最新心律失常-教学课件（三ppt课件.ppt

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1、心律失常心律失常-教学课件（三）教学课件（三）第六节第六节 心脏传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞w概念：心房的冲动传导至心室的时间延长或者部分甚至全部心房冲动不能传导至心室。w阻滞部位：房室结、希氏束或者束支。w病因：迷走神经张力高（如运动员）（主要表现为一度或二度I型）冠心病、各种心肌病、心肌炎、药物中毒等w临床表现：一度通常无症状；二度可有心悸、心搏脱漏感；三度的症状取决于心室率的快慢，可有心悸、乏力、头晕甚至黑蒙、晕厥等。听诊一度无特异的体征，可有因为PR延长造成的第一心音减弱；二度有心搏脱漏，三度可听见大炮音11/10/2022房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗w病因治疗

2、w一度和二度I型AVB，若心室率不是很慢可以不用特殊治疗。w二度II型AVB和三度AVB，心率往往很慢产生血流动力学障碍，可以静脉应用阿托品（0.5-2mg静脉注射）、异丙基肾上腺素（1-4g/min静脉滴注）。严重的要视情况安装临时或永久心脏起搏器。11/10/2022第六节第六节 心脏传导阻滞心脏传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞w指发生在希氏束分叉以下部位的传导阻滞。有右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞等类型。可以见于各种器质性心脏病人（右束支阻滞也可正常人）。11/10/2022第六节第六节 心脏传导阻滞心脏传导阻滞室内传导阻滞（心电图表现）室内传导阻滞（心电图表现）w右

3、束支传导阻滞：I、V5-6导联S波增宽 V1导联：呈rsR，R波粗钝（M型）继发性ST-T改变 QRS时限0.12s为完全性，0.12s为不完全性11/10/202211/10/202211/10/2022第六节第六节 心脏传导阻滞心脏传导阻滞室内传导阻滞（心电图表现）室内传导阻滞（心电图表现）w左束支传导阻滞：V5 V6导联R宽大，顶部粗钝或有切迹 V1 V2导联呈宽阔的QS波或rS波形 继发性ST-T改变 QRS时限0.12s为完全性，0.12s为不完全性11/10/2022左束支传导阻滞左束支传导阻滞11/10/2022第六节第六节 心脏传导阻滞心脏传导阻滞室内传导阻滞（心电图表现）室内

4、传导阻滞（心电图表现）w左前分支阻滞：I、aVL呈qR波，II、III、aVF呈rS波，SIIISII电轴左偏超过45度w左后分支阻滞：I呈rS波II、III、aVF呈qR波，RIIIRII电轴右偏超过90度11/10/2022左前分支阻滞左后分支阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞11/10/2022第六节第六节 心脏传导阻滞心脏传导阻滞室内传导阻滞（双分支与三分支阻滞）室内传导阻滞（双分支与三分支阻滞）室内传导阻滞（双分支与三分支阻滞）室内传导阻滞（双分支与三分支阻滞）w室内阻滞可发生在右束支、左前分支、左后分支各单支，也可同时出现双分支与三分支阻滞。最常见的双分支阻滞是右束支阻滞合并左前分支阻滞

5、。如果三个分支均完全阻滞就等同于三度房室传导阻滞。11/10/2022第七节第七节抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用主要内容w合理使用抗心律失常药物的原则w抗心律失常药物的分类w临床常见抗心律失常药物的适应证、不良反应、常用剂量、药代动力学特性及主要排泄途径11/10/2022合理使用抗心律失常药物的原则合理使用抗心律失常药物的原则w注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正。w掌握抗心律失常药物（AAD）的适应证，并非所有心律失常均需要AAD治疗。w注意AAD的不良反应，包括对心功能的影响、致心律失常作用和全身不良反应。概念：致心律失常作用指应用抗心律失常药物治疗时导致出现新的心

6、律失常，或者原有心律失常加重的现象。11/10/2022抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类现今临床一直应用的分类方法为现今临床一直应用的分类方法为Vanghan Williams分类（分类（1971）11/10/2022抗心律失常药物的抗心律失常药物的 Williams分类分类类别类别机制机制药物药物abc阻断钠通道（向内）普卡胺、利多卡因、心律平阻断受体倍他乐克、艾司洛尔阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔阻断钙通道（向内）异搏定、地尔硫卓 其他：腺苷、阿托品、洋地黄11/10/2022抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 类别类别 作用通道作用通道 APD或或 常用代表药物常用代表药物 和

7、受体和受体 QT间期间期 Ia 阻滞阻滞INa+延长延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞阻滞I Na 缩短缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因、苯妥英钠、美西律 Ic 阻滞阻滞INa+不变不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞阻滞1 不变不变 普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞Ikr 延长延长+多非利特、索他洛尔、司美利特、多非利特、索他洛尔、司美利特、阻滞阻滞Ikr、Iks 延长延长+胺碘酮、胺碘酮、azimilide 阻滞阻滞Ik，交感末梢，交感末梢 延长延长+溴苄胺溴苄胺 排空去甲肾上腺素排空

8、去甲肾上腺素 阻滞阻滞Ica-L 不变不变 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 其他其他 开放开放IK 缩短缩短+腺苷腺苷 阻滞阻滞M2 缩短缩短+阿托品阿托品 阻滞阻滞Na/K泵泵 缩短缩短+地高辛地高辛 11/10/2022药物评价w 没有非常理想的药物没有非常理想的药物w 现在应用的现在应用的AAD几乎与几乎与20-30年前相似年前相似w 新型新型III类药物心外副作用比胺碘酮小类药物心外副作用比胺碘酮小,但尖端扭转但尖端扭转（TdP）发生率不低于胺碘酮）发生率不低于胺碘酮(Ibutilide、Dofetilide等等)w 药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不药物治疗改变电生

9、理特征，发挥抗心律失常作用，不能根治心律失常能根治心律失常11/10/2022几种常用的几种常用的抗快速心律失常药物抗快速心律失常药物11/10/2022I类类 Ia,Ib,Ic11/10/2022利多卡因药理作用利多卡因药理作用wIb 类的抗心律失常药物w主要作用于普肯野纤维和心室肌。w抑制钠离子内流促进钾离子外流从而抑制异常自律性、延长已部分去极化心肌细胞的不应期，提高室颤阈。对正常心肌细胞的影响较小。w只能静脉给药。w半衰期为1-2h，心衰或AMI 者可达4-10hw主要经肝脏代谢。11/10/2022利多卡因适应症w各种室性快速心律失常：室早、室速，室颤复苏各种室性快速心律失常：室早、

10、室速，室颤复苏成功后预防复发，尤其适用于成功后预防复发，尤其适用于AMI并发的室性心并发的室性心律失常及猝死复苏后的室性快速心律失常，不过律失常及猝死复苏后的室性快速心律失常，不过现在利多卡因并非为首选药物（可达龙）。现在利多卡因并非为首选药物（可达龙）。w不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。w室上性心动过速无效。室上性心动过速无效。11/10/2022利多卡因用法利多卡因用法w先负荷量：先负荷量：50-100mg静注（静注（1-2mg/kg）,间隔间隔20-40分钟可给第二次，严重者每分钟可给第二次，严重者每5分钟每分钟每kg给给1mg。w

11、再维持量：再维持量：1-4mg/min静滴，每小时总量不超静滴，每小时总量不超过过300mg。w预防室颤可静滴预防室颤可静滴24-48小时。小时。11/10/2022利多卡因不良反应及注意事项利多卡因不良反应及注意事项w较少见。w大量时出现CNS毒性：头昏、感觉异常、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等。w严重心衰、休克、肝功能不全时要慎用。11/10/2022普罗帕酮的药理作用wIc类AAD，主要阻滞快钠通道，也阻滞慢通道使0相和4相除极减慢。w降低心房、心室、房室结自律性、传导性。w口服95%从肠道吸收，生物利用度100%，2-3h达最大血浆浓度，清除半衰期5-8h，主要经肝脏代谢。w静脉注射达峰

12、时间为10分钟，半衰期为20分钟。w有轻微受体阻滞作用。w有较弱的Ca+通道阻滞作用。11/10/2022 普罗帕酮适应症l室上性心律失常（室上速，阵发房颤，房室结及旁道折返，房扑和房颤)。l威胁生命的室性快速性心律失常（FDA），l持续性和非持续性的室速，11/10/2022普罗帕酮用法l口口 服：服：100mg-300mg100mg-300mg，tidtid，每天总量不超过，每天总量不超过900mg900mg。l静静 注：注：70mg70mg 或或1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg稀释后缓慢注射稀释后缓慢注射（大于（大于5min5min），无效），无效20min20min后可重复，单

13、次后可重复，单次140mg140mg。必要时一次静脉注射后，继以静脉。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注滴注(0.5-1mg/min)(0.5-1mg/min)2424小时总量小于小时总量小于350mg350mg。11/10/2022普罗帕酮副作用l心脏外：心脏外：1 1、主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；2 2、15%15%，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反应和支气管轻度痉挛（应和支气管轻度痉挛（受体受体阻断阻断）；l心脏内：心脏内：10-15%10-15%，AVAV阻滞、阻滞、SANSAN抑制，室内传导抑制，室内传

14、导障碍和负性肌力等；障碍和负性肌力等；l增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；l儿童可用，孕妇安全性无资料。儿童可用，孕妇安全性无资料。11/10/2022普罗帕酮注意事项注意事项w心肌严重损害者慎用。心肌严重损害者慎用。w严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征(心动过心动过缓缓-心动过速综合征心动过速综合征)，明显的电解质失调，严重的，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。

15、w由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。吞服，不得嚼碎。11/10/2022受体阻滞剂受体阻滞剂11/10/2022 受体受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制同时治标又治本同时治标又治本广泛的离子通道作用广泛的离子通道作用抗缺血抗缺血中枢性抗心律失常作用中枢性抗心律失常作用抗高血压抗高血压特殊情况下的特殊作用特殊情况下的特殊作用改善心功能改善心功能提高室颤阈值降低猝死提高室颤阈值降低猝死抗氧化抗氧化抗血小板聚集抗血小板聚集治本治本治标治标11/10/2022 受体受体阻滞剂治疗心律失常的特点阻滞剂治疗心律失常的特

16、点1.广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物从窦速从窦速房速房速结速结速室速室速2.宽带抗心律失常作用宽带抗心律失常作用自律性自律性 折返性折返性 触发性触发性3.部位依赖性部位依赖性4.频率依赖性频率依赖性5.与其他抗心律失常药物广泛联合应用与其他抗心律失常药物广泛联合应用11/10/2022 受体受体阻滞剂治疗阻滞剂治疗适应征适应征w几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征w静脉给药的最强适应证静脉给药的最强适应证1)围手术期心律失常围手术期心律失常2)房颤伴快速心室律房颤伴快速心室律3)电复律后反复复发电复律后反复复发4)伴交感兴奋心血管疾病的心律失

17、常伴交感兴奋心血管疾病的心律失常w心肌梗死心肌梗死 高血压高血压w心力衰竭心力衰竭 其他其他5)降低猝死高危患者的死亡率降低猝死高危患者的死亡率11/10/2022口服倍他乐克的应用方法口服倍他乐克的应用方法w倍他乐克：25-50mg Bid;w倍他乐克缓释片：47.5-95mg Qd。11/10/2022静脉倍他乐克的应用方法静脉倍他乐克的应用方法5mg静推静推5min5mg静推静推5min5mg静推静推5min间隔间隔1520min间隔间隔1520min二、根据药代动力学特点实施的给药方案11/10/2022III类药物，动作电位延长剂类药物，动作电位延长剂11/10/2022胺碘酮胺碘酮

18、w胺碘酮是多通道阻断剂,可表现出 类所有抗心律失常药物的电生理作用。w包括:轻度阻断钠通道,特点是心率快时阻断作用强,但没有类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。阻断钾通道,胺碘酮延长动作电位时程(APD),但基本不诱发TdP。阻断L 型钙通道,抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)。非竞争性阻断受体和受体,扩张冠状动脉、增加血流量,减少心肌耗氧,扩张外周动脉、降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低血压,对心排量无明显影响。11/10/2022胺碘酮胺碘酮w胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢,半衰期长,且个体差异大。胺碘酮具有高度脂溶性,广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其他组织,主要

19、通过肝脏代谢,几乎不经肾脏清除,可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢,其口服需数天至数周起效。静脉注射显示类、类、类的药理作用较快,类药理起效时间较长。胺碘酮清除半衰期长,长期口服治疗后清除半衰期可长达60 余天。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快,此并非代表其清除半衰期短,而是由于胺碘酮从血浆再分布于组织中。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性,比胺碘酮的清除半衰期更长。w胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的APD 和有效不应期,延长旁道前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作

20、用,可抗心房颤动(简称房颤)和心室颤动(简称室颤),可治疗房性心动过速(简称房速)和室性心动过速(简称室速),也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。11/10/2022适应症2005年年AHA指南推荐指南推荐n快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄使用洋地黄无效时无效时,胺碘酮可控制心室率。胺碘酮可控制心室率。n对心搏骤停患者对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上腺素无效后建议使用胺碘酮。腺素无效后建议使用胺碘酮。n血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心血流动力学稳定的室速

21、、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。动过速。n作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房颤作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物。的转复药物。n可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。n射血分数小于射血分数小于40%或有充血性心力衰竭心衰或有充血性心力衰竭心衰)征象时作为征象时作为首选抗心律失常药物。首选抗心律失常药物。11/10/2022w对电转复或血管加压素无效的室颤或室速可用胺碘酮。w院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率并预防心律失常复发。w利多卡因较胺碘酮有轻度降血压作

22、用，故不支持在低温时使用胺碘酮。11/10/2022剂剂 量量w胺碘酮口服：胺碘酮口服：600-800mg/d,7天；天；400mg/d,7天；天；200mg/d。w胺碘酮静脉：胺碘酮静脉：300mg静脉推静脉推(2005年指南推年指南推荐稀释于荐稀释于5%GS 20-30ml)，对于复发或顽，对于复发或顽固性固性VF/VT在在3-5分钟内另给分钟内另给150mg静脉推，静脉推，继之继之1mg/min 静点静点6小时，然后小时，然后0.5mg/min维持维持24小时，静注总量小时，静注总量2.2g。11/10/2022胺碘酮应用绝对禁忌症应用绝对禁忌症w(1)甲亢 w(2)肝硬化或其他严重肝脏

23、疾病w(3)弥漫性肺纤维化w(4)以前应用过有严重不良反应11/10/2022不良反应不良反应wAM的心脏毒性比其他AAD小,主要在心脏外。w肺间质纤维化；w转氨酶(AST)升高；w共济失调、感觉异常、震颤，外周N 疾病所致；w日光过敏性皮炎常见，应免日晒；w皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围。11/10/2022不良反应甲状腺毒性不良反应甲状腺毒性w(1)最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍，第一年甲减6、甲亢0.9；200mg/片内含碘74.4mgw(2)甲亢停药，甲减可不停药，用甲状腺素替代w(3)停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复。11/10/2022心脏不良反应心脏不良反应w(1)

24、TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率0.5%但有二个大型临床报告，无TdP的发生 AM服用过程中发生TdP，要检查诱因w(2)心衰者都能接受AM治疗，仅有个别报告静注抑制左 室收缩功能w(3)引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要 求停药占2.4w(4)AM可引起除颤阈值升高11/10/2022钙拮抗剂钙拮抗剂w钙拮抗剂中只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用；w是治疗房室结折返性心动过速的首选药物，其他室上性快速性心律失常；w它们缩短或不影响旁路前传不应期,而可明显延长房室结不应期,可使预激房颤心室率加快,甚至使之恶化为室颤。11/10/2022w在宽 QRS心动过速鉴别

25、诊断中最常见的失误方向是将室性心动过速,误认为室上性心动过速伴室内差异传导,可能误用维拉帕米,导致严重不良后果。w因此,对于不能判明的宽QRS心动过速应按照室性心动过速处理,不宜使用维拉帕米。11/10/2022维拉帕米维拉帕米w维拉帕米可使大多数,尤其有器质性心脏病的室性心动过速恶化加重,导致两个不稳定性的加重。w血流动力学不稳定(低血压或诱发加重心力衰竭)w心电不稳定(室性心动过速加快,甚至恶化为心室颤动)。11/10/2022维拉帕米维拉帕米w使用方法：w静脉：5mg稀释后5分钟内静脉注射，必要时可每隔1015分钟重复5mg，一般可总共用3次，仍无效可换药或用非药物治疗。w口服：40mg

26、 Tid；11/10/2022地尔硫卓地尔硫卓w抑制房室结细胞钙离子内流，延长房室结传抑制房室结细胞钙离子内流，延长房室结传导；导；w同时松弛末梢血管、冠脉血管平滑肌细胞，同时松弛末梢血管、冠脉血管平滑肌细胞，扩张血管；扩张血管；w同时可降压和扩张冠脉。同时可降压和扩张冠脉。11/10/2022地尔硫卓地尔硫卓w适应症：室上性心动过速，室上性早搏适应症：室上性心动过速，室上性早搏w单次静注：盐酸地尔硫卓单次静注：盐酸地尔硫卓10mg用用5ml以上的生理盐以上的生理盐水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为10mg约约3-5分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。

27、分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。w口服口服:起始剂量起始剂量30mg/次，每日次，每日4次，餐前及睡前服次，餐前及睡前服药，可调整剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范药，可调整剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为围为90-360mg/天天。11/10/2022地尔硫卓地尔硫卓禁忌症w重度低血压或心源性休克患者w严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞(、度)的患者w严重充血性心衰患者w严重心肌病患者w对于本药物有过敏史的患者w妊娠或可能妊娠的妇女11/10/2022腺苷及其衍生物1、腺苷：36mg iv 2秒，2分钟内不终止，612mg iv 2秒2、三磷酸腺苷（ATP）：10-20m

28、g iv 2秒，2分钟内无反应，15mg iv 2秒w禁用于病窦综合征、II度以上房室阻滞，慎用支气管哮喘患者。w常见的副作用包括面部潮红、呼吸困难和胸部压迫感。以及恶心、头晕、头痛、心悸、低血压、出汗和短阵室性早搏或室性心动过速。副作用持续短暂,多小于60秒。11/10/2022急性发作的处理：急性发作的处理：毛花甙C（西地兰）0.40.8mg iv 若无反应，2小时后可追加 0.20.4mg 对于心功能不全者作为首选 控制心室率：控制心室率：地高辛 0.1250.25mg p.o Qd洋地黄：洋地黄：阵发性室上速、房扑、房颤的治疗，禁用阵发性室上速、房扑、房颤的治疗，禁用阵发性室上速、房扑、房颤的治疗，禁用阵发性室上速、房扑、房颤的治疗，禁用于预激房颤。于预激房颤。于预激房颤。于预激房颤。11/10/2022小 结w遵循指南应用抗心律失常药物，同时注意个体化；w宽QRS心动过速诊断不清时按室速处理；w急症用药与长期口服的区别；w病因治疗的重要性。11/10/2022