最新心力衰竭患者的抗凝治疗PPT课件.ppt

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1、心力衰竭患者的抗凝治疗心力衰竭患者的抗凝治疗血管壁血管壁血液成分血液成分血流改变改变 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞 病理生理学机制病理生理学机制VIRCHOW VIRCHOW 三角三角三角三角心衰患者心衰患者VTEVTE预防的研究近况预防的研究近况住院治疗病人预防静脉栓塞住院治疗病人预防静脉栓塞在住院治疗病人中预防静脉栓塞在住院治疗病人中预防静脉栓塞在住院治疗病人中预防静脉栓塞在住院治疗病人中预防静脉栓塞,依诺肝素的有效性在依诺肝素的有效性在依诺肝素的有效性在依诺肝素的有效性在3 3 3 3个临床试验被研究及证实个临床试验被研究及证实个临床试验被研究及证实个临床试验被研究及证实1.Samama M

2、M,et al.N Engl J Med 1999;341:793-8002.Kleber et al.Thromb Haemost 1999;(suppl):15523.Kleber et al.Unpublished Data 4.Hillbom et al.Thromb Haemost 1999;(suppl):177VTE,venous thromboembolic events;DVT,deep vein thrombosis;PE,pulmonary embolism;普通肝素,unfractionated heparinMEDENOX研究研究1确定两种剂量克赛用于有确定两种剂量克

3、赛用于有VTE风险急症患者风险急症患者DVT和和PE预防的有效性和安全性预防的有效性和安全性PRINCE研究研究2研究克赛在严重心肺疾病患者中预防研究克赛在严重心肺疾病患者中预防VTE(DVT或或PE)的有效性和安的有效性和安和普通肝素相当和普通肝素相当PRINCE-II研究研究3评价评价NYHAIII/IV级心力衰竭患者发生级心力衰竭患者发生DVT或或PE的风险的风险研究克赛用于这些患者预防是否和普通肝素同样安全有效研究克赛用于这些患者预防是否和普通肝素同样安全有效0-3天天患者选择患者选择依诺肝素依诺肝素20mg安慰剂安慰剂治疗阶段治疗阶段最少最少6天天最多最多14天天随访阶段随访阶段依诺

4、肝素依诺肝素40mg第第6-14天天双侧双侧静脉造影静脉造影第第83-110天天随访随访结束结束第第1天天入组入组/随机分组随机分组MEDENOXMEDENOX研究设计研究设计NEnglJMed1999;341:793-800NEnglJMed1999;341:793-800随访阶段随访阶段Samama et al.Samama et al.N Engl J Med.N Engl J Med.1999;341:793.1999;341:793.Alikhan R,et al.Blood Coagul Fibrinolysis.2003;14:341-346.预防性使用低分子肝素，预防性使用低分

5、子肝素，能显著降低能显著降低CHFCHF住院病人住院病人VTEVTE发生率发生率年龄年龄年龄年龄 75 75 制动制动制动制动癌症癌症癌症癌症VTEVTE肥胖肥胖肥胖肥胖静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张激素激素激素激素CRF CRF CHFCHF25252020151510105 50 0合计合计合计合计安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素40mg40mgVTEVTE事件事件事件事件(%)(%)MEDENOXMEDENOX研究研究(心衰亚组心衰亚组):):依诺肝素能显著降低全部依诺肝素能显著降低全部心衰和心功能心衰和心功能IVIV级患者级患者VTEVTE发生率发生率CHFC

6、HFNYHA IIINYHA IIINYHA IVNYHA IVVTE VTE 事件事件事件事件(%)(%)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素(40 mg)(40 mg)P P=0.02=0.02P P=0.2=0.2P P=0.05*=0.05*费氏精确检验费氏精确检验费氏精确检验费氏精确检验P P值值值值14.6%14.6%4.0%4.0%12.3%12.3%5.1%5.1%21.7%21.7%0.0%0.0%051015安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素4000AXaIU注射部位注射部位注射部位注射部位血肿血肿血肿血肿小出血小出血小出血小出血大出血大出血大出血大出血NSN

7、S,NS,无显著意义无显著意义无显著意义无显著意义患者患者患者患者(%)(%)低分子肝素降低低分子肝素降低VTEVTE风险的同时，不增加出血事件风险的同时，不增加出血事件n=27(7.5%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)14天治疗期间的出血事件：天治疗期间的出血事件：N=4(1.1%)Samama et al.A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients.Prophylaxis i

8、n Medical Patients with Enoxaparin Study Group.N Engl J Med 1999;341:793-800从指南到实践从指南到实践静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议预防和治疗建议(ACCP 7)(ACCP 7)CHFCHFCHFCHF被被被被ACCP7ACCP7ACCP7ACCP7列为需要进行列为需要进行列为需要进行列为需要进行VTEVTEVTEVTE预防的独立疾病预防的独立疾病预防的独立疾病预防的独立疾病ACCP=美国胸科协会美国胸科协会Geerts WH,et al.Chest.2004 Sep;126(Suppl3):371S

9、,378S需要预防需要预防VTEVTE的内科病人的内科病人病人组病人组病人组病人组推荐推荐推荐推荐 级别级别级别级别因因因因CHFCHFCHFCHF或或或或严重呼吸系统疾病严重呼吸系统疾病严重呼吸系统疾病严重呼吸系统疾病入院的内科入院的内科入院的内科入院的内科急诊患者，或急诊患者，或急诊患者，或急诊患者，或有一个或多个危险因素有一个或多个危险因素有一个或多个危险因素有一个或多个危险因素的卧床患者的卧床患者的卧床患者的卧床患者（危险因素包括活动性癌（危险因素包括活动性癌（危险因素包括活动性癌（危险因素包括活动性癌症、既往症、既往症、既往症、既往VTEVTEVTEVTE、败血症、急性神经系统、败血

10、症、急性神经系统、败血症、急性神经系统、败血症、急性神经系统疾病或炎症性肠病）疾病或炎症性肠病）疾病或炎症性肠病）疾病或炎症性肠病）推荐用低剂量推荐用低剂量推荐用低剂量推荐用低剂量 UFH UFH UFH UFH 或或或或 LMWH LMWH LMWH LMWH 1A 1A 1A 1A 有有有有VTEVTEVTEVTE危险因素危险因素危险因素危险因素的内科患者，及的内科患者，及的内科患者，及的内科患者，及有抗凝有抗凝有抗凝有抗凝预防禁忌症预防禁忌症预防禁忌症预防禁忌症的患者的患者的患者的患者GCSGCSGCSGCS或或或或IPCIPCIPCIPC进行器进行器进行器进行器械预防械预防械预防械预防

11、 1C+1C+1C+1C+内科急症患者血栓预防治疗的推荐方案内科急症患者血栓预防治疗的推荐方案第一步第一步第一步第一步:系统评估所有住院病人系统评估所有住院病人系统评估所有住院病人系统评估所有住院病人 因内科急症住院的病人因内科急症住院的病人因内科急症住院的病人因内科急症住院的病人/需制动需制动需制动需制动3 3天或以上的病人天或以上的病人天或以上的病人天或以上的病人第二步第二步第二步第二步:对因下列原因住院对因下列原因住院对因下列原因住院对因下列原因住院/有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗有下列危险因素的病

12、人考虑进行血栓预防治疗 住院原因住院原因住院原因住院原因 危险因素危险因素危险因素危险因素 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭NYHA III/IVNYHA III/IVNYHA III/IVNYHA III/IV 年龄年龄年龄年龄6060岁岁岁岁/肿瘤患者肿瘤患者肿瘤患者肿瘤患者 急性肺疾病急性肺疾病急性肺疾病急性肺疾病 既往有既往有既往有既往有VTEVTE病史病史病史病史/肥胖肥胖肥胖肥胖/静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张 急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病 慢性心脏病慢性心脏病慢性心脏病慢性心脏病 /慢性肺疾病慢性肺疾病慢性肺疾病慢性肺疾病 内

13、科炎症性疾病内科炎症性疾病内科炎症性疾病内科炎症性疾病 接受激素治疗接受激素治疗接受激素治疗接受激素治疗/血栓栓塞体质血栓栓塞体质血栓栓塞体质血栓栓塞体质第三步第三步第三步第三步:无禁忌症者给予血栓预防治疗无禁忌症者给予血栓预防治疗无禁忌症者给予血栓预防治疗无禁忌症者给予血栓预防治疗2 2周周周周 UFH/LMWH UFH/LMWH 对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜/间歇加压泵治疗间歇加压泵治疗间歇加压泵治疗间歇加压泵治疗 对非常高危者应联合使用对非常高危者应联合使用对非常高危者应联

14、合使用对非常高危者应联合使用 LMWH/UFH LMWH/UFH 和机械装置和机械装置和机械装置和机械装置CohenCohenCohenCohen等提出：等提出：等提出：等提出：40404040岁以上因岁以上因岁以上因岁以上因NYHA/NYHA/NYHA/NYHA/致活动减少的心衰致活动减少的心衰致活动减少的心衰致活动减少的心衰病人（除外禁忌），都需要进行抗凝药物预防病人（除外禁忌），都需要进行抗凝药物预防病人（除外禁忌），都需要进行抗凝药物预防病人（除外禁忌），都需要进行抗凝药物预防Cohen RA,Alikhan R,et al.Thromb Haemost 2005;94:7509静脉血

15、栓栓塞性疾病的预防及治疗国际共识(依据科学证据得出的指南)由心血管疾病教育及研究信托基金、塞浦路斯心血管疾病教育及研究信托基金、欧洲静脉论坛、国际外科血栓论坛、国际血管医学联盟、以及静脉学国际联合会主办Under the auspices of theCardiovascular Disease Educational and Research TrustCyprus Cardiovascular Disease Educational and Research TrustEuropean Venous ForumInternational Surgical Thrombosis ForumI

16、nternational Union of Angiology andUnion Internationale du Phlebologie.Nicolaides et al.International Angiology 2006:25(2):101-161IUA指南同样将心衰列为需要预防的独立基础疾病应该对所有内科急症患者进行常规的VTE危险性评价，并考虑是否采取血栓预防措施.特别需要指出的是，对于年龄超过40岁且患有内科急症和/或因下列原因之一而导致活动减少的患者，应该考虑采取预防措施.急性心衰急性心衰-NYHA-NYHA分级为分级为 III/IVIII/IV级级呼吸系统疾病需要治疗的活

17、动性肿瘤 急性感染性疾病（包括严重感染及脓毒血症）风湿性疾病 缺血性卒中或急性心梗 对于患有急性内科疾病并导致活动减少同时伴有下列危险因素之一的患者，也应该考虑采取预防措施.VTE既往史恶性肿瘤年龄超过75 岁Nicolaides et al.International Angiology 2006:25(2):101-161预防措施建议LDUH 5000 IU tid 或LMWH(依诺肝素 40mg o.d.或 达肝素 5000U o.d.)(A A级级).对于疑诊或确诊患有出血性卒中的患者以及认为预防性抗凝治疗弊大于利的缺血性卒中患者，推荐联合应用GEC和IPC(B B级级).).VTEV

18、TE预防的国际现状预防的国际现状Aglobalobservationalstudyofvenousthromboembolismriskandprophylaxisintheacutecarehospitalsetting最新流行病学研究结果发布于最新流行病学研究结果发布于20072007年年7 7月在瑞月在瑞士日内瓦举行的士日内瓦举行的ISTHISTH（国际血栓和止血大会）（国际血栓和止血大会）ENDORSEENDORSE研究：研究：全球首个观察真实世界全球首个观察真实世界VTEVTE预防状况的大规模研究预防状况的大规模研究ENDORSE:Aworldwidestudy32 countrie

19、s-358 hospitals32 countries-358 hospitalsFirstpatientenrolledAugust2,2006LastpatientenrolledJanuary4,2007PatientsatriskforVTEin32countriesN=68,183Mean=52%PatientsatriskforVTEreceivingrecommendedprophylaxisin32countriesMean=50%N=35,329SurgicalvsMedicalPatients(N=68,183)Surgical(N=30,827)Medical(N=37,

20、356)Primary objectives42%atRiskforVTEMedical(n=37,356)Secondary objectives40%receivingACCPRec.Px64%atRiskforVTE59%receivingACCPRec.PxSurgical(n=30,827)内科危险人群接受内科危险人群接受VTEVTE预防的比率预防的比率低于外科患者低于外科患者52%atRiskforVTE50%receivingACCPRec.PxOverall(N=68,183)全球估计仅全球估计仅41%41%心衰患者接受了心衰患者接受了VTEVTE预防预防 Surgical M

21、edical8882665947Hip/KneeReplacementHipFractureGastricColonUrologic45414025AcuteRespiratoryDiseaseAcuteHeartFailurePulmonaryInfectionIschemicStroke0255075100%0255075100%小小 结结DVTDVT是是CHFCHF病人背后的隐形杀手病人背后的隐形杀手LMWHLMWH对对CHFCHF病人病人DVTDVT的预防是安全有效的的预防是安全有效的小结：小结：我们面临的挑战我们面临的挑战我国尚缺乏大样本的心衰患者我国尚缺乏大样本的心衰患者DVT/PEDVT/PE发生率的发生率的流行病学资料流行病学资料我国尚缺乏预防治疗我国尚缺乏预防治疗DVT/PEDVT/PE的前瞻性的临床研的前瞻性的临床研究资料究资料临床心血管医生对于临床心血管医生对于DVT/PEDVT/PE的防治还缺乏足够的防治还缺乏足够的认识的认识结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35