右心及其在心血管疾病中的作用.ppt

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1、右心及其在心血管疾病中的作用 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望右心右心曾被忽视的器官曾被忽视的器官右心右心正在被认识的器官正在被认识的器官右心右心重要而难以检测的器官重要而难以检测的器官右心右心肺循环的一体观肺循环的一体观右心右心左心的整体观左心的整体观右心？右心？总之，我们了解得太少，太不重视了！总之，我们了解得太少，太不重视了！右心在心血管疾病预后中的意义右心在心血管疾病预后中的意义 心室间相互依赖心室间相互依赖 右心衰竭右心衰竭 右心功能与检测

2、右心功能与检测主要交流内容：主要交流内容：一、右心在心血管疾病预后中的意义一、右心在心血管疾病预后中的意义 心室间相互依赖心室间相互依赖 右心衰竭右心衰竭 右心功能与检测右心功能与检测 在严重左心功能受损的晚期心衰患者在严重左心功能受损的晚期心衰患者LVEFLVEF进进一步下降不再影响患者的预后，而一步下降不再影响患者的预后，而RVEFRVEF则显示则显示出重要的独立预后意义出重要的独立预后意义 Polack Polack 等对等对3434例冠心病心衰患者（例冠心病心衰患者（LVEFLVEF40%40%）研究发现，）研究发现，RVEFRVEF35%35%者与右心功能正常者与右心功能正常者比较，

3、者比较，2 2年生存率明显降低（年生存率明显降低（23%23%比比 71%71%，P P0.050.05）（一）冠心病与扩心病（一）冠心病与扩心病 DiSalvoDiSalvo等对等对6767例拟行心脏移植晚期心例拟行心脏移植晚期心衰患者的研究证明，在多变量成比例的危险衰患者的研究证明，在多变量成比例的危险生存模型中，运动过程生存模型中，运动过程RVEFRVEF0.350.35（P P0.010.01）和）和%VO%VO2 20.45%0.45%（P P=0.01=0.01）者是全生）者是全生存的独立预测因子，而存的独立预测因子，而LVEFLVEF不是全部或无事不是全部或无事件生存的预测因子件

4、生存的预测因子 扩心病患者用超声心动图可观察到不同程度的扩心病患者用超声心动图可观察到不同程度的右心室扩张，右心室扩张，该型扩心病是一不同的病理实体，还该型扩心病是一不同的病理实体，还是疾病过程的不同阶段尚不清楚是疾病过程的不同阶段尚不清楚 右心室与左心室扩张程度相同的患者比右心室右心室与左心室扩张程度相同的患者比右心室不太扩张的患者（左心室右心室）的转归要差。不太扩张的患者（左心室右心室）的转归要差。如果扩心病如果扩心病LVEFLVEF低下的患者同时存在右心室扩张其低下的患者同时存在右心室扩张其病死率将增加病死率将增加3 3倍倍 Ghio Ghio 等在常规右心导管术中，用热稀释方法等在常规

5、右心导管术中，用热稀释方法计算的计算的RVEFRVEF评估心衰患者，随诊评估心衰患者，随诊1717个月，发现个月，发现最短的生存时间在高最短的生存时间在高PAP/PAP/低低RVEFRVEF组，其风险比较组，其风险比较正常正常PAP/PAP/正常正常RVEFRVEF组高组高7 7倍。而正常倍。而正常PAP/PAP/正常正常RVEFRVEF组与正常组与正常PAP/PAP/低低RVEFRVEF组或与高组或与高PAP/PAP/正常正常RVEFRVEF组的组的全生存率无差别全生存率无差别 最近最近ZornoffZornoff等分析等分析“生存和心室增大研究生存和心室增大研究（Survival and

6、Ventricular Enlargement Survival and Ventricular Enlargement StudyStudy）”中亚组患者右心功能的意义。用超声心中亚组患者右心功能的意义。用超声心动图测量动图测量416416例心肌梗死后（平均例心肌梗死后（平均113.2113.2天）患天）患者的右心室功能面积改变，在调整病死率其他临者的右心室功能面积改变，在调整病死率其他临床危险因子后，床危险因子后，右心功能仍是总病死率、心血管右心功能仍是总病死率、心血管病死率及心衰的独立预测因子病死率及心衰的独立预测因子。右心室功能面积。右心室功能面积改变每下降改变每下降5%,5%,则增加

7、心血管病死率风险则增加心血管病死率风险16%16%,提示提示心肌梗死后右心功能改变是预后不良的重要预测心肌梗死后右心功能改变是预后不良的重要预测因子因子 三分之一以上的二尖瓣狭窄患者至少存在三分之一以上的二尖瓣狭窄患者至少存在中度三尖瓣反流，中度三尖瓣反流，风心病二尖瓣置换术后风心病二尖瓣置换术后23%23%37%37%的患者有重度三尖瓣反流的患者有重度三尖瓣反流。超声心动图。超声心动图显示，风心病晚期中重度三尖瓣反流的发生率显示，风心病晚期中重度三尖瓣反流的发生率高达高达68%68%。缺血性二尖瓣反流成形术后。缺血性二尖瓣反流成形术后3 3年，重年，重度三尖瓣反流的发生率达度三尖瓣反流的发生

8、率达74%74%。继发于扩心病。继发于扩心病功能性二尖瓣反流成形术后约功能性二尖瓣反流成形术后约14%14%级的三级的三尖瓣反流尖瓣反流 （二）瓣膜病（二）瓣膜病 二尖瓣置换术后发生三尖瓣反流的患者预二尖瓣置换术后发生三尖瓣反流的患者预后不佳，后不佳，RuelRuel等随访等随访708708例例二尖瓣置换术后患二尖瓣置换术后患者，有中重度三尖瓣反流者多是者，有中重度三尖瓣反流者多是NYHANYHA级级，是心衰相关死亡以及全因病死率的独立危险因是心衰相关死亡以及全因病死率的独立危险因子。风心病患者二尖瓣置换术后临床与超声心子。风心病患者二尖瓣置换术后临床与超声心动图的结果显示，动图的结果显示，有

9、严重三尖瓣反流者有严重三尖瓣反流者5 5年生年生存率仅为存率仅为50%50%，而轻度三尖瓣反流者无，而轻度三尖瓣反流者无1 1例死亡例死亡 右心衰竭更多见于严重二尖瓣狭窄（瓣膜口面积右心衰竭更多见于严重二尖瓣狭窄（瓣膜口面积1.0cm1.0cm2 2）和明显肺动脉高压（肺血管阻力）和明显肺动脉高压（肺血管阻力5 Wood5 Wood单位）单位）的患者，的患者，是是60%60%70%70%未治疗患者的死亡原因未治疗患者的死亡原因。慢性严重二。慢性严重二尖瓣反流几乎半数患者可发生明显的静息肺动脉高压（肺尖瓣反流几乎半数患者可发生明显的静息肺动脉高压（肺动脉收缩压动脉收缩压50mm Hg50mm H

10、g）,即使无症状的患者其右心收缩储备下降，也增加心衰即使无症状的患者其右心收缩储备下降，也增加心衰的危险。的危险。WenckerWencker等在小样本研究中证实，进行二尖瓣外等在小样本研究中证实，进行二尖瓣外科的患者术前科的患者术前RVEF20%RVEF20%者预示术后晚期死亡者预示术后晚期死亡 主动脉瓣狭窄患者右心室收缩功能通常能够主动脉瓣狭窄患者右心室收缩功能通常能够维持，但如合并右心室收缩功能不全时常并有术维持，但如合并右心室收缩功能不全时常并有术前心搏量下降，术后需较大量的变力性药物的支前心搏量下降，术后需较大量的变力性药物的支持持 传统的教育是，右心室可长期维持严重三尖传统的教育是

11、，右心室可长期维持严重三尖瓣反流而无不良后果，然而，最近瓣反流而无不良后果，然而，最近Messika-Messika-ZeitounZeitoun等证实，连枷样三尖瓣反流患者的生存等证实，连枷样三尖瓣反流患者的生存时间下降，并高发心衰、心房颤动及瓣膜置换术时间下降，并高发心衰、心房颤动及瓣膜置换术 20082008年年Dana PointDana Point肺动脉高压会议将左心疾病性肺肺动脉高压会议将左心疾病性肺动脉高压细分为：动脉高压细分为：收缩功能不全性肺动脉高压；收缩功能不全性肺动脉高压；舒张舒张功能不全性肺动脉高压；功能不全性肺动脉高压；瓣膜性肺动脉高压。瓣膜性肺动脉高压。而舒张功而舒

12、张功能不全引起的肺血管改变和右心病变比较隐蔽，临床不易能不全引起的肺血管改变和右心病变比较隐蔽，临床不易发现，容易误诊与漏诊发现，容易误诊与漏诊 根据欧洲一项全人口（根据欧洲一项全人口（1818岁）岁）539539例的普查，用无例的普查，用无创性超声多普勒技术，检出左心室舒张功能不全创性超声多普勒技术，检出左心室舒张功能不全147147例，例，占占27.3%27.3%。文献报道，左心收缩功能正常的心衰患病率变。文献报道，左心收缩功能正常的心衰患病率变化较大，从化较大，从13%13%到到74%74%，多数报道约为，多数报道约为40%40%（三）左心衰竭与右心功能（三）左心衰竭与右心功能 Will

13、ensWillens等报道等报道2 2例左心室舒张功能不全引起的例左心室舒张功能不全引起的严重肺动脉高压患者，经右心导管检查证实肺动脉严重肺动脉高压患者，经右心导管检查证实肺动脉收缩压收缩压/舒张压（平均压）分别是舒张压（平均压）分别是88/3588/35（5252）mm mm HgHg和和117/23117/23（5454）mm Hgmm Hg 20102010年年1212月我们收治一例月我们收治一例1515岁男性患者，因感冒，胸部岁男性患者，因感冒，胸部X X线平片发现线平片发现“心影增大心影增大”，无症状，来院就诊。经超声心，无症状，来院就诊。经超声心动图和心脏动图和心脏MRIMRI检查

14、确诊为心肌致密化不全。查体：血压检查确诊为心肌致密化不全。查体：血压116/80mm Hg,116/80mm Hg,两肺清朗，心率两肺清朗，心率9696次次/分，心律偶早搏，心尖分，心律偶早搏，心尖区可闻区可闻2/2/级收缩期杂音，肝未及，双下肢无水肿。级收缩期杂音，肝未及，双下肢无水肿。X X线胸片示，左房扩大，肺静脉高压，肺淤血。右心导线胸片示，左房扩大，肺静脉高压，肺淤血。右心导管术测量管术测量肺动脉压为肺动脉压为113/59(79)mm Hg113/59(79)mm Hg，肺毛细血管楔压为，肺毛细血管楔压为30/28(29)mm Hg30/28(29)mm Hg。CTCT肺动脉造影排除

15、肺栓塞。肺动脉造影排除肺栓塞。诊断：诊断：“心肌致密化不全心肌致密化不全”，左心疾病性肺，左心疾病性肺动脉高压，右心房室扩大动脉高压，右心房室扩大 举举 例例 同等程度的先心病肺动脉高压甚或艾森门格综合同等程度的先心病肺动脉高压甚或艾森门格综合征患者的预后远比特发性肺动脉高压为好。如成人特发征患者的预后远比特发性肺动脉高压为好。如成人特发性肺动脉高压在广泛应用靶向治疗以前的中位生存时间性肺动脉高压在广泛应用靶向治疗以前的中位生存时间仅为仅为2.82.8年，而先心病艾森门格综合征患者能生存很长年，而先心病艾森门格综合征患者能生存很长时间：时间：1010年生存率为年生存率为80%80%，1515年

16、为年为77%77%，2525年为年为42%42%。这一差别可能与艾森门格综合征患者终生保留胎生这一差别可能与艾森门格综合征患者终生保留胎生时期与左心室相同的右心室室壁厚度和存在时期与左心室相同的右心室室壁厚度和存在“右向左分右向左分流流”有关有关（四）先心病（四）先心病（五）（五）PHT-PHT-右心右心（略）（略）包括包括致心律失常性右心室发育不良（致心律失常性右心室发育不良（ARVCARVC）与）与UhlUhl畸形以畸形以及限制型心肌病、缩窄性心包炎及限制型心肌病、缩窄性心包炎等。等。1.ARVC 1.ARVC是一少见的心肌病，其特征是右心（有时左心）是一少见的心肌病，其特征是右心（有时左

17、心）心肌被脂肪心肌被脂肪/或纤维脂肪所取代。或纤维脂肪所取代。ARVCARVC患病率估计为患病率估计为1/10001/1000。是常染色体是常染色体-显性型和可变外显率的遗传性疾病。显性型和可变外显率的遗传性疾病。以下情况应怀疑以下情况应怀疑ARVCARVC：右心室不能解释的扩张和功能不全、心律失常病史、：右心室不能解释的扩张和功能不全、心律失常病史、晕厥、心衰及特征性的心电图改变（晕厥、心衰及特征性的心电图改变（epsilonepsilon波）或波）或ARVCARVC家族史。心源性猝死常是家族史。心源性猝死常是ARVCARVC的首先表现（的首先表现（20%20%以上），尽管以上），尽管ARV

18、CARVC的常见征象是右心功能不全，但心衰症状的常见征象是右心功能不全，但心衰症状却不多见的（却不多见的（6%6%）。经胸超声心动图和心脏磁共振成像是首选的影像学检查方法）。经胸超声心动图和心脏磁共振成像是首选的影像学检查方法（六）原发性右心心肌病（六）原发性右心心肌病患者患者 男性，男性，4646岁岁反复发作性心悸反复发作性心悸6 6年，加重年，加重3 3月，无晕厥史月，无晕厥史口服药（口服药（受体阻滞剂及心律平）无效受体阻滞剂及心律平）无效6 6年前于外院尝试消融（未能诱发室速），年前于外院尝试消融（未能诱发室速），9 9个月后复发个月后复发家族史：家族史：其子亦符合现行其子亦符合现行AR

19、VCARVC诊断标准诊断标准举例举例心电图示除极心电图示除极/传导以及复极异常传导以及复极异常 心电图示复极以及除心电图示复极以及除极极/传导异常传导异常V1V4V1V4导联导联T T波倒波倒置（主要标准）置（主要标准）V2V2、V3V3导联导联S S波波升支时限升支时限55ms55ms（次要标准（次要标准）心律失常心律失常发作发作LBBBLBBB型室速，电轴左偏（主要标准）型室速，电轴左偏（主要标准）超声心动图超声心动图 UCGUCG示右室显著扩大，室壁变薄，示右室显著扩大，室壁变薄，RVEF 24%RVEF 24%PLAX 39mmPSAX 35mm磁共振成像磁共振成像MRIMRI示右心室

20、显著扩张，示右心室显著扩张，室壁变薄，且右室心室壁变薄，且右室心尖部脂肪浸润明显尖部脂肪浸润明显舒张末期舒张末期舒张末期舒张末期收缩末期收缩末期收缩末期收缩末期心尖部心尖部心尖部心尖部（七）限制型心肌病（七）限制型心肌病 限制型心肌病可累及右心与左心，但主要是右心，限制型心肌病可累及右心与左心，但主要是右心，常伴有肺动脉高压。其患病率比预想的为多，是比较常常伴有肺动脉高压。其患病率比预想的为多，是比较常见的右心心肌病见的右心心肌病 举举 例例患者患者 女性女性 5252岁，岁，2011.03.302011.03.30住院住院 活动无力、胸闷活动无力、胸闷9 9年，加重伴全身水肿年，加重伴全身水

21、肿1 1个月。个月。20022002年发病时超声心动图曾诊断年发病时超声心动图曾诊断“肥厚型心肌病肥厚型心肌病”。Bp 100/60 mm Hg,Bp 100/60 mm Hg,右肺清，左下湿啰音（中量），右肺清，左下湿啰音（中量），心率心率8080次次/分，律不齐，三尖瓣分，律不齐，三尖瓣2/2/级级SMSM，肝大肋下，肝大肋下3 3 cm,cm,脾大肋下脾大肋下2.5cm2.5cm，下肢不肿，下肢不肿 超声心动图超声心动图：双房扩大，：双房扩大，LVD 44mm,LVD 44mm,左室壁厚度左室壁厚度11mm,LVEF 60%,11mm,LVEF 60%,舒张功能明显受限，舒张功能明显受限

22、，PAPs 42mm Hg,PAPs 42mm Hg,心包少量积液（见图）；心包少量积液（见图）；X X线胸片线胸片：两肺淤血，右房室明：两肺淤血，右房室明显增大，左心房轻大，显增大，左心房轻大，C/T 0.66,C/T 0.66,（见下图）；（见下图）；心电图心电图：见图。见图。N N端端B B型利钠肽原型利钠肽原 2195fmol/mL2195fmol/mL 入院诊断：心脏扩大待查，入院诊断：心脏扩大待查，NYHANYHA功能功能级级心电图：低电压、房颤、异常心电图：低电压、房颤、异常Q Q波，有时有左心室肥厚波，有时有左心室肥厚X X线胸片：右心房室扩大、肺淤血、胸腔积液等线胸片：右心房

23、室扩大、肺淤血、胸腔积液等颈静脉怒张颈静脉怒张双心房扩大双心房扩大 从历史上看，左室心肌病与冠心病被认为是室性心从历史上看，左室心肌病与冠心病被认为是室性心律失常和猝死的主要原因，律失常和猝死的主要原因，但最近但最近2020年，源于右心的心年，源于右心的心律失常开始引起学术界的注意律失常开始引起学术界的注意。源于右心的心律失常通。源于右心的心律失常通常影响年轻患者，并可导致猝死。常影响年轻患者，并可导致猝死。该组心律失常包括该组心律失常包括致心律失常性右心室发育不良、致心律失常性右心室发育不良、BrugadaBrugada综合征、右室流出道室性心动过速及先心病右综合征、右室流出道室性心动过速及

24、先心病右心心律失常等心心律失常等（八）右心性心律失常（八）右心性心律失常 1.1.致心律失常性右心室发育不良致心律失常性右心室发育不良 （ARVCARVC）已在右心心肌病中讨论已在右心心肌病中讨论 2.Brugada2.Brugada综合征综合征 是一引起心律失常的基因病，其特征是年轻人没有结构是一引起心律失常的基因病，其特征是年轻人没有结构心脏病证据，发生心源性猝死。由于缺少肉眼的结构性异常，心脏病证据，发生心源性猝死。由于缺少肉眼的结构性异常，把把BrugadaBrugada综合征分类为综合征分类为“原发性电活动疾病原发性电活动疾病”或心脏通道病。或心脏通道病。该综该综合征与钠通道结构和功

25、能异常有关，合征与钠通道结构和功能异常有关，BrugadaBrugada综合征的电紊乱主要位于右综合征的电紊乱主要位于右心室，特别是右室流出道。心电图特征是右胸导联（心室，特别是右室流出道。心电图特征是右胸导联（V V1-31-3）STST段抬高和不段抬高和不完全性或完全性右束支传导阻滞。占全部心源性猝死的完全性或完全性右束支传导阻滞。占全部心源性猝死的4%4%12%12%，占无结，占无结构心脏病的构心脏病的20%20%。其患病率估计为。其患病率估计为1 15/100 005/100 00世界居民，东南亚国家比较世界居民，东南亚国家比较多见（多见（5/100005/10000）Brugada

26、Brugada综合征的临床表现较广，从无症状到猝死。晕厥、综合征的临床表现较广，从无症状到猝死。晕厥、癫痫、心悸及夜间濒死性呼吸。高达癫痫、心悸及夜间濒死性呼吸。高达20%20%的西方国家和高达的西方国家和高达30%30%的日本患者伴发室上性心动过速，最常见的是心房颤动，的日本患者伴发室上性心动过速，最常见的是心房颤动，也可能是疾病第一个表现也可能是疾病第一个表现 RVOTRVOT室性心动过速是特发性室性心动过速最常见的类型。室性心动过速是特发性室性心动过速最常见的类型。多数多数RVOTRVOT室性心动过速来源于右室流出道（室性心动过速来源于右室流出道（70%70%80%80%），也可也可来源

27、于其他部位。来源于其他部位。RVOTRVOT室性心动过速的特征性形态是室性心动过速的特征性形态是LBBBLBBB型电型电轴向下的宽轴向下的宽QRSQRS波性心动过速。一般为非家族性。通常从波性心动过速。一般为非家族性。通常从3030岁岁到到4040岁出现症状。女性常见，岁出现症状。女性常见，RVOT RVOT RVOT RVOT室性心动过速已知有两个显型：运动或应激引起的持续性室性心动过速已知有两个显型：运动或应激引起的持续性室性心动过速已知有两个显型：运动或应激引起的持续性室性心动过速已知有两个显型：运动或应激引起的持续性室性心室性心动过速动过速和静息非持续性竞争性单形性室性心动过速，后者多

28、见，占和静息非持续性竞争性单形性室性心动过速，后者多见，占和静息非持续性竞争性单形性室性心动过速，后者多见，占和静息非持续性竞争性单形性室性心动过速，后者多见，占60%-92%60%-92%60%-92%60%-92%。多数患者表现有心悸或晕厥前兆；少数为晕厥。静息心电图显示非诊断性多数患者表现有心悸或晕厥前兆；少数为晕厥。静息心电图显示非诊断性多数患者表现有心悸或晕厥前兆；少数为晕厥。静息心电图显示非诊断性多数患者表现有心悸或晕厥前兆；少数为晕厥。静息心电图显示非诊断性改变。多数患者超声心动图和冠状动脉造影正常。改变。多数患者超声心动图和冠状动脉造影正常。改变。多数患者超声心动图和冠状动脉造

29、影正常。改变。多数患者超声心动图和冠状动脉造影正常。MRIMRIMRIMRI可显示异常，高达可显示异常，高达可显示异常，高达可显示异常，高达70%70%70%70%，包括局灶性变薄，室壁厚度下降及异常室壁运动异常。，包括局灶性变薄，室壁厚度下降及异常室壁运动异常。，包括局灶性变薄，室壁厚度下降及异常室壁运动异常。，包括局灶性变薄，室壁厚度下降及异常室壁运动异常。RVOTRVOTRVOTRVOT室性心动室性心动室性心动室性心动过速呈良性过程，有些可有潜在过速呈良性过程，有些可有潜在过速呈良性过程，有些可有潜在过速呈良性过程，有些可有潜在“恶性变异恶性变异恶性变异恶性变异”的高风险的高风险的高风险

30、的高风险 3.3.右室流出道（右室流出道（RVOTRVOT）室性心动过速）室性心动过速一、右心在心血管疾病预后中的意义一、右心在心血管疾病预后中的意义二、心室间相互依赖二、心室间相互依赖三、右心衰竭三、右心衰竭四、右心功能与检测四、右心功能与检测 心室相互依赖是指一个心室的大小、形状及顺应性，心室相互依赖是指一个心室的大小、形状及顺应性，通过直接的机械相互作用可以影响另一个心室的大小，形通过直接的机械相互作用可以影响另一个心室的大小，形状及压力状及压力-容量关系的概念容量关系的概念。在右心功能不全的病理生理中。在右心功能不全的病理生理中心室相互依赖起到重要作用。收缩期心室相互依赖主要通心室相互

31、依赖起到重要作用。收缩期心室相互依赖主要通过室间隔介导，心包可能不起重要作用。过室间隔介导，心包可能不起重要作用。动物实验显示动物实验显示20%20%40%40%的右心室收缩压和排出量源于的右心室收缩压和排出量源于左心室收缩！左心室收缩！心室相互依赖心室相互依赖 动物实验和临床研究均获得舒张期心室相互依赖的证动物实验和临床研究均获得舒张期心室相互依赖的证据。在急性右心室压力或容量超负荷状态下右心室扩张使据。在急性右心室压力或容量超负荷状态下右心室扩张使心室间隔移向左心室，改变左心室的几何学，增加心包的心室间隔移向左心室，改变左心室的几何学，增加心包的束缚。其后果是，束缚。其后果是，左心室舒张期

32、压力左心室舒张期压力-容量曲线向上移位容量曲线向上移位（膨胀性降低），导致左心室前负荷下降，左心室舒张末（膨胀性降低），导致左心室前负荷下降，左心室舒张末压增加（通常轻度增加）或呈低心排出量状态压增加（通常轻度增加）或呈低心排出量状态。急性右心。急性右心室扩张也显示，可引起左心室弹性下降。反之，左心室容室扩张也显示，可引起左心室弹性下降。反之，左心室容量或压力超负荷也使右心室舒张期压力量或压力超负荷也使右心室舒张期压力-容量关系上移，容量关系上移，导致右心室充盈再分配进入舒张晚期导致右心室充盈再分配进入舒张晚期一、右心在心血管疾病预后中的意义一、右心在心血管疾病预后中的意义二、心室间相互依赖二

33、、心室间相互依赖三、右心衰竭三、右心衰竭四、右心功能与检测四、右心功能与检测 1.1.右心衰竭是一临床综合征。右心衰竭是一临床综合征。当右心收缩和当右心收缩和/或舒张功能不足以产生机体所需要的心排出量或或舒张功能不足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的临床综合征。不能形成正常充盈压时所出现的临床综合征。右右心衰竭可以单独发生于右心（少见）或并发于左心衰竭可以单独发生于右心（少见）或并发于左心衰竭（常见）。右心衰竭的诊断至少应具备两心衰竭（常见）。右心衰竭的诊断至少应具备两个特征：个特征：（1 1）与右心衰竭相符合的症状与体征；）与右心衰竭相符合的症状与体征；（2 2）右心结

34、构或功能异常，或心内压增加的客观）右心结构或功能异常，或心内压增加的客观证据。证据。一般讲，右心衰竭可有以下主要病因：一般讲，右心衰竭可有以下主要病因：右心衰竭右心衰竭 后负荷增加，包括左心衰竭和动脉性肺动脉高压后负荷增加，包括左心衰竭和动脉性肺动脉高压 右心室心肌病变，右心室梗死、右心室心肌病变，右心室梗死、ARVCARVC及限制型心肌病及限制型心肌病 右心瓣膜性心脏病右心瓣膜性心脏病 先天性心脏病，包括外科术后残留病变先天性心脏病，包括外科术后残留病变 心包病（类似右心衰竭）心包病（类似右心衰竭）2.2.右心衰竭的原因右心衰竭的原因 右心衰竭的临床表现呈多变性，典型的表现是运动右心衰竭的临

35、床表现呈多变性，典型的表现是运动受限、疲乏、体静脉充血。有三个共同特征：受限、疲乏、体静脉充血。有三个共同特征：1.1.液体潴留（即腹水、周围水肿、全身水肿）；液体潴留（即腹水、周围水肿、全身水肿）；2.2.运动不能耐受和疲乏（即低心排出量、舒张和收运动不能耐受和疲乏（即低心排出量、舒张和收缩功能不全）；缩功能不全）；3.3.低血压（特别是伴有房性和室性心律失常及低心低血压（特别是伴有房性和室性心律失常及低心排出量时）排出量时）一、右心在心血管疾病预后中的意义一、右心在心血管疾病预后中的意义二、心室间相互依赖二、心室间相互依赖三、右心衰竭三、右心衰竭四、右心功能与检测四、右心功能与检测 右心功

36、能与测量指标右心功能与测量指标 （一）右心室位于三尖瓣环与肺动脉瓣之间。右心（一）右心室位于三尖瓣环与肺动脉瓣之间。右心室可分三个部分：室可分三个部分：入口，由三尖瓣、腱索和乳头肌入口，由三尖瓣、腱索和乳头肌组成；组成；小梁化心尖心肌；小梁化心尖心肌；漏斗部或圆锥，相当于漏斗部或圆锥，相当于平滑的心肌流出道区域。平滑的心肌流出道区域。右心室有三个主要肌束右心室有三个主要肌束:壁束、壁束、隔缘束及调节束隔缘束及调节束。壁束与漏斗部间隔构成室上嵴壁束与漏斗部间隔构成室上嵴，隔，隔缘束向下延伸与调节束连接，附着于前乳头肌，当其缘束向下延伸与调节束连接，附着于前乳头肌，当其异常或肥厚时可把心室分成两个

37、室腔（双腔右室）。异常或肥厚时可把心室分成两个室腔（双腔右室）。右心室另一个重要的特征是心室漏斗皱褶将三尖瓣与右心室另一个重要的特征是心室漏斗皱褶将三尖瓣与肺动脉瓣分开，相反，左心室主动脉瓣与二尖瓣则有肺动脉瓣分开，相反，左心室主动脉瓣与二尖瓣则有纤维连续性纤维连续性 （二）（二）（二）（二）右心室的形状复杂，与类似椭圆右心室的形状复杂，与类似椭圆形的左心室不同，侧面观右心室呈三角形，形的左心室不同，侧面观右心室呈三角形，横断面观呈新月形。右心室形状也受室间横断面观呈新月形。右心室形状也受室间隔位置的影响，在正常负荷和电传导下，隔位置的影响，在正常负荷和电传导下，收缩期和舒张期室间隔均凹向左心

38、室。成收缩期和舒张期室间隔均凹向左心室。成熟儿童和成人的右心室容量均大于左心室，熟儿童和成人的右心室容量均大于左心室，而右心室的质量仅大致为左心室的而右心室的质量仅大致为左心室的1/61/6 （三）（三）两个心室不是由单层心肌组成，而是两个心室不是由单层心肌组成，而是由多层心肌构成的三维纤维网络由多层心肌构成的三维纤维网络。右室壁主要。右室壁主要由浅层肌和深层肌组成，浅层肌纤维多少呈环由浅层肌和深层肌组成，浅层肌纤维多少呈环形排列，与房室沟平行，然后斜向胸形排列，与房室沟平行，然后斜向胸-肋方向肋方向的心尖，继续进入左心室浅层肌纤维内。右心的心尖，继续进入左心室浅层肌纤维内。右心室深层肌纤维从

39、基底部向心尖纵向整齐走行室深层肌纤维从基底部向心尖纵向整齐走行 （四）与右心室不同，左心室含有浅表的（四）与右心室不同，左心室含有浅表的斜向走行的肌纤维斜向走行的肌纤维,在心内膜下呈纵向走行在心内膜下呈纵向走行,两者之间主要是环形纤维。这种排列促使左两者之间主要是环形纤维。这种排列促使左心室更为复杂的运动，包括心室更为复杂的运动，包括扭曲、移动、旋扭曲、移动、旋转及增厚转及增厚。右心室与左心室肌纤维间的连续右心室与左心室肌纤维间的连续性在功能上把两个心室结合在一起，也是左性在功能上把两个心室结合在一起，也是左心室收缩引起右心室游离壁牵拉的解剖学基心室收缩引起右心室游离壁牵拉的解剖学基础，础，这

40、种连续性与室间隔和心包一起构成了这种连续性与室间隔和心包一起构成了心室间的相互依赖心室间的相互依赖 （五）（五）右心室收缩经过三个不同机制完成：右心室收缩经过三个不同机制完成：游离壁向内运动，产生风箱效果；游离壁向内运动，产生风箱效果；纵行纤纵行纤维收缩，长轴变短，使三尖瓣环靠近心尖；维收缩，长轴变短，使三尖瓣环靠近心尖；继发于左心室收缩的右心室游离壁附着点的牵继发于左心室收缩的右心室游离壁附着点的牵拉拉。右心室的纵向缩短大于横向缩短。与左心。右心室的纵向缩短大于横向缩短。与左心室不同，扭曲和旋转运动不太参与右心室收缩，室不同，扭曲和旋转运动不太参与右心室收缩，此外，由于右心室有较大的表面积此

41、外，由于右心室有较大的表面积-容量比，射容量比，射出相同的搏出量则需要较小的向内运动出相同的搏出量则需要较小的向内运动 右心室的收缩顺序可能部分地解释右心心尖右心室的收缩顺序可能部分地解释右心心尖起搏对心脏的不利影响（除心室不同步外）起搏对心脏的不利影响（除心室不同步外）VIFVIF：心室漏斗皱襞：心室漏斗皱襞SMT:SMT:隔缘束隔缘束MB:MB:调节束调节束认识右心与左心解剖认识右心与左心解剖Mikhail Kosiborod,et al.SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE,2003Mikhail Kosiborod,et

42、al.SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 24,NUMBER 3 2003认识右心与左心解剖认识右心与左心解剖 1.1.超声心动图超声心动图是评估右心室结构和功能的主要方是评估右心室结构和功能的主要方法，比其他检查方法，超声心动图有多功能性和实用性法，比其他检查方法，超声心动图有多功能性和实用性的优点。同样，源于多普勒技术的右心功能指标，如心的优点。同样，源于多普勒技术的右心功能指标，如心肌性能指数和三尖瓣环等容加速度（肌性能指数和三尖瓣环等容加速度（IVAIVA）等作为有希）等作为有希望的右心功能参数正在出现。下

43、图示超声心动图不同声望的右心功能参数正在出现。下图示超声心动图不同声窗的右心室节段解剖学窗的右心室节段解剖学 2 2.心脏心脏MRIMRI作为评价右心室结构与功能的标准技作为评价右心室结构与功能的标准技术正在增加其应用，也是测量右心室容量最准确的方法。术正在增加其应用，也是测量右心室容量最准确的方法。认真精细观察可以测量舒张期和收缩期容量，并可用以认真精细观察可以测量舒张期和收缩期容量，并可用以计算射血分数，另外，计算射血分数，另外，MRIMRI血流检查还可估测通过半月血流检查还可估测通过半月瓣和房室瓣的前向血流，以此准确计算反流分数、心排瓣和房室瓣的前向血流，以此准确计算反流分数、心排血量及

44、分流分数血量及分流分数 （六）右心评估与测量（六）右心评估与测量 3.3.放射性核素技术放射性核素技术可提供可靠的，独立于几可提供可靠的，独立于几何学的何学的RVEFRVEF的评估，根据放射性核素的时间活性的评估，根据放射性核素的时间活性曲线也可测定分流量曲线也可测定分流量 4.4.心导管术心导管术可提供直接的血流动力学资料，可提供直接的血流动力学资料，并允许准确地计算肺血管阻力并允许准确地计算肺血管阻力 5.5.肺动脉造影和冠状动脉造影肺动脉造影和冠状动脉造影可进一步显示可进一步显示重要的解剖和功能特征，与重要的解剖和功能特征，与CTCT血管造影比较，肺血管造影比较，肺动脉造影在评估近端分层

45、结构受限，但估测远端动脉造影在评估近端分层结构受限，但估测远端的阻塞相对较好的阻塞相对较好 6.6.用压力用压力-容量环分析右心功能是有用的容量环分析右心功能是有用的，因为，因为它可量化各种右心功能的决定因子，如右心室弹性，它可量化各种右心功能的决定因子，如右心室弹性，收缩期压力平均升降速率（收缩期压力平均升降速率（dp/dtdp/dt）,心室顺应性、搏心室顺应性、搏出功及可恢复的前负荷搏出功出功及可恢复的前负荷搏出功 当前，构建压力当前，构建压力容量环最常使用的方法是容量环最常使用的方法是传导传导导管导管，该导管含有一个高保真的压力感受器和多达，该导管含有一个高保真的压力感受器和多达1212

46、个电极测量右心室电导性，并以此测出瞬间右心室腔个电极测量右心室电导性，并以此测出瞬间右心室腔容量。比起左心室电导性检查，右心室在技术上更具容量。比起左心室电导性检查，右心室在技术上更具有挑战性，因为取得可靠的右心室容量存在困难有挑战性，因为取得可靠的右心室容量存在困难 全全面面了了解解右右心心生生理理学学需需要要有有关关心心室室收收缩缩性性、前前负负荷荷、后后负负荷荷，以以及及心心室室相相互互依依赖赖和和心心包包束束缚缚的的知知识识。由由于于右右心心室室的的复复杂杂形形状状和和明明显显的的负负荷荷依依赖赖，右右心心室室的的研研究究具具有有挑挑战战性性。新新的的和和有有前前途途的的无无创创性性右

47、右心心收收缩缩性性指指标标，包包括括组组织织多多普普勒勒测测得得的的等等容容收收缩缩期期加加速速度度和和右右心心室室心心肌肌性性能能指指标标。未未来来可可预预料料到到的的三三维维超超声声心心动动图图、应应变变成成像像、弥弥散散张张量量（diffusion diffusion tensor)MRItensor)MRI影影像像学学及及组组织织特特征征描描述述范范围围心心脏脏影影像像学学的的进进展展，可可能能导导致致发发现现新新的的收收缩缩性性和和心心室室顺顺应应性性无无创创性性指指标标，更更好好地地理理解解心室重构心室重构 抛弃传统对右心的看法，在新的起点提高抛弃传统对右心的看法，在新的起点提高 对右心重要性的认识对右心重要性的认识 关注和利用右心知识改善患者的治疗与预后关注和利用右心知识改善患者的治疗与预后 各种实验室检查，尤其是影像学检查像对待左各种实验室检查，尤其是影像学检查像对待左心一样报告右心结构与功能状态心一样报告右心结构与功能状态 加强右心功能与右心疾病的研究加强右心功能与右心疾病的研究到该重视右心的时候了！到该重视右心的时候了！谢谢！谢谢！