糖尿病基础知识.ppt

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1、糖尿病基础知识糖尿病患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步第一步问诊问诊问诊问诊检查检查检查检查诊断诊断诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、问诊：主诉、现病史、既往史既往史u检查：一般体检、检查：一般体检、实验室检查实验室检查u诊断：诊断：制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物第二步第二步第三步第三步第四步第四步u个体化治疗目标u近期目标u远期目标u口服药 u基础胰岛素+口服药u基础+餐时胰岛素u预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教

2、、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好”药u患者认知能力及费用u获益大小：降糖 降糖之外（血管保护）u药物品牌代言人认可度Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查4正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢血糖血糖王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108食物摄取（食物摄取（+）肝糖原分解（肝糖原分解（+）其它营养物质转化（其它营养物质转化（+）外周组织氧化分解（外周组织氧化分解（-）肝糖原合成（肝糖原合成（-）转化成其它营养物质（转化成其它营养物质（-）激素调节激素调节来源来源去路去路调节糖代谢的激素调节糖代谢的

3、激素胰岛素胰岛素皮质醇皮质醇肾上腺素肾上腺素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素生长抑素生长抑素糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺甲状腺激素甲状腺激素作用作用最突出最突出降血糖激素降血糖激素升血糖激素升血糖激素廖二元主编，内分泌学 2004，1383-1410。正常血糖调节简图正常血糖调节简图(-)胰岛素的结构胰岛素的结构SSA链链B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGly

4、GluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用胰岛素是一种促进合成代谢的激素v 促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成v 抑制糖原分解糖原分解糖异生糖异生脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解酮体产生酮体产生生理性胰岛素分泌的节律生理性胰岛素分泌的节律24h追加分泌追加分泌基础分泌基础分泌基础分泌量：基础分泌量：24U，进餐刺激：进餐刺激：24U 糖尿病学许曼音

5、,2004；6465Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。功能缺陷和衰竭。细胞胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素抵抗血糖升高血糖调节？血糖调节？遗传+环境糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准有糖

6、尿病症状且随机血浆葡萄有糖尿病症状且随机血浆葡萄200mg/dl(11.1mmol/L)或 者空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl(7.0mmol/L)或 者OGTT 2小时血浆葡萄糖浓小时血浆葡萄糖浓200mg/dl(11.1mmol/L)注意：注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFGIFG应激状态（感染、创伤、手术

7、等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008高血糖的症状高血糖的症状“三多，一少三多，一少”2010年年ADA提出新的糖尿病诊断标准提出新的糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1 1、A1C6.5%。糖化的检测必须与。糖化的检测必须与DCCT规定的规定的NGSP标准一致标准一致 。或或2 2、FPG 126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹定义为无任何能量摄入至少。空腹定义为无任何能量摄入至少8 8小时小时 。或或3 3、OGTT2小时血糖小时血糖200mg/dl（11.1mmol

8、/L）。OGTT实验为实验为WHO规定的规定的 75g葡萄糖耐量实葡萄糖耐量实验（将验（将75g无水葡萄糖溶于适量水中）无水葡萄糖溶于适量水中）。或或4 4、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症者，随机血糖、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症者，随机血糖200mg/dl（11.1mmol/L）没有高血糖典型症状时，1-3应重复检测。注意事项：注意事项：仅单点糖化血红蛋白仅单点糖化血红蛋白6.5%6.5%时，不足以诊断糖尿病时，不足以诊断糖尿病贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差DIABETESCARE,VOLUME33,SUPP

9、LEMENT1,JANUARY2010糖尿病前期糖尿病前期-糖调节受损糖调节受损糖调节受损糖调节受损（Impaired Glucose Regulation;IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：包括：1.1.空腹葡萄糖调节受损空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)空腹血糖介于空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间之间 2.2.糖耐量低减糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT)OGTT2小时血糖介于小时血糖介于7.811.1mmol/l之间之间 DIABETESCARE,VO

10、LUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/l5.6IFGIFG+IGTWHOWHO血糖指标图示血糖指标图示血糖指标图示血糖指标图示糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病（大于型糖尿病（大于95%95%）其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病A.A.细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.内分泌疾病内分泌疾病 E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病

11、F.F.感染感染 G.G.非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病1 1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制遗传遗传环境环境胰岛素缺乏胰岛素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产生 细胞破坏细胞破坏廖二元等.内分泌学,2004,1436-14381 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征v起病急，易发生酮症酸中毒起病急，易发生酮症酸中毒v典型病例见于小儿及青少年，但典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病任何年龄均可发病v血浆胰岛素水平低血浆胰岛素水平低v必须依赖胰岛素治疗必须依赖胰岛素治疗

12、v自身抗体多为阳性自身抗体多为阳性遗传遗传（细胞缺陷）细胞缺陷）2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制环境因素环境因素（肥胖、生活方式等（肥胖、生活方式等）2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446T2DM患者患者1相分泌异常相分泌异常WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491502CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG 8-12 mmol/LFPG 1215 mmol/LFPG 18 mmol/L正常人正常人2型糖

13、尿病患者型糖尿病患者0.401.000.800.60胰胰岛岛素素平平均均浓浓度度0.200300306090120150180210240时间时间(分钟分钟)nmol/L2型糖尿病型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足餐时胰岛素分泌不足MitrakouAetal.Diabetes1990;39:13812 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/L60060120 180240 300糖摄入后时间糖摄入后时间(分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/L012024036060060120 180 240 300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/L60060 120 180 240 300糖

14、摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖2型糖尿病的特征型糖尿病的特征v多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病岁以上起病v多数起病缓慢，隐匿多数起病缓慢，隐匿v血浆胰岛素相对性降低血浆胰岛素相对性降低v胰岛素的敏感性降低胰岛素的敏感性降低v可伴全身肥胖及体脂分布异常可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。（腹型肥胖）。v常有家族史，但遗传因素复杂。常有家族史，但遗传因素复杂。1型与型与2型糖尿病的比较

15、型糖尿病的比较特点特点1 1型型2 2型型患病率患病率(DM%)(DM%)约约0.5%(0.5%(10 10）2-5%(2-5%(90)90)发病年龄发病年龄多多3030岁岁,高峰高峰12-1412-14岁岁多多 40 40岁岁,高峰高峰60-6560-65岁岁起病体重起病体重正常或消瘦正常或消瘦60%80%60%80%超重或肥胖超重或肥胖起病情况起病情况多数起病急，症状典型多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症起病缓，可长时间无自觉症状状急性代谢紊乱急性代谢紊乱并发症并发症酮症倾向大，易发生酮症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酸中毒酮症倾向小，酮症倾向小，5050岁以上易发岁以上易发生高糖

16、高渗综合征生高糖高渗综合征胰岛素胰岛素/C/C肽肽低下或缺乏低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟正常或升高，释放峰值延迟治疗治疗依赖胰岛素治疗依赖胰岛素治疗饮食饮食+运动运动+OAD+OAD胰岛素胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程环境因素环境因素病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素环境因素环境因素肥胖肥胖营养卫生营养卫生体力活动体力活动糖尿病起病糖尿病起病 高血糖及相关临高血糖及相关临床表现床表现 并发症及相关并发症及相关表现表现视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变失明失明肾功能衰竭

17、肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死卒中卒中截肢截肢（死亡）（死亡）致残致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病（晚期）（晚期）糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病期糖尿病期 糖尿病并发症期糖尿病并发症期 糖尿病致死糖尿病致死 或致残期或致残期Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2高血糖高血糖酮症酸中毒酮症酸中毒高糖高渗高糖高渗性昏迷性昏迷乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，

18、胰岛素严重不糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因v各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。

19、最常见。v不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等药物剂量不足、药物抗药性的产生等v饮食失调饮食失调v应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。激等。v并发或合并严重疾病并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常激素异常胰岛素水平降低胰岛素水平降低（绝对或相对）（绝对或相对）拮抗激素增加拮抗激素增加（绝对或相对）（绝对或相对）代谢紊乱代谢紊乱严重脱水严重脱水电解质代谢紊乱

20、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒多脏器病变多脏器病变临床症状临床症状糖尿病酮症酸中毒症状有：糖尿病酮症酸中毒症状有：l 烦渴、多尿、夜尿增多烦渴、多尿、夜尿增多l 体重下降体重下降l 疲乏无力疲乏无力l 视力模糊视力模糊l 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸呼吸)l 腹痛腹痛(特别是儿童特别是儿童),恶心呕吐恶心呕吐l 腿痉挛腿痉挛,精神混乱以及嗜睡精神混乱以及嗜睡,昏迷昏迷 (发生率为发生率为10%)糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷无明显的

21、酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷HHSHHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHS）诱发原因诱发原因感染感染药物如利尿剂，药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等素、西咪替丁、噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料饮用过多的含葡萄糖饮料医源性医源性 临床症状临床症状糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状：糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床

22、症状：多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状神症状其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病低血糖症原因原因v胰岛素治疗后胰岛素治疗后v口服降糖药口服降糖药v其他药物治疗后其他药物治疗后v进食减少或吸收不良进食减少或吸收不良v运动过度运动过度v饮酒饮酒v肝、肾功能不全肝、肾功能不全v早期早期2 2型糖尿病的迟发型糖尿病的迟发性餐后低血糖性餐后低血糖v合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252低血糖症状低血糖症状肾上腺素能性肾上腺素能性

23、神经低血糖性神经低血糖性 其他其他震颤震颤 头昏眼花头昏眼花 饥饿饥饿流汗流汗 意识模糊意识模糊 虚弱虚弱焦虑焦虑 疲倦疲倦 视物模糊视物模糊 恶心恶心 语言困难语言困难 暖和暖和 注意力不集中注意力不集中 心悸心悸 困倦困倦 颤抖颤抖 神经低血糖症状性和自主性神经低血糖症状性和自主性 行为性行为性虚弱虚弱 头痛头痛战栗战栗 好争辩好争辩头昏眼花头昏眼花 攻击性攻击性注意力差注意力差 易激惹易激惹饥饿饥饿 淘气淘气流汗流汗 恶心恶心意识模糊意识模糊 梦魇梦魇视物模糊视物模糊/复视复视 说话含糊不清说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症

24、状分类 Joslin,糖尿病学，P695-696低血糖症低血糖症 ADA 定义定义v重度低血糖：重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失需要他人救助，发生时可能缺失PGPG的测定，但的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正v有症状的低血糖：有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L3.9mmol/L v无症状低血糖：无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L3.9mmol/L v可疑症状性低血糖：可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖v

25、相对低血糖：相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L3.9mmol/L ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249急性低血糖症的治疗急性低血糖症的治疗刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29无意识障碍无意识障碍有意识障碍有意识障碍进食进食口服葡萄糖口服葡萄糖20-30g20-30g口服蔗糖口服蔗糖静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖50-100ml50-100ml胰高糖素胰高糖素1mg1mg肌注或皮下注

26、射肌注或皮下注射每每15-2015-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖未恢复低血糖已恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生避免低血糖的再次发生静脉滴注静脉滴注5%5%或或10%10%的葡萄糖液的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素有必要时加用肾上腺皮质激素急性低血糖症治疗的注意事项急性低血糖症治疗的注意事项v最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料v胰高糖素胰高糖素-不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用不

27、如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效腹过久或酒精导致的低血糖可能无效v磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间v血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒病变，以及乙醇中毒许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703低血糖症的预防低血糖症的预防v重点在于普及糖尿病教育重点在于普及糖尿病教育v戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动

28、量戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量v外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救v胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始v对老年人应放松血糖控制的标准对老年人应放松血糖控制的标准v检测肝肾功能检测肝肾功能v必要时监测夜间血糖必要时监测夜间血糖胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症v糖尿病肾病（糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy,DN）v糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy,DR）v糖尿病神经病变（糖尿病神经病变（

29、Diabetic Neuropathy）v糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变v糖尿病足（糖尿病足（Diabetic Foot）v糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病胃肠动力紊乱v糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变 Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2糖尿病常用临床检验糖尿病常用临床检验血糖了解血糖水平 OGTT诊断糖尿病或IGR尿糖测定 可间接反映血糖水平 HbA1c反映812周前体内血糖的平均水平 血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治疗监测 血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛细胞功能血C肽测定 判断胰岛细胞

30、功能胰岛自身抗体辅助判断分型尿白蛋白定量判断糖尿病肾病廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434HbA1cv糖化血红蛋白糖化血红蛋白葡萄糖和血葡萄糖和血红蛋白长红蛋白长期接期接触触形成形成合成速率为动态合成速率为动态平衡平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中天生命期中血液中血液中HbAHbA1c1c水平反应测定前水平反应测定前6-8周的平均血糖水平周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性与空腹及餐后血糖有很好的相关性vHbAHbA1c 1c 的达标值的达标值ACE(1)达标值：达标值：6.5%

31、ADA(2)达标值：达标值：7.0%ACE:AmericanCollegeofEndocrinologyADA:AmericanDiabetesAssociationHbA1c和平均血浆血糖值的线性关系和平均血浆血糖值的线性关系HbA1c每升降每升降1，MPG约升降约升降2mmol/LCurtLR,etal.DiabetesCare25:275-278,2002DiabetesCare30:S4-41,2007平均血糖平均血糖（MPG）mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5A1C(%)口服葡萄糖耐

32、量实验（口服葡萄糖耐量实验（OGTT）75g OGTT：方法：一般在上午方法：一般在上午7-9时进行，禁食时进行，禁食10小时，试验小时，试验前休息半小时，将溶于前休息半小时，将溶于250-350毫升水中的毫升水中的75克克无水葡萄糖液在无水葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖分钟分别测血糖/胰岛素。胰岛素。通常将空腹及餐后通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标及血糖控制的指标Tea BreakTea Break糖尿病患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步第一步问诊问诊问诊问诊检查检查检查检查诊断诊

33、断诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、既往史u检查：一般体检、实验室检查u诊断：制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物第二步第二步第三步第三步第四步第四步u个体化治疗目标个体化治疗目标u近期目标近期目标u远期目标远期目标u口服药 u基础胰岛素+口服药u基础+餐时胰岛素u预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好”药u患者认知能力及费用u获益大小：降糖 降糖之外（血管保护）u药物品牌代言人认可

34、度血糖控制标准血糖控制标准IDF(2005)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目标目标6.5%6.5%7%6.5%FPG目标目标6mmol/L110mg/d6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL5.5mmol/L100mg/dLPPG目标目标8mmol/L145mg/d7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL7.8mmol/L7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80 130/80 14

35、0/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 272726 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.10.91.10.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-LDL-C(mmol/L)C(mmol/L)2.64.04.0控制目标的个体化设定控制目标的个体化设定v糖尿病个体化治疗糖尿病个体化治疗1,21,2v根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设定定

36、HbAHbA1c1c的控制目标。的控制目标。患者血糖控制收益患者血糖控制收益 出现低血糖事件风险出现低血糖事件风险 低血糖事件引发的后果低血糖事件引发的后果v*09*09年年ADAADA临床指南临床指南1.EldorandRazRev Diabet Stud,2009,6(1):6-12)2.S.DelPrato;J.LaSalle;S.Matthaei;C.J.BaileyIntJClinPract.2010;64(3):295-304.20103.StandardsofMedicalCareinDiabetes2009.ADA.DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMEN

37、T1,JANUARY2009.设定个体化治疗目标设定个体化治疗目标v更严格的血糖控制更严格的血糖控制 o o 适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病 o o 控制目标控制目标;A1C 7%,;A1C 7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更低如果无明显低血糖发生，可以控制更低v更宽松的血糖控制更宽松的血糖控制 o o 适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微 血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长

38、o o控制目标：比控制目标：比HbAHbA1C1C 7%7%要宽松的血糖控制目标要宽松的血糖控制目标v特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制StandardsofMedicalCareinDiabetes2009.ADA.DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY2009.糖尿病患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步第一步问诊问诊问诊问诊检查检查检查检查诊断诊断诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、既往史u检查：一般体检、实验室检查u诊断：制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物选择治疗

39、药物选择治疗药物第二步第二步第三步第三步第四步第四步u个体化治疗目标u近期目标u远期目标u口服药口服药 u基础胰岛素基础胰岛素+口服药口服药u基础基础+餐时胰岛素餐时胰岛素u预混胰岛素预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好”药u患者认知能力及费用u获益大小：降糖 降糖之外（血管保护）u药物品牌代言人认可度糖尿病治疗五架马车糖尿病治疗五架马车2型糖尿病型糖尿病进展性疾病进展性疾病Holman R.Diab Res Clin Pract 1998;40(Suppl.)S21-25随着随着细

40、胞功能减退要不断调整治疗方案细胞功能减退要不断调整治疗方案Beta细胞功能细胞功能时间时间(年年)诊断诊断 生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物 基础胰岛素基础胰岛素 每日二次胰岛素每日二次胰岛素 基础餐时基础餐时 胰岛素胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 或或 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病的饮食方案糖尿病的饮食方案v每日总热量的估计每日总热量的估计 （身高身高-110-110）3030（中等体力劳动水平）（中等体力劳动水平）/千卡千卡v三大营养物质分配三大营养物质分配 碳水化合物碳水化合物 55-65%55-65%蛋白质蛋白质 15%15%脂肪脂肪 20-30%20

41、-30%v三餐分配三餐分配 1/31/3：1/31/3：1/3 1/3 1/5 1/5：2/52/5：2/52/5糖尿病的运动方案糖尿病的运动方案v每次运动每次运动20-3020-30分钟较好分钟较好v运动强度为使心率达运动强度为使心率达170-170-年龄年龄v频率为每周频率为每周3-43-4次为宜次为宜运动的副作用：运动的副作用：低血糖：胰岛素吸收加快低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快葡萄糖利用加快高血糖：交感神经兴奋高血糖：交感神经兴奋诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。酮体生成。诱发心脑血管疾病诱发心脑血管疾病糖尿病

42、患者诊治流程糖尿病患者诊治流程第一步第一步问诊问诊问诊问诊检查检查检查检查诊断诊断诊断诊断设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标设定治疗目标u问诊：主诉、现病史、既往史u检查：一般体检、实验室检查u诊断：制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物选择治疗药物第二步第二步第三步第三步第四步第四步u个体化治疗目标u近期目标u远期目标u口服药 u基础胰岛素+口服药u基础+餐时胰岛素u预混胰岛素u无论哪种方案，均有不同的药物选择u产品熟悉度、品牌信赖度u可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握u安全性（低血糖风险）u最新的一些“好”药u患者认知能力及费用u获益大

43、小：降糖 降糖之外（血管保护）u药物品牌代言人认可度Contents糖尿病口服药治疗糖尿病口服药治疗1糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗2口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂 细胞生成胰岛素细胞生成胰岛素并储存在

44、分泌小体中并储存在分泌小体中ATPATPATPATPADPADPADPADP丙酮酸丙酮酸电压门控钙通道电压门控钙通道CaCaCaCa+CaCaCaCa+GGGGGGGGGGGG葡萄糖转运子葡萄糖转运子GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGK K+通道通道K K+N N N NX X X XK K+通道阻断通道阻断细胞膜建立极性细胞膜建立极性S SR RK K+磺脲类药物的商品名磺脲类药物的商品名v格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）v格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）v格列吡嗪（美吡哒）格列吡嗪（美吡哒）v格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）v格列美脲（亚莫力、万苏平）格列美脲（亚莫力

45、、万苏平）磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应v 磺脲类主要不良反应为低血糖磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大老年人慎用，个体差异较大v 体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）v 5%5%的胃肠道反应的胃肠道反应v 皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹v 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等v 磺脲类药物的失效磺脲类药物的失效 原发性失效原发性失效 继发性失效继发性失效朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:195.口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-

46、格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类格列奈类商品名格列奈类商品名v瑞格列奈（诺和龙瑞格列奈（诺和龙；孚来迪）；孚来迪）v那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATPATP格列美脲（格列美脲（65 kD65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD140 kD）Kir 6.2Kir 6.2甲基甲胺苯甲酸衍生物甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙（诺和龙）v口服后迅速吸收，

47、口服后迅速吸收，15min15min起效，起效，45455050分钟达峰值分钟达峰值 半衰期半衰期1 1小时左右，小时左右，3 34 4小时后作用基本消失。模小时后作用基本消失。模 拟胰岛素的生理性分泌拟胰岛素的生理性分泌v进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小v主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出v老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:718-719甲基甲胺苯甲酸衍生物甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和

48、龙（诺和龙）v口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，3030分钟以内起效，分钟以内起效，1 1小时达峰值，小时达峰值，半衰期半衰期1 1小时左右，小时左右，4 46 6小时后作用基本消失。模小时后作用基本消失。模 拟胰岛素的生理性分泌拟胰岛素的生理性分泌v进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小v主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出v老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:718-719口服降糖药分类口服降

49、糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类双胍类药物双胍类药物种类种类u二甲双胍二甲双胍u苯乙双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:721双胍

50、类药物不良反应双胍类药物不良反应 消化道反应消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤 服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%30%存在叶酸和维生素存在叶酸和维生素 B B1212吸收不良吸收不良JoslinsDiabetesMellitus.2007;41:722二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症肾功能下降：肌酐清除率肾功能下降：肌酐清除率60ml/mi