；主管医师应当将会诊看法摘要记 入病程记录；4.7 院外会诊,邀请外

15、院医师会诊或派本院医师到外院会诊,应根据卫生部医师外出会诊治理暂行规定有关规定执行；5 危重病人抢救和报告 5.1 制定危重病人治理制度,加强重点病人的治理；加强 临床科室 危重病人报告制度,准时向病人家属发放病危通知书,涉 及多科室协作的危险重病人抢救,由医务处负责组织指挥,各科室 及其医务人员必需听从支配；5.2 抢救危重病人时,医务人员及科室主任在积极抢救的同时 准时报告 医务处或总值班；发觉医疗事故或过失行为时,医务人员 和科室主任应立刻积极实行有效措施,防止或者减轻对患者身体健 康的损害,防止损害扩大；同时应准时向医务处报告,医务科人员 接到报告后立刻进行调查、核实,将情形准时向分管

16、院长报告,并 向患者通报、说明；6 仔细执行医疗质量核心制度：首诊负责制度；三级医名师归纳总结 师查房制度；病历书写规范与治理制度；疑难病例争论制第 7 页,共 11 页度；死亡病例争论制度；术前争论制度；医生值班交- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载接班制度；查对制度；会诊制度等医疗质量核心制度,规范医疗执业行为；7 建立医疗技术分级治理制度和保证医疗技术临床应用质量、安全的规 章制度,对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用 情形的评估,并 提出连续改进措施；7.1 医疗技术临床应用实行分类、分级治理；7.2 建立有创操作分类

17、治理及审批制度；7.3 对高风险有创操作实行医疗技术准入制度,不得开展未经 审核批准 的医疗技术；7.4 对高风险有创操作人员资质实行准入制度,不经批准的人 员不答应 从事高风险的医疗技术工作；7.5 严格执行新技术新业务准入制度,坚决杜绝不经批准的新 务在临床中使用；技术新业 8 护理部门要按护理工作制度实施科学的护理治理,按岗位质 量掌握要 求进行有针对性的检查,提高护理质量,确爱护理安全；9 严格把握药品的适应症,做到合理检查,合理用药,合理治 疗；10 仔细落实“ 设备修理保管制度” 和“ 医疗设备仪器的安全使 用措施” ,发觉问题准时争论处理并向上级报告,保证设备仪器的功能完好,保证

18、医 疗安全；五 医疗文书书写与治理 1 医务人员应当严格根据病历书写基本规范照实书写病历 并妥当保管,病历记录做到对病情及医疗处理过程精确真实描述,字迹清晰,不随便更换；有需要补充的内容也要注明原由；严禁伪名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载造、销毁病历；临床科室要完善运行病历治理措施,严格交接班制度,防止失窃被盗；2 应当加强档案治理,依法为患方供应复印或者复降服务,建 立完善复 印复制登记制度,并在复印或者复制过的原始病历资料上 加盖已复印标记；复印病历时,对患方提出的异议和看法,应当及 时

19、报告和反馈；3 实习及试用期医务人员书写的病历,应当经过医院有执业资 人员批阅、修改并签名；经医院考核认定胜任本专业工作 格的医务 的进修医务人员可以单独书写病历；4 病历确需修改的,应当在保持原有部分字迹清晰的情形下修 改（错字应当用双线划去）并签名、写明更正日期,不得采纳刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原先的字迹；严禁医务人员在有复印标记 的原始病历中修改各种记录；5 因抢救病人未能准时书写病历,医务人员应当在抢救终止后 6 小时内据实补记；6 处方书写和保管应严格执行处方治理方法要求进行；7 医务人员应当根据有关规定,仔细书写其他相关医疗文书,出具执业范畴内的相关医学证明文件；开具相应帮助检

20、查申请单前,必需对患者进行 物理检查,正确完整填写各类帮助检查申请单,字迹清晰,检查目的、部位明确；六 培训与考核 1 医院制订相应的政策,勉励医务人员自觉学习专业学问,精 通业务,努力提高医疗质量和技术水平,特别要加强重点科室医务 人员业务才能建设；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载2 落实卫生部医师定期考核治理方法,建立医师定期考核制度；每年组织至少 预防与处置等相关内1 次全院性法律、法规、部门规章、医疗纠纷 容的培训,科室建立相应的学习制度,要求每月组织 1 次以上学习；学习和考核情形

21、与科室和个人年度考核挂钩；新进院的医务人员必需参与医疗纠纷预防与处置基础学问的培训,考核合格后才能上岗；3 定期组织全院性医疗业务和技术培训,不定期组织检查、考 试和竞赛 活动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员进行专 业业务、技术操作规范等方面培训,分析本专业医疗安全形势,完 善制度措施和操作规范,不断提高医疗质量,确保医疗安全；科室 要每周组织医务人员业务培训,医务人员要加强在职学习,积极参加连续医学训练,坚固把握“ 三基三严”基本理论和操作技术,不断更新学问,把握新技术,更好地为病人服务；七、医疗风险防范、掌握工作流程科室医疗安全（不良）大事与隐患缺陷报告质控办信息整理、分析、评估医

22、疗质量与安全治理委员会召开会议进行医疗风险分析、评估,提出连续改进措施和责任追究看法医务科督促科室落实反馈到相关科室进行整改医务科督促科室落实全院各科室风险防范和掌握科室每月召开医疗安全会医院治理层缘由科室每月召开医疗安全会议议提出医疗质量连续改进提出医疗质量连续改进措施名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载医院进展规划、资源配置、人才培育、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保证决策建议反馈至院领导班子决策执行名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 11 页