最新心律失常 (2)PPT课件.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩

2、子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味

3、道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人

4、生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅心律失常(2)定义 心律失常是指由于各种原因导致心脏激动的起源、频率、节律及激动传导速度与顺序的异常。一 分类（按发病机理分类）窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐心心律律失失常常激激 动动起起 源源异常异常激激 动动传传 导导异常异常异位心律异位心律被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律(房性、房室交界性和室性房性、房室交界性和室性)早搏早搏(有房性、房室交界性和室性）有房性、房室交界性和室性）主动性主动性扑动与颤动扑动与颤动(心房、心

5、室心房、心室)心动过速心动过速（房性、房室交界性和室性房性、房室交界性和室性）意外传导意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）生理性传导障碍：干扰与脱节生理性传导障碍：干扰与脱节(包括心脏各个部位包括心脏各个部位)病理性传导障碍病理性传导障碍窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞室内传导阻滞（左、右束支、左分支）室内传导阻滞（左、右束支、左分支）传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征心电图诊断分析思路心电图诊断分析思路1、找、找P波确定基本节律波确定基本节律2、节律与频率分析：如节律不齐，、节律与频率分析：如节律不齐，分析分析

6、原因原因 3、注意分析、注意分析P-R间期、间期、Q-T间期以及间期以及Q波和波和S-T段情况段情况4、注意分析各波形振幅情况。、注意分析各波形振幅情况。（注意QRS波是否宽大畸形，以及P与QRS波关系等）二窦性心律(sinus rhythm)及窦性心律失常 窦性心律的心电图特征波规律地出现，波的形态表明激动来自窦房结（即、aVF、V4-6 直立，aVR倒置）正常窦性心律频率为 60100次min；间期互差0.12秒。窦 性 心 动 过 速 sinus tachycardia成人窦性心律的频率100次min 称为窦性心动过速（岁以内 140次min，岁 120次min）。窦 性 心 动 过 速

7、 sinus tachycardia原因：运动、精神紧张、发热、缺氧、甲亢、贫血、心肌炎、心衰、拟肾上腺素药作用等。窦 性 心 动 过 缓 sinus bradycardia窦性心律的频率60次min，称为窦性心动过缓。窦 性 心 动 过 缓 sinus bradycardia原因：正常成人（老年人、运动员及睡眠）颅内压增高甲低病态窦房结综合征药物：受体阻滞剂、洋地黄、抗心律失常药。窦 性 心 律 不 齐 sinus arrhythmia窦性心律的间期在同一导联的最大差异0.12秒，称为窦性心律不齐。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，无特殊临床意义，不需要治疗。1.04s1

8、.46s窦 性 静 止 sinus arrest亦称为窦性停搏：在心电图上表现为一个显著延长的间期，其长度与正常的间期无倍数关系。1.0s4.60s6病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS)心电图表现：持续的窦性心动过缓，心率50次/分 窦性停搏或窦房阻滞 可出现室上性快速心率失常（房速、房扑、房颤）又称为慢-快综合征综合征 如病变累及房室结可伴房室传导如病变累及房室结可伴房室传导阻滞，称双结病变三过 早 搏 动 Premature beat由异位节奏点发出的冲动提前激动心脏称为过早搏动，简称早搏。早搏是最常见的心律失常之一，各种心脏病患者和健康人都可以出现早搏。按照

9、起源位置分为房性早搏（房早）、室性早搏（室早）和房室交界性早搏。其中室早最多，其次为房早，交界性早搏最少。室 性 早 搏premature ventricular contraction心电图特点:提早出现的波群前面无相关波。提早出现的波群前面无相关波。有有完完全全性性代代偿偿间间隙隙（早早搏搏前前后后两两个个窦窦性性波波之之间的间隔等于正常间隔的倍）。间的间隔等于正常间隔的倍）。波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。提早出现的宽大畸形波，提早出现的宽大畸形波，QRS时限常时限常0.12s。室早的特殊表现室早形成联律:二联律(bigeminy)、三联律(trigeminy)、等室早成对连续出

10、现的两个室早称为成对室早。多形性和多源性室早同一导联的室早呈现两种或两种以上的形状，各种早搏的联律间期（配对间期）相同，称为多形性室早，如果联律间期不一致，称为多源性室早。on 室性过早搏动落在前一次激动的波之上称为R on T现象（R骑T现象）。插入性室性早搏室早出现在两次正常的激动之间，没有代偿间隙，称为插入性室早，或间位性室早。房性早搏premature atrial complexes，PAC心电图特点波波提提前前出出现现，其其形形状状与与窦窦性性波波略略有有不不同同（QRS波前有相关波前有相关P）0.12s；提前的波群一般无增宽变形；提前的波群一般无增宽变形；代偿间隙常不完全。代偿间

11、隙常不完全。房 早 的 特 殊 表 现房早与室早一样可以形成二联律、三联律、等。形成联律形成联律房性早搏未下传（阻滞性房早）房早伴心室内差异传导房性早搏的波形象室早一样宽大畸形，称为房早伴心室内差异传导。多呈右束支阻滞图形。A-VA V交界性早搏prematrure junctional complexes心电图特点波群提前出现，其形状与窦性激动基本相同。波群提前出现，其形状与窦性激动基本相同。提提前前的的波波群群前前或或后后可可以以出出现现一一个个逆逆行行性性P波波，P0.12或或RP0.20s交界性早搏prematrure junctional complexes代偿间隙通常为完全性。心电

12、图特点心电图特点AA-VVAA-VVAA-VV提提前前的的波波群群前前或或后后可可以以出出现现一一个个逆逆行行性性P波波，P0.12或或RP0.02s交界性早搏的特殊表现(1)联律（二联律、三联律、等等）(2)交界性早搏未下传（阻滞性交界性早搏）(3)交界性早搏伴心室内差异传导四异位性心动过速异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三次或三次以上）分类：房性交界性室性室上性室上性阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia可以发生在健康人和心脏病患者发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动

13、。折返引起者最多，常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT),少数为房内折返性心动过速。阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia心电图特点：一系列快速而规则的 波群，150240/min；通常无增宽变形；突然发生，持续一段时间后突然停止。阵发性室性心动过速（室速）paroxysmal ventricular tachycardia(VT)病因：器质性心脏病，偶见于正常人发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。室 速 的 分 类：v非持续性室速：发作的持续时间不超过30秒而自行终止;v持续性室速：发

14、作时间超过30秒或者需要立即终止。v单形性室速室速：发作时QRS波群形态一致;多形性室速：发作时在同一个导联上的QRS波群形态有两种以上（尖端扭转型室速）。单形性室速的心电图特点一系列快速而相对规则的QRS波群，140200次/分；QRS增宽变形，时限0.12秒，波与QRS主波方向 相反；如能见p波，p波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离）；可有心室夺获和室性融合波。尖 端 扭 转 型 室 速Torsade de pointes,TdP是多形性室速的一个特殊类型，发生在有明显QT延长的患者。延长的复极化和尖端扭转型室速的并存称为长QT综合征（LQTS），它可以分为先天性（特发性）和

15、获得性两型。先天性者有家族性倾向。获得性者通常发生在较年长的患者，常常在服用了延长复极化的药物（例如抗心律失常药、抗抑郁剂等）或在严重的缓慢性心律失常、低钾血症和低镁血症时发生。尖 端 扭 转 型 室 速 心 电 图五扑动和颤动扑动和颤动是比阵发性心动过速更为快速、更为严重的心律失常，特别是心室扑动和心室颤动，发作时心脏已经无有效收缩。心 房 扑 动 atrial flutter，AF心房扑动（房扑）是心房内环行折返激动的结果。多数为阵发性，多发生在器质性心脏病。心房扑动的心电图特点波消失，代之以连续的、波幅一致、间隔规则的大锯齿状扑动波（波），频率多为250350次/分。心房扑动的心电图特点

16、房室传导比例通常为2:1，3:1或4:1。当房室传导比例固定时，心室律规则；当房室传导比例不固定或伴文氏传导时，则心室律不规则。QRS波通常无增宽变形心房颤动 atrial fibrillation，AFF房颤是常见的心律失常；多发生在器质性心脏病，如冠心病、风心病、慢性肺心病等；约5%15%的房颤无明显器质性心脏病，称为孤立性房颤(lone atrial fibrillation)。其发生机制为多个小折返激动所致。房颤的心电图特点波消失，代之以大小不一、形态各异、间隔不均匀的低振幅波（波），其频率为350600次分；RR间期绝对不规则；QRS波一般无增宽变形。心室扑动 ventricular

17、 flutter，VFF在心肌明显受损、缺氧或代谢异常的情况下发生；室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为心室颤动。心电图特点：心电图特点：无无正正常常QRST波波群群，代代之之以以连连续续而而相相对对规规则则的的大大振幅波动，频率为振幅波动，频率为200250次分。次分。心室颤动 ventricular fibrillation，VF心室颤动（室颤）往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图特点：QRST波群完全消失，代之以大小不等极不匀齐的低小波，频率为200500次分。秒秒六房室传导阻滞 Atrioventricular block,AVB由于房室传导系统某个（些）部位的不应期异常延长，激动自心

18、房向心室传导的速度异常地延缓、导致部分甚至全部激动不能下传的现象，称为房室传导阻滞。AVB可以是一过性、间歇性或持久性的。发生原因：房室传导系统的器质性病变、损伤或迷走神经的张力过高。持久性者一般是器质性病变或损伤的结果。一 度 房 室 传导 阻 滞A V B房室传导时间延长，但每一个来自心房的激动都下传至心室。心电图特点：PR间期延长0.20s（老年人0.22s)，或者比较两次心电图记录，心率没有明显变化而PR间期延长0.04s以上，无QRS脱落。二度房室传导阻滞 AVB AVB表现为部分心房激动不能下传到心室。根据心电图的表现分为两型：莫氏（Morbitz)型和型。莫氏型较型常见，大多发生

19、在房室结（70%），也可发生在希氏束内（7%）和束支水平21%），预后较好。莫氏型房室传导阻滞的阻滞部位较低，35%位于希氏束，65%位于束支水平，预后较差，容易发展为完全性房室传导阻滞。莫氏型房室传导阻滞 P 波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P 波后脱漏一个QRS波群，之后PR间期趋于缩短，然后又逐渐延长，如此周而复始地出现（文氏现象）。莫氏型房室传导阻滞心电图特点：PR间期恒定（正常或延长），部分波后无QRS波群。莫氏型房室传导阻滞房室传导阻滞的严重程度，用波数与下传数来表示。连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称为高度房室传导阻滞。例如3:1、4:1房室传导阻滞等。绝绝大大多

20、多数数波波被被阻阻滞滞，仅仅个个别别或或极极少少数数波波能能下下传到心室称为传到心室称为几乎完全性房室传导阻滞几乎完全性房室传导阻滞。度房室传导阻滞（AVB）也称为完全性房室传导阻滞心电图特点：完全性房室脱节（p波与QRS波无关），心房率快于心室率；心室率缓慢而匀齐，为交界性的逸搏心律（频率一般为4060bpm）或室性逸搏心律（频率一般为2040bpm）。七束支与分支传导阻滞希氏束穿膜进入心室后，在室间隔上部分为细而长的右束支和粗而短的左束支，左束支又分出前分支、后分支和间隔支，它们可以分别发生不同程度的传导阻滞束 支 传 导 阻 滞正常情况下，室上性激动通过左右束支同时激动两侧心室肌。如果一

21、侧传导时间较另一侧明显延迟，激动就会从对侧跨越室间隔缓慢地激动患侧心肌，形成束支传导阻滞。根据QRS波的时限是否大于0.12秒，划分为完全性和不完全性束支传导阻滞。右束支传导阻滞 right bundle branch block,RBBB右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。可发生在各种器质性心脏病。单纯性右束支传导阻滞，特别是不完全性者，也可以见于正常人。cRBBB 的 心 电 图 特 点QRS波群时限0.12s；V1或或V2的的QRS波波呈呈rsR或或M型型，此此为为最最具具特特征征性性的的改改变变；、V5、V6的的S波波增增宽宽而而有有切切迹迹，其其时

22、时限限0.04s；aVR导导联联呈呈QR型型，其其R波波宽宽而而有切迹。有切迹。STT改改变变：在在QRS波波群群主主波波向向上上的的导导联联ST段下降，波倒置。段下降，波倒置。M型不完全性右束支传导阻滞QRS形态和完全性右束支传导阻滞相似，但QRS时限0.12s。左 束 支 传 导 阻 滞 left bundle branch block，LBBB左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，多为器质性病变所致。cLBBB的心电图特点QRS波群时限0.12s。1导联呈宽而大的QS波或rS波，V5、V6、I、aVL导联q波减少或消失，R波增宽、顶部粗钝或有切迹。STT改变：

23、R波为主的导联ST段降低、T波倒置，而以向下波为主的导联ST段上升、T波直立。不完全性左束支传导阻滞QRS形态和完全性左束支传导阻滞相似，但QRS时限0.12s。左前支分支传导阻滞left anterior fascicular block心电图特征心电轴明显左偏达-30-90度，超过-45度者诊断价值更大。、aVL导联呈qR波，、aVF导联呈rS波。时限小于0.12秒。左后分支传导组滞left posterior fascicular block心电图特征心电轴右偏达+90+180度。、aVL导联呈rS波，、aVF导联呈qR波。时限小于0.12秒。左后分支传导组滞left posterior

24、 fascicular block八预 激 综 合 征preexcitation syndrome预激综合征是指心房的激动通过正常的房室传导通道以外的所谓旁路提前到达心脏的某一部分，使之预先激动。预 激 综 合 征 的 种 类 经典的预激综合征（WPW综合征）短综合征（LGL综合征）Mahaim型预激综合征经典的预激综合征解剖学基础为房室环存在直接连接心房和心室的一束纤维，称为肯特(Kent)氏束。旁路的传导速度快，故心房的激动通过房室旁路下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他心室肌，在心电图上出现特征性的改变。经典的预激综合征心电图的特点间期0.12s。时间0.12s。波的

25、起始部粗钝，称为波（又称预激波）。间期一般是正常的。5 出现继发性ST-T改变。预 激 综 合 征B 型A型型短综合征解剖生理：存在绕过房室结传导的旁路纤维（James束）；房室结小或房室结内存在一条异常快的通道引起房室结加速传导。短综合征心电图特征正常窦性心律时间期0.12秒。波时间正常（伴有束支传导阻滞或室内传导阻滞者例外）。波的起始部无预激波。Mahaim型预激综合征Mahaim（马汉姆）纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减传导。此类旁路目前仅发现在右侧，只有前传功能，无逆传功能。它可能是从房室结发出连接心室肌，称为结室旁道，也可以是从房室束发出连接心室肌，称为

26、束室旁道。Mahaim型预激综合征的心电图特点间期正常，甚至可长于正常值。时间延长，起始部有预激波。可伴有继发性改变。九九逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律(escaperhythm)高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或者因传导障碍（如房室传导阻滞等）或其他原因造成长间歇时（如早搏后代偿间歇）作为一种保护措施，低位起搏点就会发出一个或一连串冲动激动心房或心室称逸搏（仅发生12个）或逸搏心律（连续3个以上）。按发生部位不同分：房性、房室交界性和室性逸搏。其QRS波群的特点与各相应的早搏相似，二者的差别是早搏属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。以房室交界性逸

27、搏最常见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。结性逸搏及逸搏心律结性逸搏及逸搏心律 QRS波群呈交界性搏动特征，频波群呈交界性搏动特征，频率一般为率一般为4060次次/分。多见于窦性分。多见于窦性停搏或三度房室传导阻滞等情况停搏或三度房室传导阻滞等情况。窄窄QRSQRS波心波心动过动过速速鉴别诊鉴别诊断断 窄QRS波心动过速指QRS波时限120ms、频率100次分的心动过速。包括：窦性心动过速、窦房结折返性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、交界性心动过速、房室结折返性心动过速及房室折返性心动过速。由于激动沿房室结-希浦系顺向传导至心室，QRS波群时限及形态均正常，故分析QRS波形态对鉴别诊

28、断无帮助。体表心电图鉴别诊断主要从分析P波和QRS波整齐与否来进行，P波分析内容包括P波有无及极性、P波与QRS波比例、P波位置（RPPR或RPPR）。心电图上寻找心电图上寻找P P波波将窦性心律心电图与心动过速发作时心电图图形相减，余下部分即为P波。AVNRTS-F窦性窦性RPPR;RP100bpm的心动过速。室性心动过速，占80%室上性心动过速伴束支阻滞或差异传导，占1520%室上性心动过速伴旁路前传，占16%宽QRS心动过速支持室速的心电图表现 室房分离 心室夺获或室性融合波 胸前导联QRS波主波方向同向 电轴极度右偏Thanks for your attentionThe Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！88