最新心血管疾病与心理障碍PPT课件.ppt

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1、心血管疾病与心理障碍心血管疾病与心理障碍概 述抑郁、焦虑在综合医院中1是仅次于高血压的最常见的慢性疾病影响至少1/10的患者常常被忽略或未给予正确治疗其症状常常与一些躯体疾病混淆 如疲乏无力、头痛、失眠、体重减轻1.Whooley MA,Simon GE.Managing depression in medical outpatients.N Engl J Med2000;343:19421950抑郁症状降低冠心病患者健康水平抑郁症状降低冠心病患者健康水平1024例冠心病患者研究结果显示：例冠心病患者研究结果显示：患者健康水平与抑郁症状强烈相关；与心脏功能射血患者健康水平与抑郁症状强烈相关；与

2、心脏功能射血分数、心肌缺血情况无关分数、心肌缺血情况无关健康问卷症状负荷体力限制生活质量 全面健康状况 抑郁导致冠心病死亡率增加的机制抑郁导致冠心病死亡率增加的机制血小板凝集功能增强血小板凝集功能增强心率变异性降低，心心率变异性降低，心脏植物神经张力改变脏植物神经张力改变对医嘱的依从性降低，对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式拒绝改变生活方式 Nair,1999;Nemeroff,1993 Laghrissi-Thode F,et al.Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;OConnor,2000;

3、Carney 2001 Ziegelstein,2000;Carney,1995)对照组(n=17)冠心病(n=8)冠心病抑郁症(n=21)心理障碍在心内科的表现心理障碍在心内科的表现:胸痛胸痛在美国，因在美国，因“冠心病冠心病”收入收入CCUCCU的假阳性率的假阳性率在在30%30%左右。左右。每年为确诊胸痛每年为确诊胸痛病因病因行心导管检查而结果阴行心导管检查而结果阴性的新病例约性的新病例约2020万。万。随访胸痛患者经心导管检查阴性后，随访胸痛患者经心导管检查阴性后，79%79%的的人仍在使用治疗冠心病的药物。人仍在使用治疗冠心病的药物。.1.Fields HL,et al.Annu R

4、ev Neurosci.1991;14:219-245.2.Stahl SM.J Clin Psychiatry.2002;63:382-383.焦虑焦虑/抑郁症状与抑郁症状与5-HT和和NE有关有关5-HT和NE通路介导多种大脑和脊髓的功能：情绪 睡眠 食欲 痛觉 1,2中缝背核中缝背核 中缝核尾端中缝核尾端中缝核尾端中缝核尾端侧盖核侧盖核 NA NA 细胞系统细胞系统细胞系统细胞系统蓝斑蓝斑蓝斑蓝斑NE抑郁的情绪抑郁的情绪抑郁的情绪抑郁的情绪自杀观念自杀观念睡眠紊乱睡眠紊乱食欲的改变食欲的改变/快感的快感的缺失缺失关节、四肢、背部关节、四肢、背部及腹部等的隐痛及腹部等的隐痛.头痛头痛胃肠道

5、主诉胃肠道主诉对疼痛的调节效应对疼痛的调节效应5-HT综合性医院常见心理障碍综合性医院常见心理障碍抑郁障碍：抑郁障碍：抑郁症抑郁症恶劣心境恶劣心境心因性抑郁症心因性抑郁症躯体疾病伴发抑郁躯体疾病伴发抑郁精神活性物质或非成瘾物质所致精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁精神障碍伴发抑郁 精神病后抑郁精神病后抑郁综合性医院常见心理障碍综合性医院常见心理障碍焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑躯体形式障碍：躯体形式障碍：躯体化障碍躯体化障碍 疑病症疑病症 躯体形式自主神经紊乱躯体形式自主神经紊乱 持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍 心血管科心理障碍主要表现形式

6、心血管科心理障碍主要表现形式 以心血管躯体症状就诊的心理障碍患者以心血管躯体症状就诊的心理障碍患者心血管疾病与焦虑、抑郁障碍等共病心血管疾病与焦虑、抑郁障碍等共病心血管疾病继发焦虑、抑郁心血管疾病继发焦虑、抑郁心血管药物所致焦虑、抑郁心血管药物所致焦虑、抑郁抑郁症与焦虑症的表现抑郁症与焦虑症的表现1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management o

7、f comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 (如头晕如头晕、震颤、震颤)大汗大汗口干口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促 焦虑症焦虑症焦虑症焦虑症抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感/罪恶感罪恶感自杀观念自杀观念睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变心血管系统心血管系统/消化系统症状消化系统症状注意力障碍注意力障碍易激惹易激惹精力减退精力减退精神症状：精神症状：恐惧感、失控感、濒死感：恐惧感、失控感、濒死感：突然、强烈、迅速突然、强烈、迅

8、速 大声呼救大声呼救61.5自主神经症状：自主神经症状：心悸心悸92.3 呼吸困难呼吸困难84.6 血压升高、震颤、出汗血压升高、震颤、出汗预期性焦虑预期性焦虑回避行为：回避行为：60惊恐障碍惊恐障碍躯体形式障碍躯体形式障碍病人以各种躯体症状反复求医病人以各种躯体症状反复求医各种医学检查阴性和医生的解释不能打各种医学检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑消其疑虑即使有时存在某种躯体障碍，也不能解即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释其症状的性质、程度，或其痛苦与优释其症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念势观念经常伴有焦虑或抑郁情绪经常伴有焦虑或抑郁情绪躯体形式障碍躯体形式障碍尽管症状的发生和持续与不

9、愉快的生活尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但病人常事件、困难或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的存在；无论是从生理还否认心理因素的存在；无论是从生理还是心理方面了解症状的起因都很困难。是心理方面了解症状的起因都很困难。男女均有，为慢性波动性病程。男女均有，为慢性波动性病程。患者过度关注身体的变化，固执己见，患者过度关注身体的变化，固执己见，具有自恋，偏执，表演的人格特征。具有自恋，偏执，表演的人格特征。躯体形式障碍的临床特征躯体形式障碍的临床特征“The disease of the Ds”能力丧失能力丧失 （Disability）功能退缩功能退缩 （Disuse

10、 and degeneration of functional capacity secondary to pain）药物不恰当使用药物不恰当使用（Drug misuse）逛医生商场逛医生商场 （Doctor shopping）依赖依赖 （Dependency/emotional）道德感减退道德感减退 （Demoralization）抑郁症抑郁症 （Depression）过多的体诉不适过多的体诉不适（Dramatic accounts of illness）诊断诊断 思路、方法、工具思路、方法、工具思路、方法、工具思路、方法、工具诊治抑郁、焦虑仍存在障碍诊治抑郁、焦虑仍存在障碍“我只管治疗本科

11、疾病。我只管治疗本科疾病。”“我对抗抑郁我对抗抑郁/焦虑药物有顾虑。焦虑药物有顾虑。”“生病了情绪不好很生病了情绪不好很正常嘛。正常嘛。”“我可不是精神病。我可不是精神病。”心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊国内：国内：8484心血管内科单心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未得独合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。到诊断和治疗。1 1 澳大利亚：澳大利亚：NHFNHF（National National Heart FoundationHeart Foundation）的的冠心病冠心病诊治指南诊治指南中要求：所有冠心病中要求：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治患者均应该

12、筛查抑郁，并给予治疗。疗。2 21.杨菊贤.蔡文玮,陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性.上海预防医学,2000,12(11):5312.http:/.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99%的的心内科抑郁焦虑患者心内科抑郁焦虑患者因因躯体症状而就医躯体症状而就医焦虑、抑郁障碍诊断思路焦虑、抑郁障碍诊断思路确定核心症状确定核心症状辨别主流症状辨别主流症状了解家族史和既往史了解家族史和既往史把握病程特点把握病程特点寻找既往诊治经验寻找既往诊治经验试行诊断性治疗计划试行诊断性治疗计划Kroenke K,et al.Arch Fam M

13、ed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*患病率患病率(%)其他精神障碍其他精神障碍情绪障碍（焦虑情绪障碍（焦虑/抑郁）抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)多个躯体症状预示焦虑多个躯体症状预示焦虑/抑郁可能抑郁可能*常见躯体症状常见躯体症状:l头痛头痛l头晕头晕l疲乏疲乏l失眠失眠l月经紊乱月经紊乱l消化道不适消化道不适l四肢或关节痛四肢或关节痛l背痛背痛l腹痛腹痛l胸痛胸痛l性功能障碍性功能障碍快速识别抑郁/焦虑询问一些抑郁询问一些抑郁/焦虑

14、常见症状焦虑常见症状 睡眠睡眠 精神状态精神状态询问抑郁核心症状询问抑郁核心症状 发现抑郁心境发现抑郁心境 发现兴趣及愉快感减退或丧失发现兴趣及愉快感减退或丧失询问焦虑症状询问焦虑症状 过分焦虑过分焦虑/烦躁烦躁/紧张不安紧张不安 过分担心过分担心询问轻生念头，发现自杀的基本线索询问轻生念头，发现自杀的基本线索询问生活事件及环境变迁询问生活事件及环境变迁注意观察注意观察:躯体性焦虑躯体性焦虑 言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动 9090项症状清单（项症状清单（项症状清单（项症状清单（SCL-90)SCL-90)明尼苏达多项人格量表（明尼

15、苏达多项人格量表（明尼苏达多项人格量表（明尼苏达多项人格量表（MMPI)MMPI)ZungZung抑郁自评量表（抑郁自评量表（抑郁自评量表（抑郁自评量表（SDSSDS）ZungZung焦虑自评量表（焦虑自评量表（焦虑自评量表（焦虑自评量表（SASSAS）汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HAMDHAMD）汉密尔顿焦虑量表（）汉密尔顿焦虑量表（）汉密尔顿焦虑量表（）汉密尔顿焦虑量表（HAMAHAMA）常用心理测量工具常用心理测量工具 筛查症状及判断严重程度和疗效筛查症状及判断严重程度和疗效诊断诊断诊断诊断非精神专科医师一般给予症状学或综合症诊非精神专科医师一

16、般给予症状学或综合症诊断，即抑郁状态或焦虑状态，不主张轻易下断，即抑郁状态或焦虑状态，不主张轻易下精神疾病的诊断。精神疾病的诊断。常用诊断标准常用诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准第第 3 版版（CCMD-3）国际疾病分类国际疾病分类第第 10 版（版（ICD-10）美国美国精神障碍诊断与统计手册精神障碍诊断与统计手册第第 4 版版（DSM-）治疗治疗识别患者的抑郁、焦虑是原发还是继发？是否反应性的（继发于其它疾病、症状较轻、相对一过性）？很难判断对于治疗来说没有区别治疗目标治疗目标 临床治愈临床治愈 减少减少/预防复发预防复发 （缓解（缓解/消除症状）消除症

17、状）提高生命质量提高生命质量 恢复角色功能恢复角色功能焦虑症、抑郁症的治疗措施焦虑症、抑郁症的治疗措施药药 物物 治治 疗疗心心 理理 治治 疗疗联络会诊联络会诊抑郁大药房抑郁大药房药物治疗焦虑、抑郁障碍的处理焦虑、抑郁障碍的处理 目前在综合医院的治疗现状目前在综合医院的治疗现状020406080任何药物任何药物任何抗抑郁药任何抗抑郁药TCAs 单独使用单独使用 TCAs SSRIs单独使用单独使用 SSRIs抗精神病药抗精神病药仅用苯二氮卓类药仅用苯二氮卓类药治疗患者比例治疗患者比例(%)(%)抑郁症或焦虑症抑郁症或焦虑症抑郁症并焦虑症抑郁症并焦虑症抑郁症是一种高复发的慢性疾病*.连续连续8

18、周没有或者极少症状（精神病状态评估少于周没有或者极少症状（精神病状态评估少于1或或2）则定义为康复）则定义为康复符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发1.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.2.Keller MB,et al.JAMA.1983;250:3299-3304.康复后康复后15年内年内,*85%的患者经历过的患者经历过1次复发次复发1,2复发的累积

19、可能性1康复后时间（年）康复后时间（年）00.20.40.60.81.017911131553N=380三次发作后，抑郁症的复发率三次发作后，抑郁症的复发率90%90%1.Judd LL,et al.Am J Psychiatry.2000;157:1501-1504.2.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.3.DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000:369-376.020406080100第一次发作第一次发作1第二次发作第二次发作2第三次发作

20、第三次发作3 90%70%50%复发的风险复发的风险(%)理想的治疗阶段复燃恢复恢复恢复恢复复发巩固巩固巩固巩固(4-9 月月)急性急性急性急性(6-12 周周)维持维持维持维持(1年或更长年或更长)完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解*多种症状综合征xx有效有效有效有效Kupfer DJ.1991.复燃复燃x“正常”时间严重程度x*急性期治疗的目标是获得完全缓解急性期治疗的目标是获得完全缓解综合医院医生使用抗抑郁药的原则综合医院医生使用抗抑郁药的原则首用药物首用药物 50-60%有效有效具体患者的治疗药物选择需考虑共患的具体患者的治疗药物选择需考虑共患的躯体疾病以及目前所服用其他药物的躯体疾病以

21、及目前所服用其他药物的情况情况坚持按医嘱服药是取得疗效的保证坚持按医嘱服药是取得疗效的保证抗焦虑药抗焦虑药苯二氮卓类药物使用最多苯二氮卓类药物使用最多药物之间的差异主要是半衰期的长短药物之间的差异主要是半衰期的长短 长效药物：地西泮、氯硝西泮、氟西泮等长效药物：地西泮、氯硝西泮、氟西泮等 中效药物：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等中效药物：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等 短效药物：三唑仑、速眠安等短效药物：三唑仑、速眠安等半衰期长，思睡、运动损害较重半衰期长，思睡、运动损害较重半衰期短，记忆障碍、撤药综合征较多半衰期短，记忆障碍、撤药综合征较多有依赖和耐药有依赖和耐药帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀

22、舍曲林舍曲林伏氟沙明伏氟沙明西酞普兰西酞普兰左旋左旋西酞普兰西酞普兰奈法唑酮奈法唑酮氯哌三唑酮氯哌三唑酮万拉法新万拉法新度洛西汀度洛西汀米氮平米氮平(瑞美隆瑞美隆)丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮MAOITCA抗惊厥药抗惊厥药草药草药黛力新黛力新迖体朗迖体朗SSRI5HT2ANTAG/SRI5羟色胺羟色胺受体拮抗抗和受体拮抗抗和再摄取抑制剂再摄取抑制剂SNRI5羟色胺与羟色胺与去甲肾上腺素去甲肾上腺素摄取抑制剂摄取抑制剂NASSA去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能和特异性和特异性5羟色胺羟色胺受体拮抗剂受体拮抗剂NDRI/NARI 多巴多巴胺与胺与去甲肾上腺素去甲肾上腺素再摄取抑制剂再摄取抑制剂Others其他

23、其他主要的抗抑郁药物主要的抗抑郁药物左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰左旋西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4+No or minimal effect(150%)*SSRISSRI对对P450P450酶的影响酶的影响(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第9494页页*）*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Practitioner*该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药

24、物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比常用抗抑郁药对其他药物的影响常用抗抑郁药对其他药物的影响西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明 帕罗西汀帕罗西汀 舍曲林舍曲林米氮平米氮平文拉法新文拉法新美西律美西律0 0+心律平心律平0 0+心得安心得安0 0+卡托普利卡托普利0 0-硝苯地平硝苯地平0 0+-华法林华法林0 0+地高辛地高辛0 0+-阿司匹林阿司匹林0 0-表示：使用抗抑郁药会加重原使用药物的不良反应表示：使用抗抑郁药会加重原使用药物的不良反应病例：病例：李李XX 男男 34岁岁 广州市人广州市人 时间时间 心室率心室率 室性早搏室性早搏 焦虑抑郁症状焦虑抑郁症状 生活事件生活事

25、件 药物药物2005.6.21 98575 4868 抑郁心境抑郁心境 孩子病重孩子病重 7.27 惊恐发作惊恐发作 工作压力工作压力 射频手术射频手术 8.2 108383 3470 胸闷、心悸胸闷、心悸 尼可地尔尼可地尔 9.1 115746 10592 头晕、失眠头晕、失眠 莫雷西嗪莫雷西嗪2006 慢性律慢性律 5.25 111105 2363 .倍他乐克倍他乐克 6.1 119473 58976.14 下岗下岗 停抗心律失常药停抗心律失常药6.16 抗抑郁焦虑治疗抗抑郁焦虑治疗2007.8.2 107589 4001 维持治疗维持治疗2008.2.19 114698 0 偶有胸闷、头

26、晕偶有胸闷、头晕 偶发房早、偶发房早、ST-T改变改变小结小结抑郁、焦虑障碍是高患病率、高致残率、高自抑郁、焦虑障碍是高患病率、高致残率、高自杀风险、高社会负担精神障碍杀风险、高社会负担精神障碍抑郁、焦虑障碍是脑功能障碍综合症，常就诊抑郁、焦虑障碍是脑功能障碍综合症，常就诊于综合性医院及基层与社区医疗机构，久治不于综合性医院及基层与社区医疗机构，久治不愈会导致中枢神经系统不可逆损害愈会导致中枢神经系统不可逆损害心血管疾病与关系密切，识别率、治疗率低心血管疾病与关系密切，识别率、治疗率低正规治疗可以减少复发、促进躯体疾病康复、正规治疗可以减少复发、促进躯体疾病康复、提高生命质量提高生命质量谢谢！