2022年异位妊娠病例.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 主诉：停经55 天,阴道流血14 天,下腹隐痛1 天现病史：既往月经规律,5/35 天,末次月经：2022-1-24,量色同既往；患者自诉于 2022 年3 月 3 日因停经 37 天自测尿妊娩阴性,3 月 7 日无诱因显现阴道少量流血,无下腹痛, 自以为月经未在意, 3 月 17 日因阴道流血10 天就诊新疆佳音医院左侧附件包裹性无回声（建议复查）,血 HCG ：661.30IU/L ,今日无诱因显现下腹痛为进一步明确诊断就诊我科门诊行阴超提示： 1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm ）,2.左侧卵巢囊肿,考虑异位妊娠,故急诊以

2、“ 异位妊娠待排” 收入我科,病程中,患者神志清,精神可,饮食入眠可,大 小便正常,无恶心、呕吐,无发热；既往史：平素健康状况一般；系统回忆：无呼吸系统症状、心血管系统症状、消化系统症状、泌尿系统症状、血液系统症状、内分泌系统症状、 神经精神系统症状、手术史：无；外伤史：无；输血史：无；药物过敏史：运动系统症状, 有无传染病史, 预防接种史不详；个人史：常常居住地石河子；无地方病地区居住史,无吸烟饮酒史,无毒品接触史；无手术 外伤史,无输血史,对对青霉素过敏,临床表现为：呕吐；无流行病史；婚育史：结婚年龄 23 岁,孕 4 产 0,自然流产 2 次,人工流产 1 次,顺产 0 次,阴道助产 0

3、 次,剖宫产 0 次,死产 0 次；月经史： 12 岁月经初潮,经期 5 天,周期 35 天,末次月经时间：2022 年 1 月 24 日；经量 正常,无痛经,周期规章；家族史：父母均健在,无家族遗传病史；以上病史记录已经陈述者认同；陈述者签名：时间：入院体格检查：体温 36.5 脉搏 80 次/ 分呼吸 19 次/ 分血压 120/90 mmHg 一般情形：发育正常,养分良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志 清晰,步入病房,查体合作；皮肤、粘膜：色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结 节或肿块、粘膜溃疡及疤痕；淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及

4、肿大；头部：头颅大小及形状正常,无反常包块或凹陷,无压痛；头发色黑,分布匀称；眼：眉毛分布匀称,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫；眼球无反常凸出及凹陷；眼球运动 正常,无震颤；结膜无充血、无惨白,巩膜瓷白无黄染,角膜透亮无白斑；双侧瞳孔等大等 圆,直径 2mm,直接、间接对光反射存在；调剂反射,辐辏反射存在 耳：耳廓形状正常,外耳道通畅,无反常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常；鼻：鼻形状正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无反常分泌物,鼻窦区无 压痛无压痛；口腔：口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸 舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见

5、肿大；颈部：双侧对称,无包块,颈软无抗击,未见颈动脉反常搏动或颈静脉怒张；气管居中,甲 状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音；胸部：胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛；胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁 静脉怒张；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称,肋间隙正常；触诊：胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感；叩诊：叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度 7厘米；听诊：双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音；语音传导对称,无增

6、强或减弱,无胸膜摩擦 音；心脏：视诊：心前区无反常搏动及隆起,未见明显心尖搏动；触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 动；各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感；叩诊：心脏左右浊音界如下0.5cm 处,范畴 1.5cm,无弥散；无抬举样心尖搏右 肋间 左2 2.5 2.5 3.5 3 6 8 左锁骨中线距正中线 7.5 厘米；听诊：心率 次/ 分,律齐,心音有力,A2=P2 , 未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音；四周血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次 / 分；无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉；毛细血管搏动征阴性；未闻及大血管枪击音；腹部：视诊：腹部平整,腹式呼吸存在,无腹壁

7、静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝；触诊： 腹软无紧急, 无反常包块, 无压痛、 反跳痛； 剑下肋下未触及肝；脾未及； 胆囊未及,Morphys 征阴性；肾未及；叩诊：全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性；听诊：肠鸣音正常,5次/ 分,无气过水声；未闻腹部血管杂音；肛门、外生殖器： （未查）脊柱四肢：脊柱形状正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛；四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/ 趾；肱三头肌及桡骨膜反射存在；双侧膝腱反射及神经系统： 腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、跟腱反射存在； Bru

8、dzinski Oppenheim征阴性；征及 Kernig 征阴性, 双侧 Babinski 征、Hoffmann 征、Gorden征及专科查体：外阴发育正常,阴毛呈女性分布,阴道通畅,少量暗红色血迹,宫颈光,肥大,宫颈举痛、摇摆痛（-）；子宫前位,略大,质软,轻压痛,双侧附件区增厚,轻压痛,未触 及明确包块；帮助检查结果： 2022 年 3 月 21 日我院阴超1.右侧附件混合性包块 （宫外孕？大小23*22mm ）2.左侧卵巢名师归纳总结 初步诊断：腹痛缘由待查：异位妊娠待排？第 2 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 2022.3.

9、21 首次病程记录：病例特点：1、患者,女性,27 岁, G3P0；2、以“ 停经 55 天,阴道流血 14 天,下腹隐痛 1 天” 主诉入院；3、查体： Bp ：129/55mmHg ,P：86 次/分,余测正常,查体合作,心肺听诊未闻及病理性杂音 ,软,轻压痛无反跳痛,移动性浊音阴性；妇检：外阴发育正常,阴毛呈女性分布,阴道通畅,少量暗红色血迹,宫颈光,肥大,宫颈举痛、摇摆痛（轻压痛,双侧附件区增厚,轻压痛,未触及明确包块；-）；子宫前位,略大,质软,4、帮助检查： 2022 年 3 月 21 日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm ）2.左侧卵巢囊肿；诊断依据：查体

10、： Bp：129/55mmHg ,P：86 次/分,余测正常,查体合作,心肺听诊未闻及病理性杂音 , 软,轻压痛无反跳痛, 移动性浊音阴性；妇检： 外阴发育正常, 阴毛呈女性分布,阴道通畅,少量暗红色血迹,宫颈光,肥大,宫颈举痛、摇摆痛（双侧附件区增厚,轻压痛,未触及明确包块；-）；子宫前位,略大,质软,轻压痛,帮助检查： 2022 年 3 月 21 日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm ）2.左侧卵巢囊肿；鉴别诊断：1、不全流产：有停经史,腹痛、阴道流血,尿HCG（）,血 HCG 滴度可随停经周数增加逐步下降,盆腔 B 超可见宫腔内异物,提示：宫腔残留；诊刮病检：可见

11、绒毛组织；妇检可发觉宫颈口放松,无举痛、摇摆痛；此例可排除；2、月经不调：有停经史、不规章的阴道流血,尿 摇摆痛,盆腔 B 超正常；此例可排除；初步诊断：腹痛缘由待查：异位妊娠待排？诊疗方案：1.妇科常规二级护理,禁食水2.积极完善相关检查,知情挑选治疗方式3.请上级医师协诊 接诊医师：李文婷2022.3.21 日常病程记录 清宫记录HCG （）,血 HCG 阴性,妇检无举痛、向患者具体交待术中术后可能发生的意外情形,患者表示懂得,要求手术,签字为凭；患者取膀胱截石位,常规消毒外阴阴道,置窥器,再次消毒宫颈,探宫腔 7cm,5 号扩宫棒逐步扩宫至 6 号, 6 号吸刮器刮出宫内物约 10g,送

12、病检,患者术中术后无不适,出血少,安返病房；2022.3.21 单红英主治医师查房记录患者,女性, 27 岁, G3P0；以“ 停经 55 天,阴道流血 14 天,下腹隐痛 1 天” 主诉入院；查体： Bp：129/55mmHg ,P：86 次/分,余测正常,查体合作,心肺听诊未闻及病理性杂音 ,软,轻压痛无反跳痛, 移动性浊音阴性；妇检： 外阴发育正常, 阴毛呈女性分布,阴道通畅,少量暗红色血迹,宫颈光,肥大,宫颈举痛、摇摆痛（双侧附件区增厚,轻压痛,未触及明确包块；帮助检查：-）；子宫前位,略大,质软,轻压痛,2022 年 3 月 21 日我院阴超 1.右侧名师归纳总结 附件混合性包块（宫

13、外孕？大小23*22mm ）2.左侧卵巢囊肿；顾雅娟主治医师查房后指示：第 3 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 患者已婚尚未生育,依据临床症状、 体征及帮助检查均提示异位妊娠可能性较大,清宫宫内物未见绒毛,目前患者生命体征平稳,可知情挑选：1.保守治疗,但如腹腔内出血连续增多需行手术探查,如保守治疗血HCG 及包块连续增大,仍需手术；2.行腹腔镜下探查术,保守手术 ,但可能导致连续性宫外孕,需连续药物治疗,将病情及手术方案告知患者及家属,由于患者多年不孕史,要求行腹腔镜探查术,切除患侧输卵管,告知患者,再次交待术中、术后可能显现的意外及

14、并发症,表示懂得,签字为证,完善术前预备,急诊手术；2022.3.21 术前小结病情简要：1、患者,女性,27 岁, G3P0；2、以“ 停经 55 天,阴道流血 14 天,下腹隐痛 1 天” 主诉入院；3、查体： Bp ：129/55mmHg ,P：86 次/分,余测正常,查体合作,心肺听诊未闻及病理性杂音 ,软,轻压痛无反跳痛,移动性浊音阴性；妇检：外阴发育正常,阴毛呈女性分布,阴道通畅,少量暗红色血迹,宫颈光,肥大,宫颈举痛、摇摆痛（轻压痛,双侧附件区增厚,轻压痛,未触及明确包块；-）；子宫前位,略大,质软,4、帮助检查： 2022 年 3 月 21 日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫

15、外孕？大小23*22mm ）2.左侧卵巢囊肿；术前诊断：腹痛缘由待查：异位妊娠待排？手术指征：查体： Bp：129/55mmHg ,P：86 次/分,余测正常,查体合作,心肺听诊未闻及病理性杂音 , 软,轻压痛无反跳痛, 移动性浊音阴性；妇检： 外阴发育正常, 阴毛呈女性分布,阴道通畅,少量暗红色血迹,宫颈光,肥大,宫颈举痛、摇摆痛（双侧附件区增厚,轻压痛,未触及明确包块；-）；子宫前位,略大,质软,轻压痛,帮助检查： 2022 年 3 月 21 日我院阴超1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm ）2.左侧卵巢囊肿；拟实施手术名称：腹腔镜下异位妊娠探查术 麻醉方式：全麻 留意事项：

16、 1.术前谈话、备皮、交叉配血；2.术中严格无菌操作,分清解剖层次,完全止血；2022.3.21 术后首次病程记录 术中诊断： 1.右侧输卵管妊娠 2.左侧输卵管系膜囊肿手术方式： 经腹腔镜右侧输卵管切除术+左侧输卵管系膜囊肿剔除术+肠粘连松解术 +盆腔粘连松解术 麻醉方式：全麻 手术简要经过： 1.取膀胱截石位 ,麻醉生效后,常规消毒术区,铺无菌巾单,放置举宫器,常规留置导尿管连续开放,于脐上 1.0 cm 提起腹壁皮肤, 行纵形切口长约1.0cm,穿刺气腹针,滴水试验阳性,常规气腹,形成顺当,穿刺10mm 套管针,置入目镜,确认进入腹腔后,取臀高头低位,将腹腔压力设置在 13mmHg, 在

17、目镜指引下,分别切开常规其次、第三、第四孔皮肤置入套管针；2、探查盆腔,部分大网膜与前腹壁粘连,部分乙状结肠与左侧盆壁粘连；盆腔内见暗红色积血约100 毫升 ,子宫略大,双侧卵巢外观、色泽正常,右输卵管壶名师归纳总结 腹部膨大增粗约2*3*3cm大小,表面呈紫蓝色,未见明显破口,左侧输卵管伞端见直径约第 4 页,共 5 页3cm 系膜囊肿,透亮；3、处理病灶：常规分别粘连带,双极电凝沿右输卵管系膜根部电凝- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 右输卵管系膜剪刀剪开至右侧宫角外1.5cm,切除右输卵管, 完整剥除左侧输卵管系膜囊肿,创面电凝止血,将切除物由腹腔

18、内取出送病检,冲洗盆腔,检查残端及创面无出血及渗血,盆腔注透亮质酸钠一支,术尔泰100ml 防止粘连；取出手术器械,放出腹腔CO2 气体,清点手术器械、敷料无误,缝合腹壁各穿刺孔切口,手术顺当终止；麻醉成效中意,手术出血约 10ml ,尿量 400ml,尿色清,术中补液约 安返病房；500ml；手术终止后病人神志清,生命体征平稳,术后患者情形：各项生命体征平稳,安返病房；术后处理措施： 1.按妇科常规一级护理,禁食水 放 3 天；2.监测生命体征,吸氧 2 小时；3 预防感染、止血、吸氧、补液、对症治疗；6 小时,全流免奶糖饮食,留置尿管长期开术后留意事项：1.观看生命体征变化；2.观看尿量及

19、尿色；2022.3.22 顾雅娟主治医师查房记录 患者术后第一天,神志清,精神可,未进食,肛门未排气,尿管通畅,尿色清亮,诉腹部切 口稍微疼痛不适；查体：T：38,余测正常,腹部切口无红肿及渗出,敷料清洁,腹软,顾雅娟主治医师查房后指示：患者术后第一天, 体温略高, 考虑术后吸取热, 赐予物理降温,嘱患者适当下床活动,促进胃肠蠕动,今日可拔除尿管,连续止血、补液对症治疗,嘱其半 流饮食,保持引流管通畅,亲密观看阴道流血情形；2022.3.23 日常病程记录 患者术后其次天,神志清,精神可,半流饮食,肛门已通气,小便未觉不适,诉腹部切口轻微疼痛不适,无阴道流血；查体：T：36.8-38,余测正常

20、,心肺听诊未闻及反常,腹部切口无红肿及渗出,敷料清洁；嘱患者下床活动,促进胃肠蠕动,连续补液对症治疗；嘱其多 饮水,亲密观看阴道流血情形；2022.3.24 日常病程记录 患者术后第三天, 神志清, 精神可, 半流饮食, 大小便未觉不适, 诉腹部切口稍微疼痛不适,无阴道流血；查体：四测正常,心肺听诊未闻及反常,腹部切口无红肿及渗出,敷料清洁；嘱患者下床活动,促进胃肠蠕动,停止补液,今日复查血球分析及尿常规；告知患者明日复查阴超,亲密观看患者阴道流血情形；待病检结果回报；2022.3.27 郭晓青主任医师查房记录：术后第六天,神志清,精神、饮食入眠尚可,大小便正常,无特别不适主诉；查体：四测正 常,心肺听诊未闻及反常,腹部切口已拆线,愈合好,腹软,无压痛反跳痛,肠鸣音正常；双肾区无扣击痛；复查盆腔 B 超未见反常；复查血常规未见反常,宫内物并病检回示：（宫 内物）增生转变子宫内膜,可见小块宫颈管粘膜呈息肉样转变；术后病检结果回示：（左侧 输卵管系膜囊肿）符合输卵管系膜囊肿；（右侧输卵管 +妊娠物）符合输卵管妊娠；郭晓青 主任医师查房后指示：患者术后复原好,在院无需特别治疗,一月后门诊复诊,今日可报出 院；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页