科室质量与安全管理小组工作记录PDF.pdf

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1、科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分 :科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分 :科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分 :科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分 :科室围手术期预防感染第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成? 1、病案质量管理组：组长：成员：? 2、医院感染管理组：组长：成员：? 3、药品（检查）管理组：组长：成员: ? 4、三基三严培训考核管理组：成员：? 5、医疗安全（不良事件)管理组：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质

2、量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次,遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况,对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷 ,针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。 对临床医疗、 护理服务过程中不足的地方及时改进。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度(一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实： 首诊负责制度、 三级医

3、师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等. 2加强医疗质量关键环节的管理. 3 加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规. 4加强全员培训 ,医务人员“基础理论、 基本知识、基本技能 必须人人达标 . （二）病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会， 住院病历质量检查评分表讲解和学习 ; 2。病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3。体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录

4、内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等） ；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等） ；7。治疗的合理性 (特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三)护理及医院感染管理1各班职责落实情况；2基础护理符合率

5、及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理; 7医院感染突发事件应急处理能力; 8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况; 10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用; 13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习 ,提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习,深刻领会医疗事故处理条例精神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全

6、意识和自我保护意识.自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识,做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理， 成立医疗护理质量风险基金。 通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心 ,促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护. 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会， 科室质量管理小组两级体系的建设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感

7、的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用， 及时发现问题，提出整改措施 ,保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程四、坚持以病人为中心， 认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、 耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度,如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、 技术准入制度、 查

8、对制度、分级护理制度、 医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度,始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练,不断提高医护技术质量.加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方法;加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全. 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的

9、发生. 七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的， 一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险， 做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外 ,医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。 同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截， 以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务 .