讲座第五版电子病历规范.ppt

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1、讲座第五版座第五版电子病子病历规范范总则n n第一条第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。n n第二条第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。总则n n第三条第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。n n使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。n n第四条第四条 医疗机构电子病历系统的建

2、设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。电子病历基本要求n n第五条第五条第五条第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。及时、完整的原则。及时、完整的原则。n n第六条第六条第六条第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，电子病历录入应当使用中文和医学术语，电子病历录入应当使用中文和医学术语，电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外要

3、求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用字，记录时间应当采用字，记录时间应当采用字，记录时间应当采用2424小时制。小时制。小时制。小时制。n n第七条第七条第七条第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历

4、、住院电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部当按照卫生部当按照卫生部当按照卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范执行，使用执行，使用执行，使用执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不

5、得擅自变更。擅自变更。擅自变更。擅自变更。电子病历基本要求n n第八条第八条第八条第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的电子病历系统应当为操作人员提供专有的电子病历系统应当为操作人员提供专有的电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。人员对本人身份标识的使用负责。人员对本人身份标识的使用负责。人员对本人身份标识的使用负责。n n第九条第九条第九条第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统医务人员采

6、用身份标识登录电子病历系统医务人员采用身份标识登录电子病历系统医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。医务人员电子签名。医务人员电子签名。医务人员电子签名。n n第十条第十条第十条第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修电子病历系统应当设置医务人员审查、修电子病历系统应当设置医务人员审查、修电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人改

7、的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕

8、迹、标记准确的修改时间和修改保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。人信息。人信息。人信息。电子病历基本要求n n第十一条第十一条第十一条第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息电子病历系统应当为患者建立个人信息电子病历系统应当为患者建立个人信息电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件姻状况、职业

9、、工作单位、住址、有效身份证件姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。录相对应。录相对应。录相对应。n n第十二条第十二条第十二条第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理电子病历系统应当具有严格的复制管理电

10、子病历系统应当具有严格的复制管理电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。必须校对，不同患者的信息不得复制。必须校对，不同患者的信息不得复制。必须校对，不同患者的信息不得复制。n n第十三条第十三条第十三条第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等电子病历系统应当满足国家信息安全等电子病历系统应当满足国家信息安全等电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢级保护制度与

11、标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。夺、窃取和毁坏电子病历。夺、窃取和毁坏电子病历。夺、窃取和毁坏电子病历。电子病历基本要求n n第十四条第十四条 电子病历系统应当为病历质量监电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术

12、前平均住院日、床位使用率、合理用药术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。平。实施电子病历基本条件 n n第十五条第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：具备以下条件：n n（一）具有专门的管理部门和人员，负责（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和

13、维护。电子病历系统的建设、运行和维护。n n（二）具备电子病历系统运行和维护的信（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。的安全、稳定运行。n n（三）建立、健全电子病历使用的相关制（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。案等。实施电子病历基本条件 n n第十六条第十六条第十六条第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以医疗机构电子病历系统运行应当符合以医疗机构电子

14、病历系统运行应当符合以医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：下要求：下要求：下要求：n n（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时息系统灾备体系。应当能够落实系统出现

15、故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。的应急预案，确保电子病历业务的连续性。的应急预案，确保电子病历业务的连续性。的应急预案，确保电子病历业务的连续性。n n（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。者的隐私。者的隐私。者的隐私。n n（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。的追溯能力。的追溯能力。的追溯能力。n n

16、（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。数据应当符合有关规范要求。数据应当符合有关规范要求。数据应当符合有关规范要求。电子病历的管理 n n第十七条第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。保存、调阅、复制等管理工作。n n第十八条第十八条 医疗

17、机构电子病历系统应当保证医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。并完整呈现该患者的电子病历资料。n n第十九条第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。完整。电子病历的管理 n n第二十条第二十条第二十条第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录门诊电子病历中

18、的门（急）诊病历记录门诊电子病历中的门（急）诊病历记录门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。n n第二十一条第二十一条第二十一条第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师住院电子病历随患者出院经上级医师住院电子病历随患者出院经上级医师住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历于患者出院审核确认后归档，归档后由

19、电子病历管理部门统一管理。管理部门统一管理。管理部门统一管理。管理部门统一管理。n n第二十二条第二十二条第二十二条第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形对目前还不能电子化的植入材料条形对目前还不能电子化的植入材料条形对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。n n第二十三条

20、第二十三条第二十三条第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式归档后的电子病历采用电子数据方式归档后的电子病历采用电子数据方式归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。纸质版本应当统一规格、字体、格式等。纸质版本应当统一规格、字体、格式等。纸质版本应当统一规格、字体、格式等。电子病历的管理 n n第二十四条第二十四条第二十四条第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数电子病历数据应当保存备份

21、，并定期对备份数电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。用。用。用。n n第二十五条第二十五条第二十五条第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度

22、，医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调操作时间和内容

23、。未经授权，任何单位和个人不得擅自调操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。阅、复制电子病历。阅、复制电子病历。阅、复制电子病历。n n第二十六条第二十六条第二十六条第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：复制电子病历资料的申请：复制电子病历资料的申请：复制电子病历资料的申请：n n（一）患者本人或其代理人；（一）患者本人或其代理人；（一）患者本人或其代理人；（一）患者本

24、人或其代理人；n n（二）死亡患者近亲属或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；n n（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；n n（四）患者授权委托的保险机构。（四）患者授权委托的保险机构。（四）患者授权委托的保险机构。（四）患者授权委托的保险机构。电子病历的管理 n n第二十七条第二十七条第二十七条第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负医疗机构应当指定专门机构

25、和人员负医疗机构应当指定专门机构和人员负医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提

26、供材料：人按照以下要求提供材料：人按照以下要求提供材料：人按照以下要求提供材料：n n（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；身份证明；身份证明；身份证明；n n（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关其代理

27、人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；系的法定证明材料；系的法定证明材料；系的法定证明材料；n n（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；是死亡患者近亲属的法定证明材料；是死亡患者近亲属的法定证明材料；是死亡患者近亲属的法定证明材料；电子病历的管理 n n

28、第二十七条第二十七条第二十七条第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受

29、理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：n n（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲

30、属关系的法定证明材料，申请人与死亡死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；患者近亲属代理关系的法定证明材料；患者近亲属代理关系的法定证明材料；患者近亲属代理关系的法定证明材料；n n（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；照相应基本医疗保障制度有关规定执行；照

31、相应基本医疗保障制度有关规定执行；照相应基本医疗保障制度有关规定执行；n n（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，法定证明材料；患者死亡的

32、，应当提供保险合同复印件，法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。电子病历的管理 n n第二十八条第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的

33、，医件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。提供。n n第二十九条第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部者复制电子病历资料的范围按照我部医医疗机构病历管理规定疗机构病历管理规定执行。执行。n n第三十条第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。时限完成病历后方予提供。电子病历

34、的管理 n n第三十一条第三十一条 复印或者复制的病历资料经申复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。定不可更改的病历电子版。n n第三十二条第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。质病历资料由医疗机构保管。附则 n n第三十三条第三十三条 各省级卫生

35、行政部门可根据本各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。规范制定本辖区相关实施细则。n n第三十四条第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。中医药管理局另行制定。n n第三十五条第三十五条 本规范由卫生部负责解释。本规范由卫生部负责解释。n n第三十六条第三十六条 本规范自本规范自2010年年4月月1日起施日起施行。行。病历质量n n病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容n n病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医务人员的思想素质和技术水平n n也反映出医院的医疗质量和管理水平的高低n n这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识

36、 电子病历应用中出现的问题n n复制导致的各类错误复制导致的各类错误n n病历书写及修改超时问题病历书写及修改超时问题n n电子病历的真实性受到质疑电子病历的真实性受到质疑n n电子病历的法律效力问题电子病历的法律效力问题n n年轻医生的基本功培养问题年轻医生的基本功培养问题n n电子病历安全性问题电子病历安全性问题建立病案质量控制管理组织构架电子病历书写要点n n 医疗文件按时限完成n n 主诉规范性、现病史完整性及查体规范性n n 诊断的规范及完整性n n 首次病程录规范性n n 病程录中核心制度的反映n n 医疗过程符合三合理规范要求病历监控要点电子病历的单项功能n n抗菌药物分级管理n n临床路径的监控n n合理用药监控n n手术审批n n院内视频会诊、病案讨论n n医生病历质量积分记录n n医护联系窗口谢谢观赏谢谢观赏