门静脉高压患者护理查房.ppt

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1、门静脉高压患者护理查房普外科普外科 概概 念念门静脉高压是指门静脉血流受阻、血流淤积、门静脉系统压力增门静脉高压是指门静脉血流受阻、血流淤积、门静脉系统压力增高，继而引起脾大脾功能亢进、食管及胃底黏膜下静脉曲张及破裂高，继而引起脾大脾功能亢进、食管及胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。出血、腹水等一系列症状的临床病症。在门静脉未加阻断情况下所测得的压力，正常值约在1.272.35(13 2420)之间，平均为1.76 (1820)左右，比肝静脉压0.490.88(5920)高。门静脉高压症时,压力大都增至2.94.9(30 5020)门静脉组成：门静脉位于两个毛细血管网之

2、间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦；门静脉和肝动脉之间关系：肝动脉缓冲反应。解剖概要解剖概要门静脉解剖概要图门静脉解剖概要图门 静 脉脾 静 脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉解剖概要解剖概要交通支交通支胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支腹膜后交通支(静脉丛)门静脉及上、下腔静脉之间交通支门静脉及上、下腔静脉之间交通支1.肝硬化门静脉高压症（肝内型）2.肝前型门静脉高压症3.肝后型门静脉高压症门静脉高压症分型门静脉高压症分型按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为：门静脉血栓形成：感染或创伤 先天性畸形：主干闭锁、狭窄、海绵样变等 外在压迫：肝门淋巴结肿大、

3、转移癌等 肝动脉及门静脉之间动-静脉瘘形成 ：窦前：血吸虫性 窦后 肝窦 ：综合征 缩窄性心包炎 严重右心衰竭等肝炎后肝硬变肝炎后肝硬变病病 因因肝前型肝内型肝内型肝后型门静脉、肝动脉小分支之间的门静脉、肝动脉小分支之间的交通支在门静脉高压症发病中的作用交通支在门静脉高压症发病中的作用血吸虫淋巴受阻1.脾肿大、脾功能亢进（单核-吞噬细胞增生）2.交通支扩张:胃底、食管下段交通支3.腹水:（1）门静脉系毛细血管床滤过压增高，组织液回收减少 （2）肝内淋巴产生增多+输出不畅 （3）白蛋白合成减少 （4）醛固酮分泌增加及醛固酮、抗利尿激素灭活减少 病理生理病理生理1、血象：2、肝功能检查：3、腹部超

4、声检查：门静脉内径1.34、食管吞钡X线检查（钡充盈：虫蚀状改变）（钡排空：串珠状负影）5、胃镜检查6、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影实验室检查实验室检查1、食管胃底曲张静脉破裂出血2、严重脾大3、肝硬化引起的顽固性腹水并并 发发 症症根据病人具体情况,可采取:1.药物2.内镜3.介入放射学4.手术:正确掌握适应征及时机主要治疗主要治疗1 1、食管胃底曲张静脉破裂出血、食管胃底曲张静脉破裂出血 a a、非手术治疗、非手术治疗(C)(C)：1)1)初步处理初步处理:输液、输血输液、输血 防治休克防治休克 2)2)血管加压素及生长抑制激素血管加压素及生长抑制激素(首选首选)3)3)三腔管压迫

5、止血三腔管压迫止血 4)4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术 5)5)经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(，)b b、手术治疗、手术治疗 1)1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）选择性分流（限制性分流）选择性分流（限制性分流）2)2)脾切除贲门周围血管断流术脾切除贲门周围血管断流术控制出血率控制出血率:95%治治 疗疗非选择性分流非选择性分流门腔端侧分流门腔端侧分流门腔侧侧分流门腔侧侧分

6、流下腔静脉、肠系膜上静脉间下腔静脉、肠系膜上静脉间桥式吻合桥式吻合中心性脾肾分流中心性脾肾分流1 1、食管胃底曲张静脉破裂出血、食管胃底曲张静脉破裂出血 a a、非手术治疗、非手术治疗(C)(C)：1)1)初步处理初步处理:输液、输血输液、输血 防治休克防治休克 2)2)血管加压素及生长抑制激素血管加压素及生长抑制激素(首选首选)3)3)三腔管压迫止血三腔管压迫止血 4)4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术 5)5)经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(，)b

7、 b、手术治疗、手术治疗 1)1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）选择性分流（限制性分流）选择性分流（限制性分流）2)2)脾切除贲门周围血管断流术脾切除贲门周围血管断流术控制出血率控制出血率:95%治治 疗疗远端脾肾静脉分流远端脾肾静脉分流选择性分流选择性分流限制性门腔静脉间桥式吻合限制性门腔静脉间桥式吻合1 1、食管胃底曲张静脉破裂出血、食管胃底曲张静脉破裂出血 a a、非手术治疗、非手术治疗(C)(C)：1)1)初步处理初步处理:输液、输血输液、输血 防治休克防治休克 2)2)血管加压素及生长抑制激素血管加压素及生长抑

8、制激素(首选首选)3)3)三腔管压迫止血三腔管压迫止血 4)4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术 5)5)经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(，)b b、手术治疗、手术治疗 1)1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）选择性分流（限制性分流）选择性分流（限制性分流）2)2)脾切除贲门周围血管断流术脾切除贲门周围血管断流术控制出血率控制出血率:95%治治 疗疗1.1.胃支胃支 2.2.食管支食

9、管支 3.3.高位食管支高位食管支 4 4异位高位食管支异位高位食管支 5.5.胃短静脉胃短静脉 6.6.胃后静脉胃后静脉 7.7.左膈下静脉左膈下静脉贲门周围血管局部解剖贲门周围血管局部解剖贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术断流术断流术2.2.严重脾肿大：脾切除术严重脾肿大：脾切除术3.3.肝硬化引起的顽固性腹水：肝硬化引起的顽固性腹水：肝移植肝移植 腹腔腹腔静脉转流术静脉转流术治治 疗疗术前病情介绍病情介绍术中病情介绍病情介绍术后病情介绍病情介绍三个方面三个方面普外科普外科 基本信息基本信息姓姓 名：张杰名：张杰 性性 别：男别：男年年 龄：龄：4949岁岁 职职 业：工人业：工人籍籍

10、贯：甘肃民勤贯：甘肃民勤 民民 族：汉族：汉 体体 重：重：85 85 身身 高：高：172172婚婚 姻：已姻：已 婚婚 文化程度：大专文化程度：大专 入院生命体征：入院生命体征：T T：36.5 P36.5 P：8585次次/分分 R R：1818次次/分分 ：104/74104/74查体：腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下可触及查体：腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下可触及2 2指，质韧，无压痛。指，质韧，无压痛。1、乙肝病史5年，于入院前半年无明显诱因出现双下肢水肿，伴乏力、腹胀、返酸、呃逆、厌油腻等症状，遂就诊于当地医院，给予螺内酯及氢氯噻

11、嗪口服后水肿消退2、于入院前1月在当地医院体检时行肝脏声像图考虑肝硬化，随后就诊于省人民医院，给予恩替卡韦抗病毒、保肝治疗后好转出院。3、现仍间断出现乏力、伴下肢水肿，为进一步诊疗，特来我院肝病科就诊。现现 病病 史史1 1、还原型谷胱甘肽保肝，门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病、还原型谷胱甘肽保肝，门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病2 2、肝水解肽促进肝细胞再生、肝水解肽促进肝细胞再生3 3、甲硫氨酸维、甲硫氨酸维B1B1退黄退黄4 4、恩替卡韦抗病毒、恩替卡韦抗病毒5 5、小牛脾升高血细胞等治疗、小牛脾升高血细胞等治疗治疗计划治疗计划 2016.10.09，请普外科医师会诊后建议转科行手术治疗。患者诊断为

12、：乙肝肝硬化失代偿期，门静脉高压，脾功能亢进，食管静脉曲张转科记录转科记录生化指标对比生化指标对比日期日期10.0710.0710.1010.1010.1310.13正常范围正常范围天门冬氨酸氨基转移酶41正常正常5-40血清总胆红素37.937.943.543.532.632.63.4-21血清直接胆红素13.113.113.213.211.111.10-6.8血清间接胆红素24.830.3021.50-19血清总蛋白正常正常正常64-87血清白蛋白正常正常正常35-55临床意义临床意义天冬氨酸氨基转移酶高，说明存在肝细胞损伤血清胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。间接胆红素通过血液运至肝脏，

13、通过肝细胞的作用，生成直接胆红素。肝脏疾病时血清胆红素浓度明显升高，常常反映较严重的肝细胞损害。血清总蛋白降低，蛋白质合成障碍，如肝硬化，术后禁食水，导致摄人不足和消耗增加。血清白蛋白降低，见于肝硬化及其他肝功能严重损害、营养不良。血常规指标对比血常规指标对比日期日期10.1010.1010.1310.13正常范围正常范围白细胞计数1.862.92（4-10）109红细胞计数3.03.03.03.0（4-5.5）109血红蛋白正常正常120-160血小板计数2931（100-300）109中性粒细胞计数1.2正常（2-7）10911/7/2022临床意义临床意义白细胞计数：减少，说明脾功能亢进

14、各种原因所致的脾肿大(如门脉高压，肝硬化等)；增多，说明急性化脓性感染，术后病人常见。红细胞计数减少，常见于贫血血红蛋白减少，红细胞生成减少所致的贫血。血小板减少是引起出血时间延长，严重损伤或应激状态可发生出血中性粒细胞：减少，说明脾功能亢进；增多，广泛组织损伤或坏死，术后感染引起。腹部彩超示：腹部彩超示：1 1、肝脏弥漫性病变、门静脉增宽、肝脏弥漫性病变、门静脉增宽 2 2、胆囊壁增厚、胆囊壁增厚 3 3、脾脏增大，脾静脉增宽、脾脏增大，脾静脉增宽上腹部：上腹部：1 1、肝硬化、脾大，少量腹水，食管胃底静脉曲张、肝硬化、脾大，少量腹水，食管胃底静脉曲张 2 2、肝病胆囊、肝病胆囊2016.1

15、0.17 2016.10.17，患者定于今日，患者定于今日08:3008:30在全麻下行在全麻下行“脾脾切除切除+食管胃底静脉断流术食管胃底静脉断流术”患者情绪较低落，再三询问手术相关知识患者情绪较低落，再三询问手术相关知识术前准备：术前准备：1 1、备皮、备皮 指导患者清洁手术区域指导患者清洁手术区域 2 2、饮食指导、饮食指导 告知患者术前禁食告知患者术前禁食6h6h，禁饮禁饮2h 2h 3 3、用物准备：中单、腹带、便盆、别、用物准备：中单、腹带、便盆、别针、睡衣、口香糖、气球、护理垫、针、睡衣、口香糖、气球、护理垫、牙具牙具11/7/2022术后床单元的准备11/7/2022手术室手术

16、室 麻醉：全麻气管插管。体位：仰卧位。于腰部加一海绵垫，使身体保持略后伸的体位。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY切口1、左侧经腹直肌切口：适用于脾稍大，无粘连者。如果需探查其他器官或显露不良时，可附加横切口；发现膈面粘连时，可附加上端斜切口，组成胸腹联合切口。2、左侧肋缘下切口：适用于大脾，而膈面粘连较少者。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY用物准备常规物品：大包、剖单、手术衣、盆（2包）、剖探、深补、普外特殊、S勾、普外大拉勾一次性用物：吸引连接管、1#4#7#慕丝、10#20#11#手术刀片、成人

17、套针、20注射器、8#橡胶尿管、4-0（22）滑线、灭菌手套、电刀笔其他：无损伤镊、无损伤门静脉阻断钳、长刀头、百克钳手术步骤1、消毒（上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。包括手术切口周围15的区域。）2、铺单（治疗巾反折l4，反折部朝下，按下、上、对、同的顺序铺于手术野，巾钳固定四角，再铺中单，最后铺剖腹单。盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30以下。使切口周围至少六层，其他地方至少四层。）3、开皮(左侧肋缘下切口)THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY4、探查：为慢性疾病做脾切除，要针对术前诊断的病因进行探查，包括脾脏的大小、有无

18、粘连、有无副脾，及周围脏器的关系及脾动、静脉情况等。对肝硬化门静脉高压病例应注意肝的大小、硬化程度、有无新生物，门静脉系统侧支循环多少、有无栓塞形成.THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY5、结扎脾动脉：在胰体尾上缘触及搏动的脾动脉，切开后腹膜及脾动脉稍，分离脾动脉1，以直角血管钳从其下缘穿过，自背面引过7号丝线，双重结扎脾动脉。此时结扎脾动脉是为了阻断进脾血流，既能使脾血自脾静脉流入回收,又能使脾脏缩小变软，易于手术操作。THE FIRST HOSPITAL OF LAN

19、ZHOU UnIVERSITY游离脾脏 6、处理脾结肠韧带：先将结肠脾曲压向内下方，将脾下极向外上方翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带。7、处理脾肾韧带：以右手自脾的外下方将用托起，翻向内前侧，以显露脾肾韧带，沿脾的后外缘腹膜后进行分离，并钳夹、结扎或缝扎血管或出血点。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY8、处理脾膈韧带：向内、向下牵拉脾脏，显露脾膈韧带。钝性分离，应注意层次，钳夹剪断后缝扎止血，或用电刀切开，随后将脾向内上方托起，以热盐水纱垫填塞脾床止血。9、处理脾上极脾胃韧带：胃膈韧带为胃的浆膜（脏层腹膜）及膈肌的壁层腹膜的连续部分，紧贴后腹膜，切

20、开后便于处理脾上极，胃底上端的脾胃韧带。显露脾胃韧带上段，逐一钳夹、切断、结扎。有的门脉高压巨脾病例，上端脾胃韧带的胃短血管粗而短，难以钳夹和结扎，则可待脾游离、移出切口，牵出胃后再处理，以免大量失血或损伤胃壁。当脾移出后，会显露脾下极未处理的部分脾结肠韧带，可进一步 钳夹、切断、结扎，完成脾脏的游离。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY10、处理脾蒂：显露脾蒂前方，细心解剖、分离脾动、静脉，分别钳夹、切断、结扎，移除脾脏。近端血管庆双重结扎或缝扎。门静脉高压症病例侧支循环较多，可于近端以心耳钳或套橡胶管的小儿肠钳，将脾血管一并钳夹，控制出血。远端血

21、管分别处理后，再移去无创血管钳。如脾蒂背侧血管解剖显示更清楚，则可将脾内翻后，从背侧处理脾动静脉。11、冲洗、止血：取出脾床纱布垫，仔细检查后腹膜、膈面、胃大弯 及胰尾等处，如有渗血应结扎止血。门静脉高压者后腹膜侧支血管多，易渗血，可折叠缝合止血。胃大弯部在处理脾胃韧中的胃短时，可能有胃壁损伤或渗血，此时应沿胃大弯缝合胃底浆肌层，以防出血或胃漏。12、用大圆针7#慕丝，取肝活检（及时固定标本）。13、清点所有物品，于左膈下放置引流，常规关腹，抱扎切口。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU Un

22、IVERSITY器械护士职责1、术前1天了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、配合要点和特 殊准备，做到心中有数，熟练配合。2、检查手术物品是否齐全、正确，发现遗漏，及时补充。3、严格落实查对制度和无菌技术操作规程，认 真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果，消毒指示卡，变色指示胶带交巡回护士黏贴在点数登记表上，以便随时核查。4、打开无菌器械、敷料包，准备术中用物。5、提前20分钟刷手，整理器械台，物品定位放置。检查器械零件是否齐全，关节性能是否良好。协助医生消毒铺无菌巾。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY 6、胸腹腔或深部手术开始前，及

23、巡回护士、第二助手共同清点器械、纱布、纱垫、缝针、等物品数目，每次2遍，并由巡回护士详细记录在点数本上。当关闭体腔、以及缝合到皮下组织时和缝完皮肤后分别进行清点、复核，保证及手术前的物品数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。7、术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所需要的器械物品，及时收回用过的器械，擦拭血迹，要堆积于切口周围。8、保持无菌器械台及手术区域整洁、干燥。无菌巾一经浸湿，应及时更换或重新加盖无菌巾。9、负责保管切下的标本，术毕交手术医生核对后及时固定，防止遗失。10、负责手术器械的预处理。精细器械分别处理，防止损坏。感染手术，器械、敷料等物品应按有关规定处理。（附清

24、点物品注意事项：点一项、复一项、登记一项，点数登记本做到专室专用，以便复查；手术中途换人，应重新清点，经共同核对无误后，双方签名。）THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY巡回护士职责1、做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备（工作站、吸引器、药品、输液、输血及一次性物品。约束带等）2、术前一天进行访视病人情况及了解所施手术。术前复习手术相关知识，熟悉手术步骤，做到心中有数。病人进人手术室后，给予介绍和安慰，专人看守，确保安全。3、认真做好查对工作：查对腕带、床位、姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称；检查备血情况、术前禁食、禁饮、消化道准备以及输血同意书

25、、手术同意书是否签字和从病室带人的物品是否齐全等。4、检查手术区备皮情况：复查术前用药（药名、用量、方法）；固定体位，使手术区能充分暴露，但又要保证病人肢体处于舒适、安全状态，防止挤压。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY5、及洗手护士共同核对器械、纱布、纱布垫、缝针等，详细记录。关闭体腔及深部组织前，应再次核对，防止异物遗留。6、负责参加手术人员的衣服穿着，供应洗手护士需要的一切用物，保持手术间的整洁、安静，适时调节手术野灯光及室温。7、负责输液、输血。输血前必须仔细核对血型，交叉配合结果，注意输液速度，防止液体外漏。8、随时督促手术人员严格执行无

26、菌操作，对违反者应立即予以纠正。注意参观人员不可直接接触手术者或手术台，以防污染。坚守工作岗位，了解手术进展情况，不得擅自离开手术间。9、术毕，协助擦净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，护送病人回病房，并向病室值班人员详细交待病情及用。10、整理手术间，室内一切用物归还原处。普外科普外科 术毕15:40返回病房，首测血压126/74，即刻给予鼻导管吸氧2，心电监测，遵医嘱给予一级护理，禁食水。1、伤口敷料干燥无外渗，腹带加压包扎2、留置尿管通畅在位3、手术室置入深静脉置管，置管深度15，穿刺处无红肿及渗血4、术后20分，15分，防跌倒坠床35分，防导管滑脱7分5、手术室带入电子止疼泵一枚，及麻醉

27、师交接止疼泵，以2持续静脉泵入，追加剂量为1，追加时间20，总量15011/7/20222016年10月18日 术后第一天，护士巡回病房时，患者主诉伤口疼痛，疼痛数字评分为4分，遵医嘱给予相应的措施。11/7/20222016年10月18日术后第一天，心电监护仪显示2 95%89%，呼吸浅快，24-45次/分自诉心慌气短，咳痰困难入睡困难遵医嘱给予相应的措施。11/7/20222016年10月19日术后第二天，护士04:00测得体温为37.9，遵医嘱给予相应的措施。11/7/202211/7/2022生化指标对比日期日期10.1810.18（术后一天）（术后一天）10.2110.2110.23

28、10.2310.2810.28（出院）（出院）正常范围正常范围天门冬氨酸氨基转移酶58.5正常正常正常5-40血清总胆红素42.242.2303029.629.633333.4-21血清直接胆红素13.513.512.612.612.412.412.912.90-6.8血清间接胆红素28.7正常正常20.10-19血清总蛋白正常54.253.3正常64-87血清白蛋白32.729.729.9正常35-55血常规指标对比日期日期10.1810.18（术后一天）（术后一天）10.2110.2110.2310.2310.2810.28（出院）（出院）正常范围正常范围白细胞计数11.28正常正常正常（

29、4-10）109红细胞计数2.82.82.22.22.32.32.72.7（4-5.5）109血红蛋白11995102113120-160血小板计数5890正常正常（100-300）109中性粒细胞计数10.2正常正常正常（2-7）10911/7/20221、给予抗感染治疗80头孢唑肟钠2g静脉输入 2/日50泮托拉唑钠40静脉输入 2/日100血必净50静脉输入 1/日术后治疗术后治疗2 2、给予抑酸、保肝治疗、给予抑酸、保肝治疗6060生长抑素生长抑素3 3（5 5）静脉泵入）静脉泵入 2/2/日日51005100促肝细胞生长素促肝细胞生长素8080静脉输入静脉输入 1/1/日日3 3、给

30、予止血治疗、给予止血治疗尖吻蝮蛇血凝酶尖吻蝮蛇血凝酶1 1加管，加管，1 1肌注肌注 4 4、给予化痰治疗、给予化痰治疗100100痰热清痰热清3030静脉输入静脉输入 2/2/日日11/7/202211/7/2022 2016.10.28 2016.10.28，患者饮食恢复正常，患者饮食恢复正常，大小便正常，伤口拆线未见异常，遵医大小便正常，伤口拆线未见异常，遵医嘱今日出院。嘱今日出院。出院记录出院记录术前术中术后三个方面三个方面普外科普外科 评估评估1、患者再三询问手术相关知识2、及患者交谈中了解到患者对该疾病的诱因及用药方面的知识有所欠缺护护理理问问题题P1P1知知识识缺缺乏乏缺乏门静脉

31、高压症相关知识 护护理理措措施施I1I1（1）术前谈话中发现患者对该病相关知识有所欠缺，采用口头方式向患者介绍 门静脉高压症的相关知识，如疾病发生的原因，临床表现，治疗方法等，使其更好的配合治疗和护理。（2）指导病人合理饮食，宜进食适量蛋白（5070日）如瘦肉；高热量如土 豆，藕粉；高维生素如蔬菜，水果；低盐饮食（2.03.0日），禁忌辛 辣，坚硬，粗纤维等粗糙多刺的食物，如坚果等。（3）告知病人注意保暖，预防受凉感冒。效效果果评评价价O1O1患者对疾病有初步认识，能够积极配合医疗护理工作，坦然接受手术安排11/7/2022评估评估患者于入院前半年出现无诱因乏力护护理理问问题题P2P2活活动动

32、无无耐耐力力及肝功能减退有关护护理理措措施施I2I2（1）嘱患者卧床休息，告知患者休息能够减轻能量消耗，减轻肝代谢负担，有 助于肝细胞修复。（2）评估患者饮食习惯，摄入情况等，给予高热量，适量蛋白，高维生素，低 盐，易消化食物，如豆类，肉类，蔬菜等，尽可能及家属共同进餐，少量 多餐。（3）药物指导：遵医嘱给予5100还原性谷胱甘肽1.8g保肝，5100 肝水解肽100促进肝细胞再生,5100门冬氨酸鸟氨酸1.8g预防肝性 脑病等治疗。效效果果评评价价O2O2患者乏力较前减轻11/7/2022评估评估患者入院前出现双下肢水肿护护理理问问题题P3P3体体液液过过多多及肝功能减退、门静脉高压引起水钠

33、潴留有关护护理理措措施施I3I3（1）注意休息，卧床时应抬高双下肢 30-40（垫双枕于双下肢），利于血 液循环，减轻浮肿。（2）给予低盐饮食（23），禁食腌制食品，如 咸菜，咸蛋等。（3）保持床单元清洁干燥，嘱患者着柔软平整的衣裤。（4）药物治疗：遵医嘱给予患者呋塞米20加管,氢氯噻嗪片502/日,螺内酯 片402/日口服。效效果果评评价价O3O3患者于10.1410.28日双下肢未出现水肿11/7/2022评估评估患者入院前出现腹胀，呃逆，厌油腻等症状护护理理问问题题P4P4营营养养失失调调低低于于机机体体需需要要量量 及肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关护护理理措措施

34、施I4I4（1）测量体重，于较前对比，遵医嘱检测血清总蛋白，白蛋白等，以了解患者 营养状况。（2）鼓励患者少量多餐，宜进食适量蛋白（5070日）如瘦肉；高热量如土 豆，藕粉；高维生素如蔬菜，水果；低盐饮食（2.03.0日），禁忌辛 辣，坚硬，粗纤维等粗糙多刺的食物，如坚果等。（3）为患者创造良好的进餐环境，室内空气清新，减少环境中的不良刺激。（4）遵医嘱经静脉输注营养物质（复方氨基酸250，105002.0多 微6等）。效效果果评评价价O4O4患者能够主动进食食物，接受营养支持治疗11/7/2022手术室手术室 罗瑞罗瑞手术室护理手术室护理1 1、术前访视、术前访视 术前对患者进行心理评估和干

35、预术前对患者进行心理评估和干预2 2、术中护理、术中护理优化手术配合流程、保暖、皮肤、神经的保护、预防深静脉血栓优化手术配合流程、保暖、皮肤、神经的保护、预防深静脉血栓针对患者术前访视情况及手术实施情况采取护理诊断及护理措施针对患者术前访视情况及手术实施情况采取护理诊断及护理措施3 3、术后回访、术后回访THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY疼痛THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY术前访视术前访视护理诊断1、疼痛2、知识缺乏3、体液不足4、出血5、皮肤完整性受损的危险6、术中异物残留的危险7、电灼伤8、低体温

36、术后术后回访回访流程病房访视病人手术室护士手术室护士如术前2h禁饮（清水、无渣无碳酸无乳清饮料）麻醉前6h禁非脂肪类固体食物接到手 术通知单统一化统一化术前访视术前访视否能术前教育（常规基础上）口头+书面减少患者焦虑外科医生外科医生麻醉医生麻醉医生临床护士临床护士THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY 术前访视，查阅病历术前访视，查阅病历 掌握病史，说明围术期注意事项掌握病史，说明围术期注意事项 针对患者术前的心理状态，进行心理疏导针对患者术前的心理状态，进行心理疏导 给予患者关怀及重视，减轻患者的焦虑情绪给予患者关怀及重视，减轻患者的焦虑情绪术前对患

37、者进行心理评估和干预术前对患者进行心理评估和干预THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY术前访视内容术前访视内容1、患者基本情况（包括患者的手术史、过敏史、既往史）；2、相关知识介绍；3、心理护理；4、手术室环境介绍；5、术前注意事项（如佩戴腕带、去除金属物品、术前禁食水、术前清洁皮肤）；6、疼痛相关知识宣教（预防性镇痛和多模式镇痛）；7、压疮评估THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY I I 配合麻醉医生进行预防性镇痛和多模式镇痛。

38、配合麻醉医生进行预防性镇痛和多模式镇痛。1 1、采取了腹横肌平面阻滞，有效地减轻了术后切口疼痛；、采取了腹横肌平面阻滞，有效地减轻了术后切口疼痛；2 2、术前、术前3030氟比洛芬酯氟比洛芬酯5050静滴；静滴；3 3、术后为患者带静脉镇疼泵、术后为患者带静脉镇疼泵 O O 术后患者切口疼痛减轻术后患者切口疼痛减轻P1 P1 疼痛疼痛 术后切口疼痛术后切口疼痛THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP2 P2 知识缺乏知识缺乏 及缺乏手术及疾病相关知识有关及缺乏手术及疾病相关

39、知识有关 I 1 I 1、耐心向患者及家属讲解疾病的相关知识，手术方法及必要性，取得患者和家属的理解、耐心向患者及家属讲解疾病的相关知识，手术方法及必要性，取得患者和家属的理解 2 2、术前做好及责任护士及手术医生的沟通工作，安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时、术前做好及责任护士及手术医生的沟通工作，安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈给予反馈 3 3、术前访视时指导病人做好术前准备、术中配合注意事项、术前访视时指导病人做好术前准备、术中配合注意事项 4 4、鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答、鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答 O O 病人及家属对疾病相关知识及手术前后注意事项已了解。

40、病人及家属对疾病相关知识及手术前后注意事项已了解。P3 P3 体液不足体液不足 及术前禁食水有关及术前禁食水有关 I 1I 1、嘱咐患者术前、嘱咐患者术前2 2小时饮用小时饮用400400的碳水化合物饮料；的碳水化合物饮料；2 2、建立静脉通路，遵医嘱输入转化糖电解质注射液等液体，静脉补充能量提高病人耐、建立静脉通路，遵医嘱输入转化糖电解质注射液等液体，静脉补充能量提高病人耐受力受力 O O 麻醉前生命体征平稳，补液有效麻醉前生命体征平稳，补液有效THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIV

41、ERSITYI 1、术中严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，触摸病人四肢，观察四肢末梢温度；2、保持所有器械、仪器设备性能完好，避免性能不足导致意外出血器械护士熟悉手术步骤，熟练配合手术，沉着应对突发状况；术前测试仪器性能良好P4 P4 潜在并发症：出血潜在并发症：出血电电外外科科工工作作站站超超声声智智能能能能量量平平台台THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY3、器械护士熟悉手术步骤，熟练配合手术，沉着应对突发状况；4、术中准确记录冲洗液量，便于麻醉医生评估实际出血情况；5、术后保持引流管通畅，观察引流液的颜色，性质、量。O 患者没有发生意外出

42、血THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP5 P5 潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险I 1、患者压疮评分为11分，由于手术时间较长，将病人安置于记忆海绵手术床；2、做好术前访视，正确评估病人营养及皮肤状况，告知病人及家属由于手术时间较长，有发生压疮的可能性 3、术前充分准备手术所需用物，积极配合手术，尽量缩短手术时间。O 患者术中未发生压疮THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY记记忆忆海海绵绵手手术术床床THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVER

43、SITYP6 P6 潜在并发症：电灼伤潜在并发症：电灼伤 及电刀使用不当有关及电刀使用不当有关 I 1、术前将负极贴贴于患者右侧大腿肌肉丰厚处，病人裸漏皮肤勿及金属接触 2、选择合适的电凝和电切输出功率 3、术中注意观察电刀的使用状况，保持手术野辅料干燥 4、术后仔细检查患者皮肤 O 患者术后无电灼伤发生THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP7 P7 潜在并发症潜在并发症 低体温低体温 I 1I 1、术中注意保暖，避免过度暴露、术中注意保暖，避免过度暴露 2 2、消毒术野时，消毒液不可过湿；、消毒术野时，消毒液不可过湿；3 3、做好手术间环境管理，手

44、术间温度保持在、做好手术间环境管理，手术间温度保持在22-2422-24，相对湿度保持在，相对湿度保持在 50 50-60-60；4 4、术中使用温毯机；、术中使用温毯机；5 5、术中冲洗盆腔时，将冲洗液加温至、术中冲洗盆腔时，将冲洗液加温至3737左右。左右。O O 术中患者未发生低体温术中患者未发生低体温 温温湿湿度度适适宜宜保保 暖暖温温 毯毯 机机THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP8 P8 潜在并发症：术中异物残留的危险潜在并发症：术中异物残留的危险 I 1I 1、器械护士提前、器械护士提前15-2015-20分钟洗手，仔细检查包内物品数

45、量、性能和完整性分钟洗手，仔细检查包内物品数量、性能和完整性 2 2、进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔、进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清点，并准确记录后、手术结束后四次清点，并准确记录 3 3、器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向、器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向 4 4、术中添加的物品，必须由巡回护士器械护士共同清点并及时记录、术中添加的物品，必须由巡回护士器械护士共同清点并及时记录 5 5、关闭体腔前后器械数目正确无误后方可逐层关腹、关闭体腔前后器械数目正确无误后

46、方可逐层关腹O O 无异物残留无异物残留 术后护理术后护理 1 1、术后交接、术后交接 将患者送入病房，途中注意保暖，将患者送入病房，途中注意保暖，及病房护士做好交接。及病房护士做好交接。2 2、术后回访、术后回访 患者术后切口疼痛减轻，能够耐受，患者术后切口疼痛减轻，能够耐受，于术后第一天下床活动，第四天开始进食，术后恢于术后第一天下床活动，第四天开始进食，术后恢复良好。征求患者对围手术期工作的建议及意见，复良好。征求患者对围手术期工作的建议及意见，患者对手术室工作较满意。患者对手术室工作较满意。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY术后访视单术后访

47、视单THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY普外科普外科 评估评估患者于2016年10月18日10:30主诉伤口疼痛，疼痛数字评分为4分护护理理问问题题P1P1疼疼痛痛现现存存及术后切口张力有关护护理理措措施施I1I1（1）报告值班医生后遵医嘱给予2双氯芬酸钠利多卡因75 肌注。（2）指导患者家属按压止疼泵，追加剂量为1，追加时间20，连续按 压8次以上。（3）指导患者采取半坐卧位，以减轻腹部切口张力。（4）减少病室陪员，保持病室环境安静。效效果果评评价价O1O1患者于11:00主诉疼痛较前缓解，疼痛数字评分为2分11/7/2022评估评估患者于2016

48、年10月18日12:30自诉心慌气短，咳痰困难护护理理问问题题P2P2低低效效性性呼呼吸吸形形态态现现存存及术后伤口疼痛，腹带加压固定有关护护理理措措施施I2I2（1）遵医嘱给予鼻导管吸氧3.（2）药物治疗：遵医嘱给予100痰热清30静脉输入，10细辛 脑 8雾化吸入。（3）给予患者治疗4次，协助患者翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰。（4）经康复师指导，腹部伤口以呼气肺功能锻炼为主，指导患者吹气球 锻炼(首次吹3个，每个10次，6小时内完成）及进行正确 的缩唇式 呼吸(每天 练习3-4次，每次15-30。)效效果果评评价价O2O21、患者于12:30测得体温为37.42、患者10月20日28日未发热11

49、/7/2022评估评估患者于2016年10月19日04:00测得体温为37.9护护理理问问题题P3P3体体温温过过高高 现现存存及术后吸收热有关护护理理措措施施I3I3（1）指导患者家属用温毛巾擦拭额头，进行物理降温。（2）报告主管医生后遵医嘱给予双氯灭痛胶浆1/3入肛。（3）及时更换衣服及床单元，保持清洁干燥。（4）遵医嘱给予80头孢唑肟钠2.0g,左奥硝唑氯化钠0.5g，100血 必净50静脉输入。（5）病情观察：监测并记录生命体征6/日，必要时复测体温。效效果果评评价价O3O31、患者于12:30测得体温为37.42、患者10月20日28日未发热11/7/2022评估评估患者于2016年

50、10月19号血清总蛋白为57.9（6487)护护理理问问题题P4P4营营养养失失调调低低于于机机体体需需要要量量现现存存及术后机体摄入量不足和吸收障碍有关护护理理措措施施I4I4（1）术后遵医嘱给予肠外营养液克林维(540），复方氨基酸250，1050010多种微量元素6等静脉输注。（2）遵医嘱给予人血白蛋白20g 2/日静脉输注。效效果果评评价价O4O4患者体重无明显减轻，2016年10月21号血清总蛋白为63.211/7/2022评估评估患者夜间睡眠不足4小时护护理理问问题题P5P5睡睡眠眠形形态态紊紊乱乱现现存存及术后生活模式的改变有关护护理理措措施施I5I5（1）询问患者主诉，及时排除