最新心内科医生应掌握的糖尿病知识PPT课件.ppt

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1、心内科医生应掌握的糖尿病知心内科医生应掌握的糖尿病知识识30201007 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9A.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)时时间间健康人胰岛素和血糖曲线血糖紊乱与心血管病变血糖紊乱与心血管病变高血糖的分类高血糖的分类高血糖与心血管病变高血糖与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变应激性高血糖与心血管病变应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变血糖外的因素与心血管病变内内容容7.06.17.

2、811.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/lIGRDMNomenclatureanddescriptiontermNomenclatureanddescriptiontermdefinedbyFPGand2hrPPGdefinedbyFPGand2hrPPGNomenclatureanddescriptiontermNomenclatureanddescriptiontermdefinedbyFPGand2hrPPGdefinedbyFPGand2hrPPGIFGIFG+IGTIGTFPGmmol/l2hrPPGmmol/l7.06.17.811.1DMNomenclatureandd

3、escriptiontermNomenclatureanddescriptiontermdefinedbyFPGand2hrPPGdefinedbyFPGand2hrPPGIFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPGmmol/l2hrPPGmmol/l7.06.17.811.1ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,19985.6空腹和餐后血糖增高的临床表现空腹和餐后血糖增高的临床表现IGR(impai

4、redglucoseregulation)(impairedglucosehomeostasis)(pre-diabetes)DM(diabetesmellitus)IsolatedFPGIFG（少见）（少见）(impairedfastingglucose)IFH（罕见）（罕见）(isolatedfastinghyperglycemia)IsolatedPPGIGT(impairedglucosetolerance)IPH(isolatedpost-challengehyperglycemia)(diabeticOGTT)FPG&PPGIFG+IGT(combinedIGT)CH(combin

5、edhyperglycemia)血糖紊乱与心血管病变血糖紊乱与心血管病变高血糖的分类高血糖的分类高血糖与心血管病变高血糖与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变应激性高血糖与心血管病变应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变血糖外的因素与心血管病变内内容容Impairedglucosetoleranceisacardiovascularriskfactor(FunagataStudy)TominagaMetal.DiabetesCare1999Cumulativecardiovascularsurvival1.000.980.960.

6、940.9201234567YearSurvivalratescardiovasculardiseaseNormalIFG(FPG6.16.9mmo/L)Diabetes(FPG 7.0mmol/L)01.000.990.980.970.960.950.941234567YearSurvivalratescardiovasculardiseaseNormalIGT(2hPG7.811.0mmol/L)Diabetes(2hPG 11.1mmol/L)ParisProspectiveStudy10-yearfollow-upEschwegeEetal.HormMetabRes1985p0.001

7、Coronaryheartdiseasemortality(incidencerate/1,000)Glucose7.8mmol/L543210IGTGlucose 11.1mmol/L(newlydiagnoseddiabetes)Knowndiabetes(n=6,055)(n=690)(n=158)(n=135)Impairedglucosetoleranceprogressivelyincreasesriskofcoronaryheartdiseasemortality心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系TuomilehtoJ.Unpub

8、lisheddatafromDECODE4321043210患者人数患者人数(x1,000)16141210864202-hourplasmaglucose(mmol/L)相对危险相对危险Cumulative hazard curves for WHO 2 h glucose criteria adjusted by age,sex,and study centre The DECODE study group THELANCETVol354August21,1999619IGTnormaldiabetes研究设计研究设计安慰剂安慰剂t.i.d.(n=715)阿卡波糖阿卡波糖100mgt.i.

9、d.(n=714)1036612182430时间（月）时间（月）12345678910 11121314就医（次）就医（次）安慰剂安慰剂n=1,429Placebo60末次就医末次就医3个月个月安慰剂安慰剂首次心血管事件的发生首次心血管事件的发生危险下降危险下降(%)p阿卡波糖阿卡波糖(n=682)安慰剂安慰剂(n=686)患者例数患者例数有利于阿卡波糖有利于阿卡波糖有利于安慰剂有利于安慰剂00.5 1.01.52.0冠心病冠心病心梗心梗11291心绞痛心绞痛51255血管重建血管重建112039心血管死亡心血管死亡1245充血性心衰充血性心衰脑血管意外脑血管意外/卒中卒中2444外周血管病变

10、外周血管病变11任何预先指定的心血管事件任何预先指定的心血管事件1532490.02260.13440.18060.62980.50610.92550.0326心血管事件心血管事件ITT累计发生率累计发生率(%)043215随机化后时间（年）随机化后时间（年）阿卡波糖阿卡波糖安慰剂安慰剂543210心血管事件发生率心血管事件发生率(仅指首次事件仅指首次事件)血糖紊乱与心血管病变血糖紊乱与心血管病变高血糖的分类高血糖的分类高血糖与心血管病变高血糖与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变应激性高血糖与心血管病变应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素

11、与心血管病变血糖外的因素与心血管病变内内容容糖尿病对心血管死亡率的影响糖尿病对心血管死亡率的影响美国第一次营养调查和二次营养调查冠心病美国第一次营养调查和二次营养调查冠心病死亡率的比较死亡率的比较糖尿病是冠心病的等位症糖尿病是冠心病的等位症012345678020406080100NodiabetesandnopreviousMI(n=1,304)DiabetesandnopreviousMI(n=890)NodiabetesandpreviousMI(n=69)DiabetesandpreviousMI(n=169)Survival(%)YearHaffnerSM,et al.N Engl

12、J Med1998;339:229234.MI:myocardial infarctionError bars indicate 95%CI All other causes2型糖尿病的死因分析型糖尿病的死因分析(Verona Diabetes Study;De Marco et al,Diabetes Care 22:756,1999)27.3Digestivediseases8.3Respiratorydiseases4.47.4Cardiovasculardiseases39.8MalignanciesDiabetes12.7N=7148,10-yr follow-up(1986-199

13、5)NorhammarAetal.Lancet2002急性心肌梗塞患者的糖代谢状态急性心肌梗塞患者的糖代谢状态因急性心肌梗塞而入住因急性心肌梗塞而入住CCU的的181例例瑞典瑞典患者患者出院后出院后3个月糖耐量减退和未被诊断糖尿病的比例保持不变个月糖耐量减退和未被诊断糖尿病的比例保持不变35%有糖耐量减退（有糖耐量减退（IGT）31%有未被诊断的糖尿病有未被诊断的糖尿病平均年龄平均年龄63.5岁岁此前未诊断糖尿病此前未诊断糖尿病血糖血糖11.1mmol/L糖尿病是心血管疾病A.H.A.Scientific Statement(Circulation 1999;100:1134-1146)大血管

14、病变的独立危险因子（大血管病变的独立危险因子（UKPDS)UKPDS研究中心梗与不同治疗间的关系C v G v Ip=0.66血糖紊乱与心血管病变血糖紊乱与心血管病变高血糖的分类高血糖的分类高血糖与心血管病变高血糖与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变应激性高血糖与心血管病变应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变血糖外的因素与心血管病变内内容容Survivalrateinwomenbyplasmaglucosequartiles12and34(P=0.03).5.40.57.51.5Diabetes Care24:1634-163

15、9,2001AdmissionPlasmaGlucoseisAnindependentriskfactorinnondiabeticwomenaftercoronaryarterybypassgraftingDIGAMIStudy(DiabetesMellitusInsulinGlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarction)Subject620patientswithdiabetesmellitusandacutemyocardialinfarctionIntensivetreatment:Standardtreatmentplusinsulin-gluc

16、oseinfusionforatleast24hoursfollowedbymultidoseinsulintreatment(306patients)Control:Standardtreatment(314patients)StudyDesignInsulinTreatmentInsulintreatment:IntensiveControlpAtdischarge266(87%)135(43%)0.00013month245(80%)141(45%)0.0001Oneyear220(72%)141(49%)0.0001Othertreatment:nodifferenceIntensiv

17、eControlPGlucoseat(mmol/l)Baseline15.7(4.2)15.4(4.1)0.424hafterrandomisation11.7(4.1)9.6(3.3)0.0001Glucoseathospitaldischarge9.0(3.0)8.2(3.1)0.01HaemoglobinA1c(%)Baseline8.0(2.0)8.2(1.9)0.23month1.1(1.6)0.4(1.5)0.0001)12months0.9(1.9)0.4(1.8)5daysintensivecare(long-staypatients)Long-stayICUpatients2

18、0%riskofdeathinICUHighmorbidityduetospecificcomplicationsSepsisandinflammationMultipleorganfailureWasting,polyneuropathy,weaknessConsumelargefractionofscarceICUresourcesVan den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367HyperglycaemiainICUCurrentpractice:HyperglycaemiaiscommonCausedbyinsulinresis

19、tanceAdaptive?Onlytreatedwhenbloodglucose215mg/dL(12mmol/L)Keyhypothesis:Hyperglycaemia(110mg/dL,6.1mmol/L)predisposestospecificICUcomplications,prolongedintensivecaredependency,anddeathVan den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367Prospective,randomised,controlledtrialAllmechanicallyventila

20、tedpatientsadmittedtoICUConsentfromclosestfamilymemberStratifiedforon-admissiondiagnosisandrandomisedto:Intensive insulin treatmentGlucose 110 mg/dL,maintain at 80 110(at ICU discharge:conventional approach 200 mg/dL)Conventional insulin treatmentGlucose 215 mg/dL,maintain at 180 200StudydesignProto

21、colStandardfeedingregimenstartedonadmissionInsulinbycontinuousi.v.infusion(syringepump)Wholebloodglucosemonitoredevery1to4hoursInsulindoseadjustedbyICUnursesandastudyphysiciannotinvolvedinclinicaldecisionmakingPrimaryoutcomemeasureDeathfromanycauseinICU(causeofdeathconfirmedbyautopsy-blindedpatholog

22、ist)SecondaryoutcomemeasuresIn-hospitalmortality Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367StudydesignSecondaryoutcomemeasures:morbidityBloodstreaminfections*Inflammation*Acuterenalfailureandneedfordialysis/haemofiltration*Anaemiaandneedforred-celltransfusions*Hyperbilirubinaemia*Critica

23、lillnesspolyneuropathybyweeklyEMGscreening*Prolonged(14days)mechanicalventilationandICUstayCosts(cumulativeTISS)*By blinded investigators.Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367DataanalysisIntention-to-treatanalysisThreemonthlyinterimanalysesofprimaryoutcome(deathsduringintensivecare)

24、Studyterminatedforethicalreasons:significantlyreducedICUmortalityat1year(N=1548)Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367Studypopulationatbaseline0.9Male71%71%0.08Age(y)62146314First 24 h APACHE II score9(713)9(713)0.4First 24 h TISS score43(3647)43(3746)0.7Malignancy15%16%0.70.1BMI(kg/

25、m2)25.84.726.24.40.9Pre-admission diabetes13%13%On-admission glycaemia 200 mg/dL12%11%0.2Conventional(n=783)Intensive(n=765)P valueInsulin treatmentNoncardiac surgery type of illness 37%38%0.8Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367BloodglucosecontrolConventionalIntensiveP value(n=783)

26、(n=765)Patients receiving insulin39%99%0.0001Mean daily insulin dose,when given(IU/d)33710.0001Duration of insulin requirement(%ICU stay)671000.0001Insulin treatmentVan den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367BloodglucosecontrolConventionalIntensiveDays in ICUBloodglucose(mg/dL)P 0.0001M S

27、EMVan den Berghe G et al.Crit Care Med 2002:In press5 01 0 01 5 02 0 000112345678910 11 12 13 14 15 22 29InsulinadministeredConventionalIntensive024600.10.20.30.40.50.6Units/hUnits/h per Cal/kg Days in ICUAll P 14 days*Mechanical ventilation 14 days*Dialysis/haemofiltration*Bloodstream infections*An

28、tibiotics 10 days*Critical illness polyneuropathy46283517412944437222723*P 0.01 P 0.0001Error bars:95%confidence intervalsVan den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367Insulindoseorglycaemiccontrol?MultivariatelogisticregressionanalysisofeffectonICUmortality:(correctedforallunivariatedetermi

29、nantsofoutcome)OR95%CIP-valueDailyinsulindose:1.0061.0021.0000.005(peraddedunit)Meanbloodglucoselevel:1.0151.0091.021 150 mg/dL 5 days(N=451)Van den Berghe G et al.Crit Care Med 2002:In press548990125126161162197198232Blood glucose level(mg/dL)21846810121416Riskofcriticalillnesspolyneuropathy(%)Rho=

30、1.0P 0.0001Isstrictnormoglycaemiaessential?Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367.Van den Berghe G et al.Crit Care Med 2002:In pressResultssummaryStrictglycaemiccontrol110mg/dLwithexogenousinsulinReducedICUandhospitalmortalityofsurgicalICUpatientsReducedICUmorbidity:Severeinfectionsa

31、ndinflammationAcuterenalfailureandneedfordialysisAnaemiaandneedfortransfusionHyperbilirubinaemiaCriticalillnesspolyneuropathyandprolongedventilatordependencyProlongedICUstayVan den Berghe G et al.N Engl J Med 2001:345:1359-1367“超越高血糖”2000年ADApresidentSpeech:血糖紊乱与心血管病变血糖紊乱与心血管病变高血糖的分类高血糖的分类高血糖与心血管病变高

32、血糖与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变应激性高血糖与心血管病变应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变血糖外的因素与心血管病变内内容容糖尿病因肥胖而始并因肥胖而终糖尿病因肥胖而始并因肥胖而终E.P.JOSLIN，1927大血管病变的独立危险因子（大血管病变的独立危险因子（UKPDS)各种代谢紊乱与糖尿病并发症的相关性各种代谢紊乱与糖尿病并发症的相关性Am J Cardiol 2001;88(suppl):16H19H胰岛素抵抗综合症胰岛素抵抗综合症大血管病变大血管病变微血管病变微血管病变高血糖高血糖（细胞）细胞）血脂血脂血压血压

33、2型糖尿病的自然病程与血糖变化相关的其它异常型糖尿病的自然病程与血糖变化相关的其它异常糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病发生糖尿病发生 并发症出现并发症出现 并发症发展并发症发展 残废残废 死亡死亡胰岛素抵抗胰岛素抵抗失明失明肾衰肾衰心血管病心血管病截肢截肢 正常血糖正常血糖糖糖尿尿病病病理基础病理基础：其它异常：其它异常：血脂紊乱高血压凝血功能异常炎症WHO（1999）关于代谢综合征的工作定义）关于代谢综合征的工作定义基本要求：基本要求：l糖调节受损或糖尿病及/或l胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）尚有下列尚有下列2个或更多成份：个或更多成份：l动脉压增高140/90mmH

34、gl血浆甘油三酯增高1.7mmol/L及/或l低HDL-C，男性0.9mmol/L（35mg/dl）,女性0.90，女性0.85及/或BMI30kg/m2微量白蛋白尿20微克/分或白蛋白/肌肝30mg/gNCEP-ATPIII确定代谢综合征的指标确定代谢综合征的指标具备下列具备下列3个或更多指标个或更多指标l空腹血糖110mg/dll血压130/85mmHgl甘油三酯150mg/dllHDL-C 男性40mg/dl,女性102cm，女性88cmCardiovascularCardiovascularDiseaseMortalityDiseaseMortality0 02 28 81010121

35、24 46 60 05 5101015152020代谢综合症代谢综合症:总死亡率和心血管病死亡率总死亡率和心血管病死亡率KuopioHeartStudyLokka,H-M,et al JAMA 2002;288:2709-2716All-CauseMortalityAll-CauseMortality0 02 28 8101012124 46 60 05 5101015152020CumulativeCumulativeHazard(%)Hazard(%)RRindicatesrelativerisk;CI,confidenceinterval.Medianfollow-up(range)fo

36、rsurvivorswas11.6(9.1-19.7)yearsRRindicatesrelativerisk;CI,confidenceinterval.Medianfollow-up(range)forsurvivorswas11.6(9.1-19.7)yearsNo.atRiskNo.atRiskMetabolicMetabolicSyndromeSyndromeYesYes866866852852834834292292NoNo288288279279234234100100YesYes866866852852834834292292NoNo2882882792792342341001

37、00Follow-up,Follow-up,g g g gFollow-up,Follow-up,g g g gRR(85%CI)RR(85%CI)2.13(1.64-3.61)2.13(1.64-3.61)RR(85%CI)RR(85%CI)3.55(1.96-6.43)3.55(1.96-6.43)MetabolicSyndromeMetabolicSyndromeYesYesNoNoMetabolicSyndromeMetabolicSyndromeYesYesNoNo死亡四重奏死亡四重奏“DeadlyQuartet”的影响的影响搭桥手术后随访Sprecher,etalJACC2000;

38、36:1159-1165Sprecher,etalJACC2000;36:1159-1165No.ofNo.ofRiskRiskFactorsFactorsMaleMaleFemaleFemaleYearsYears1.01.0SurvivalSurvival0.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910100 01 12 23 34 4No.ofNo.ofRiskRiskFactorsFactorsYearsYears1.01.0SurvivalSurvival0.90.90.80.80.70.70.60.60.5

39、0.50 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910100 01 12 23 34 4DeadlyQuartetRiskFactors=obesity,diabetes,hypertension,hypertriglyceridemiaDeadlyQuartetRiskFactors=obesity,diabetes,hypertension,hypertriglyceridemia糖尿病并发症的病因和危险因素和微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血压高血压高血糖血脂异常凝血功能障碍吸烟ARB2002Steno-2研究：研究：2型糖尿病患者多因型糖

40、尿病患者多因素干预与心血管疾病研究素干预与心血管疾病研究Steno-2 研究研究目的目的对有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者进行8年多的研究，比较包括行为和药物干预在内的强化多因素达标治疗与常规治疗对心血管疾病的影响Steno-2研究研究169位有微量白蛋白尿位有微量白蛋白尿的的2型糖尿病患者型糖尿病患者9名患者因名患者因C肽肽6.5%,使用口服药当口服药使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用胰岛素强化治疗组降糖药物治疗强化治疗组降糖药物治疗BMI25开始使用二甲双胍开始使用二甲双胍（极量（极量1gbid)开始使用格列奇特开始使用格列奇特(极量极量160mgbid)格列奇特二甲双胍格列奇特二甲双

41、胍二甲双胍格列奇特二甲双胍格列奇特强化组患者经饮食运动后强化组患者经饮食运动后HbA1c6.5加用睡前加用睡前NPH停二甲双胍停二甲双胍加用睡前加用睡前NPH停格列奇特停格列奇特使用每日多次胰岛素治疗使用每日多次胰岛素治疗HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%睡前NPH80U或血糖控制不满意Steno-2 研究研究治疗目标治疗目标降糖治疗降糖治疗对照治疗组对照治疗组强化治疗组强化治疗组P值值（N63）（N67)饮食治疗（人数）饮食治疗（人数）410.15口服药治疗（人数）口服药治疗（人数）38500.14胰岛素治疗（人数）胰岛素治疗（人数）34380.91两种治疗联合（人数）

42、两种治疗联合（人数）13220.14胰岛素剂量（单位）胰岛素剂量（单位）0.91中位数中位数6462区间区间12-36012-260降压治疗降压治疗人数人数对照治疗组对照治疗组强化治疗组强化治疗组P值值（N63）（N67)ACEI32530.002ARB12310.002ACEI+ARB0190.001利尿剂利尿剂39380.42钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂18240.45B受体阻滞剂受体阻滞剂13100.35调脂治疗及其他调脂治疗及其他人数人数对照治疗组对照治疗组强化治疗组强化治疗组P值值（N63）（N67)降脂药物降脂药物他丁类他丁类14570.001倍特类倍特类310.27两者联合两者联合0

43、11.00阿司匹林阿司匹林35580.001维生素及微量元素维生素及微量元素0420.0018年后达到治疗目标的患者年后达到治疗目标的患者脂肪摄入脂肪摄入30%E饱和脂肪饱和脂肪150分钟分钟/周周强化组强化组常规组常规组p=0.09p=0.02p=0.58p=0.13Steno-2 研究研究达到的治疗目标达到的治疗目标强化组强化组常规组常规组强化组强化组常规组常规组强化组强化组常规组常规组第第8年生化危险因素年生化危险因素糖化血红蛋白糖化血红蛋白(分别为9.0和 7.9%)收缩压收缩压(分别为146和 131 mm Hg)舒张压舒张压(分别为78和 73 mm Hg)总胆固醇总胆固醇 (分别

44、为5.6和 4.1 mmol/l)LDL胆固醇胆固醇 (分别为3.3和 2.1 mmol/l)甘油三酯甘油三酯 (分别为3.0和 1.7 mmol/l)尿白蛋白尿白蛋白 (分别为126和 26 mg/24h)Steno-2 研究研究随访期间的危险因素随访期间的危险因素%糖化血红蛋白糖化血红蛋白mmHg收缩压收缩压mmol/l空腹血清总胆固醇空腹血清总胆固醇mmHg舒张压舒张压达到的治疗目标达到的治疗目标糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%胆固醇胆固醇4.5mmol/l甘油三酯甘油三酯1.7mmol/l收缩压收缩压130mmHg舒张压舒张压80mmHg8年后达到治疗目标的患者年后达到治疗目标的患者%

45、p=0.06p7.0非空腹：非空腹：4.48.010.010.07.5130/80140/90140/90男性：男性：25 2727 2727女性：女性：24 2626 26264.51.11.10.90.91.52.22.24.0理想理想尚可尚可差差三个月的平均血糖水平（三个月的平均血糖水平（mmol/L）糖糖化化血血红红蛋蛋白白水水平平%糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性平平均均血血糖糖水水平平(mg/dl)糖糖化化血血红红蛋蛋白白水水平平（%）MBG估计值估计值30.9(糖化血红蛋白糖化血红蛋白)60.6糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！100