口服降糖药治疗及进展.ppt

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1、口服降糖药治疗及进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望糖尿病指南更新及变迁糖尿病指南更新及变迁1降糖药的发展及作用靶点降糖药的发展及作用靶点22型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用主要内容主要内容332型糖尿病的病理生理学对临床管理的影响糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革:对诊疗指南的影响指南的影响1 1血糖控制和相关并血糖控制和相关并发症症1-31-3认为血糖越低越好血糖越低

2、越好1,2,41,2,4探探讨最佳治最佳治疗方案方案5 5探探讨最佳治最佳治疗时机机4,54,5针对合并症的治合并症的治疗5 5平衡安全性和平衡安全性和获益益5 51980s-2000s:1980s-2000s:严格控制血糖和治格控制血糖和治疗创新的新的时代代2013 2013 及以后及以后:再探索治再探索治疗安全性和个体化治安全性和个体化治疗的的时代代1.Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;17(Suppl 2):1-53.2.Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405-12.3.ADVANCE Collaborative Gr

3、oup.N Engl J Med.2008;358:2560-72;4.International Diabetes Federation(IDF).Available at:http:/www.idf.org/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed 9 March 2012.5.American Diabetes Association.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-S63.支持支持标准化准化诊疗指南的指南的应用用200520052007200720082008

4、20102010IDFADA/EASDCDSCDSADA/EASD强化治疗强化治疗强化治疗、个体化治疗强化治疗、个体化治疗指南更新：从强化治疗到个体化治疗20122012IDFADA/EASD二线并列选择二线并列选择20122012年年ADA/EASDADA/EASD的的2 2型糖尿病血糖管理联合立场声明型糖尿病血糖管理联合立场声明Inzucchi SE et al.Diabetologia.2012 Jun;55(6):1577-96.一线选择一线选择AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(N

5、o.2)Copyright 2013 AACE20132013 AACEAACE血糖控制路径血糖控制路径DPP-4DPP-4抑制剂成为一线选择抑制剂成为一线选择2022/11/9CDS2010CDS2010与20132013指南治疗路径比较2013版指南内容2010版指南内容二线备选二线备选二二 线线糖尿病指南更新及变迁糖尿病指南更新及变迁1降糖药的发展及作用靶点降糖药的发展及作用靶点22型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用主要内容主要内容33 口服降糖药口服降糖药治疗治疗高血糖的药物治疗多基于纠正导致高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理

6、生理人类血糖升高的两个主要病理生理改变改变-胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损 口服降糖药口服降糖药治疗治疗糖尿病的医学营养治疗和运动治疗糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制是控制型糖尿病高血糖的基本措施型糖尿病高血糖的基本措施在饮食和运动不能使血糖控制达标时在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗 口服降糖药口服降糖药治疗治疗 型糖尿病是一种进展性的疾病。在型糖尿病是一种进展性的疾病。在型糖尿病的自型糖尿病的自然病程中，胰岛然病程中，胰岛细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰

7、岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着型糖尿病病型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖逐渐增大。程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖逐渐增大。临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药（胰岛素、临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药（胰岛素、-受体激动剂）的联合治疗。受体激动剂）的联合治疗。l2 2型糖尿病患者中，型糖尿病患者中，仅有有15%15%-30%-30%的患者的患者发病开始病开始时单纯饮食运食运动疗法可达到法可达到满意的血糖控制意的血糖控制标准。准。l但是，但是，1 1年后，年后，这部分中多半的患者血糖逐部分中多半的患者血糖逐渐升高，必升高

8、，必须在在饮食食疗法的基法的基础加上口服降糖加上口服降糖药才能使血糖控制才能使血糖控制满意。意。l因此，因此，这意味着在意味着在2 2型糖尿病型糖尿病发病病1 1年后，年后，90%90%以上以上的患者必的患者必须使用口服降糖使用口服降糖药。口服降糖药对糖尿病治疗的意义口服降糖药对糖尿病治疗的意义现代糖尿病学.上海医科大学出版社.2000.1212降糖治疗:(美国国内批准的药物)糖尿病治疗药物学上的里程碑 1982-51995200119221950s19962003磺脲类磺脲类人胰岛素人胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素格列奈类格列奈类 -AGI-AGI甘精胰岛素甘精胰岛素动物胰岛素动物胰岛素格列酮类

9、格列酮类门冬胰岛素门冬胰岛素2005艾塞钠肽艾塞钠肽普兰林肽普兰林肽地特胰岛素地特胰岛素二甲双胍二甲双胍2007 20092013 吸入式胰岛素吸入式胰岛素西格列汀西格列汀沙格列汀沙格列汀 考来维仑考来维仑利拉鲁肽利拉鲁肽溴隐亭溴隐亭降糖治降糖治降糖治降糖治疗疗组织组织效效效效应应多多多多组织组织利格列汀利格列汀EQWData derived from http:/ from Cheng AY,Fantus IG.CMAJ.2005;172:213226.1515-糖苷糖苷酶抑制抑制剂延延缓碳水化合物在碳水化合物在肠道的吸收道的吸收噻唑烷二二酮增加骨骼肌增加骨骼肌摄取葡萄糖，减取葡萄糖，减少脂

10、肪少脂肪组织分解分解磺磺脲类刺激胰刺激胰岛细胞分泌胰胞分泌胰岛素增加素增加双胍双胍类 (二甲双胍二甲双胍)增加肌肉增加肌肉组织摄取葡萄糖，取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生减少肝糖原分解和糖异生格列奈格列奈类刺激胰刺激胰岛细胞分泌胰胞分泌胰岛素增素增加加DPP-4DPP-4抑制抑制剂选择性抑制性抑制DPP-4DPP-4，可以升高内，可以升高内源性源性GLP-1GLP-1和和GIPGIP的水平的水平SGLT2SGLT2抑制剂抑制剂抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排出抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排出双胍类药物双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖输出作用机制：减少肝脏

11、葡萄糖输出改善外周胰岛素抵抗改善外周胰岛素抵抗降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降1%-1.5%双胍类药物双胍类药物其他作用：其他作用：减少肥胖减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率型糖尿病患者心血管事件和死亡率降低体重降低体重不良反应不良反应:胃肠道反应胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）乳酸酸中毒（罕见）双胍类药物双胍类药物注意事项注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用使用

12、碘化造影剂时，应暂时停用 肾功能不全：血肌酐水平男性肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L133umol/L（.）女性女性124umol/L124umol/L（.）或肾小球滤过率或肾小球滤过率45ml.min45ml.min-1-1.1.73m.1.73m2 2)磺脲类药物磺脲类药物主要药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲列美脲作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降1%-1.5%磺脲类药物磺脲类药物不良反应不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、使

13、用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者肾功能不全者体重增加体重增加注意事项注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物依从性不好者可选择每日一次服用的药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物主要药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮作用机制：作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降1%-1.5%噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物不良反应不良反应:体重增加、水肿体重增加、水肿增加心衰风险增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰

14、岛素或促泌剂联单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险合使用可增加发生低血糖的风险注意事项注意事项与骨折和心力衰竭风险增加相关与骨折和心力衰竭风险增加相关有心力衰竭纽约心脏学会（）心功能有心力衰竭纽约心脏学会（）心功能分级分级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限常上限.倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应者应禁用禁用本类药物本类药物格列奈类药物格列奈类药物主要药物主要药物瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作

15、用时间短吸收快、起效快和作用时间短格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降1.0%1.5%不良反应不良反应:可引发低血糖，但低血糖频率和程度较磺脲类药物轻可引发低血糖，但低血糖频率和程度较磺脲类药物轻-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂主要药物主要药物阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用机制作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血

16、糖升高的患者高的患者降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降0.5%0.8%-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂不良反应不良反应:胃肠道反应胃肠道反应合用合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差粉类食物纠正低血糖的效果差GLP-1受体激动剂作用机制肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)GLP-1受体激动剂 26二肽基肽酶-4（DPP-4）GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用 GLP-1受体激动剂的作用27

17、GLP-1受体激动剂有效降低血糖：包括空腹和餐后血糖减轻体重低血糖发生率低胃肠道副作用（主要见于初始治疗时）长期预后尚不清楚有胰腺炎病史的患者禁用此类药物GLP-1多靶点作用，抑制食欲，延缓胃排空多靶点作用，抑制食欲，延缓胃排空 胰岛素葡萄糖依赖性胰腺周围组织摄取葡萄糖增加骨骼肌空腹、餐后血糖GLP-1:胰高血糖素样肽-1食物摄入胃肠道GLP-1 胰高血糖素肝糖输出肝糖原合成糖异生降低饥饿信号脑不增加体重 胃排空胃 餐后血糖1.Drucker DJ.Cell Metab 2006;3:15365.2.Ludwig DS.J Am Med Ass 2002;287:241423.3.Dunnin

18、g BE,Gerich JE.Endo Rev 2007;28:253-83.肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平引自：引自：KiefferT.EndocrineReviews.1999;20：876913.版权所有版权所有1999，TheEndocrineSociety.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26：29292940.NauckMAetal.Diabetologia.1993;36：741744.经允许引自：经允许引自：CreutzfeldtW.Diabetologia.1979;16：7585.版权所有版权所有1979

19、Springer-Verlag.29胰腺胰腺肠肠营养物质信号营养物质信号 葡萄糖葡萄糖激素信号激素信号 GLP-1GLP-1 GIP GIP胰高血糖素胰高血糖素（GLP-1）胰岛素胰岛素 （GLP-1,GIP）神经信号神经信号 细胞细胞 细胞细胞注注 GLP-1GLP-1：胰高血糖素样肽：胰高血糖素样肽1 1；GIPGIP：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽多肽ADA艾塞那肽体重减轻*，昂贵，经验很少2006200920122013ADA由于临床数据有限DPP-4抑制剂仅作为特定患者的特定选择ADA/EASD共识GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂与传统药物均为二线药物的

20、选择IDF餐后高血糖指南餐后高血糖指南 新型降糖药物DDP-4抑制剂和GLP-1衍生物显著降低餐后血糖漂移和HbA1c20072011IDF的的T2DM指南指南DDP-4 抑制剂为二线选择，GLP-1受体激动剂为三线选择AACE指南：指南：GLP-1受体激动剂、DDP-4抑制剂为仅次于二甲双胍的优选药物；绿色标识 副作用很少或可能有益肠促胰素在指南地位的历史变迁*百泌达没有获得治疗肥胖的适应证，体重改变为临床试验中的次要终点DPP-IV抑制剂抑制剂主要药物主要药物西格列汀、沙格列汀、维格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀利格列汀和阿格列汀作用机制作用机制通过抑制通过抑制-而

21、减少而减少-在体内的在体内的失活，使内源性失活，使内源性-的水平升高的水平升高-以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌分泌，抑制胰高血糖素分泌降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降0.4%0.9%列汀类药物抑制列汀类药物抑制DPP-4酶酶提高活性提高活性GLP-1水平水平DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100;Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.肠道肠道GLP-

22、1释放释放无活性无活性GLP-1(9-36)GIP进餐进餐活性活性GLP-1(7-36)GIPDPP-4抑制剂：列汀类药物抑制剂：列汀类药物DPP-4GLP-1类似物类似物GLP-1t1/2=1-2分钟分钟GIPt1/2=5-7分钟分钟葡萄糖浓度依赖性调节血糖葡萄糖浓度依赖性调节血糖作用机制作用机制作用机制作用机制DPP-IV抑制剂抑制剂注意事项注意事项:单独使用单独使用-抑制剂不增加低血糖发生的风险抑制剂不增加低血糖发生的风险-抑制剂对体重的作用为中性或增加抑制剂对体重的作用为中性或增加沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险

23、腺癌发生的风险在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量格列汀不需要调整剂量肝糖肝糖输出增加输出增加DPP4DPP4抑制剂抑制剂1）DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-402）DiabetesCare.2006;29:26322637.3)DiabetesCare.1998;21:1

24、3011305.4）AnnInternMed.2002;137:2533.5）JClinInvest.2001;108:11671174胰高糖素抑制不足胰高糖素抑制不足 细胞功能异常细胞功能异常慢性慢性细胞细胞功能衰竭功能衰竭胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足细胞功能异常细胞功能异常二二甲双胍甲双胍胰胰岛素抵抗素抵抗胰胰岛功能异常功能异常针对病理生理缺陷DPP-4抑制剂：2型糖尿病治疗新选择DPP4抑制剂（列汀类）抑制剂（列汀类）DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1):S24-40胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰高糖素胰高糖素抑制不足抑制不足 细胞

25、细胞功能失调功能失调胃肠道吸收胃肠道吸收葡萄糖葡萄糖慢性慢性细胞胞功能衰竭功能衰竭胰岛素胰岛素分泌不足分泌不足细胞细胞功能异常功能异常二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂常用列汀常用列汀类药物比较类药物比较1.利格列汀片中文说明书2.盐酸西格列汀片中文说明书3.维格列汀片中文说明书4.沙格列汀片中文说明书5.阿格列汀片中文说明书36DPP-4抑制剂与抑制剂与GLP-1类似物的差异类似物的差异DPP-4 DPP-4 酶酶抑制抑制剂剂GLP-1GLP-1类类似物似物作用机制抑制内源性肠促胰岛激素降解以增加其水平合成肽，有类似肠促胰岛激素的作用促进胰

26、岛素分泌+降低胰高血糖素+恶心/呕吐-+体重减轻-+给药途径口服注射3737糖尿病指南更新及变迁糖尿病指南更新及变迁1降糖药的发展及作用靶点降糖药的发展及作用靶点22型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用主要内容主要内容33长期的血糖控制达标长期的血糖控制达标降糖药物如何合理应用？降糖药物如何合理应用？根据根据糖尿病糖尿病患者患者的临床特点的临床特点1型、型、2型、型、LADA、其它类型？、其它类型？病情程度各异（病情程度各异（FBS，PBS，HbA1C）胰岛素抵抗程度不一（超重，肥胖）胰岛素抵抗程度不一（超重，肥胖）胰岛素分泌缺陷程度不一（胰岛素分泌缺陷程度

27、不一（IRT）病程不一（初发还是长程）病程不一（初发还是长程）可能存在并发症（肾功能不全，肝损，可能存在并发症（肾功能不全，肝损，CVD、DR、DPN）2012年年ADA-EASD立立场场声明：声明：药药物物选择选择考考虑虑五大因素五大因素InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Apr20.药物物选择考考虑因素因素疗效效(HbA1c)(HbA1c)低血糖低血糖体重体重不良反不良反应花花费 根据患者的血糖情况根据患者的血糖情况空腹血糖升高主要是由于肝糖异生以及肝糖输出增加，而基础胰岛素可以有效空腹血糖升高主要是由于肝糖异生以及肝糖输出增加，而基础胰岛素可以有效降低肝糖异

28、生以及肝糖输出，从而有效控制空腹血糖。降低肝糖异生以及肝糖输出，从而有效控制空腹血糖。在空腹血糖得到有效控制后，可以根据患者餐后血糖水平的情况选择合适的方在空腹血糖得到有效控制后，可以根据患者餐后血糖水平的情况选择合适的方法进行餐后血糖的管理。法进行餐后血糖的管理。FPGPPGA1C解决方案解决方案升高升高升高升高升高升高以以FPG管理为主（如基础胰岛素）直至管理为主（如基础胰岛素）直至FPG达标达标正常正常正常正常正常正常维持现阶段治疗方案维持现阶段治疗方案正常正常升高升高升高升高1)以以PPG管理管理*为主直至为主直至PPG和和A1C达标达标2)之前的治疗方案不变之前的治疗方案不变正常正常

29、升高升高未知未知1)检测检测A1C2)以以PPG管理管理*为主为主3)之前的治疗方案不变之前的治疗方案不变*主要针对主要针对PPG管理的药物：管理的药物：-糖苷酶抑制剂、格列奈类、餐时胰岛素或短效糖苷酶抑制剂、格列奈类、餐时胰岛素或短效GLP-1受体激动剂受体激动剂20112011中国成人中国成人中国成人中国成人T2DMHbA1cT2DMHbA1c控制目标专家共识：控制目标专家共识：控制目标专家共识：控制目标专家共识：血糖控制目标应个体化血糖控制目标应个体化血糖控制目标应个体化血糖控制目标应个体化中华内分泌代谢杂志中华医学会内分泌学分会 2011HbA1c目标值目标值适用人群适用人群6.0%新

30、诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应者；无需降糖药物干预者；合并妊娠者；妊娠期新发现的糖尿病患者应者；无需降糖药物干预者；合并妊娠者；妊娠期新发现的糖尿病患者6.5%65岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠者岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠者7.0%65岁，无低血糖风岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者7.5%已有心血管疾病已有心血管疾病(CVD)或或CVD极高危者极

31、高危者8.0%65岁，预期生存期岁，预期生存期515年者年者9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期岁或恶性肿瘤预期生存期5年，低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，年，低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差者中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议不主不主张笼统推荐成人推荐成人2型糖尿病的型糖尿病的HbA1c控制目控制目标，根据病情分根据病情分层，将患者分，将患者分为6类，建，建议相相对合理的合理的HbA1c值患者年患者年患者年患者年龄龄病程病程病程病程低血糖低血糖风险行行行行为为 社会学社会学社会学社会学 经济经济学学学

32、学患者有较高的动机,较高的知识水平较强的自我护理能力/意愿/支持系统患者有较低的动机,不依从,较低的自我护理能力,/意愿/支持系统已存在并已存在并发症症无早期微血管并发症进展期微血管并发症CVIsmael-Beigi F.Ann Intern Med.2011;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%诊疗指南诊疗指南2013个体化控糖目标个体化控糖目标HbA1c 目标心血管疾病、低血糖风险、年龄是心血管疾病、低血糖风险、年龄是个体化治疗考虑的关键因素个体化治疗考虑的关键因素患者的患者的态度和期望度和期望的治的治疗结果果糖尿病病程糖尿病病程主要的合并症主要的合并症资源及支持系源及支

33、持系统严格格宽松松Inzucchi SE,et al.DIABETES CARE 2012.published online April 19低血糖和其他不良低血糖和其他不良反反应的潜在的潜在风险已有的血管疾病已有的血管疾病预期寿命期寿命不同糖代谢状态不同糖代谢状态 推荐降糖药推荐降糖药餐后高血糖餐后高血糖-糖苷酶抑制剂，糖苷酶抑制剂，短效磺脲类，格列奈类，短效磺脲类，格列奈类，短效常规胰岛素或胰岛素类似物，短效常规胰岛素或胰岛素类似物，胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1(GLP-1)及类似物，及类似物，二肽基肽酶二肽基肽酶-(DPP-)抑制剂抑制剂空腹高血糖空腹高血糖双胍类，双胍类，长效磺脲类

34、，长效磺脲类，格列酮类，格列酮类，长效胰岛素或胰岛素类似物长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗胰岛素抵抗-糖苷酶抑制剂，糖苷酶抑制剂，双胍类，双胍类，格列酮类格列酮类胰岛素缺乏胰岛素缺乏-糖苷酶抑制剂，糖苷酶抑制剂，磺脲类，格列奈类，磺脲类，格列奈类，胰岛素胰岛素根据降糖根据降糖药的作用靶点的作用靶点 -降糖降糖药的的选择应有有针对性性确诊时：生活方式干预+二甲双胍磺脲类噻唑烷二酮DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素二甲双胍+磺脲类+噻唑烷二酮或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素*二甲双胍+噻唑烷二酮+磺脲类或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素*二甲双胍+二甲双

35、胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+DPP-4抑制剂+磺脲类或噻唑烷二酮或胰岛素*GLP-1受体激动剂+磺脲类或噻唑烷二酮或胰岛素*基础胰岛素+噻唑烷二酮或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂胰岛素初始单药治疗两药联合三药联合更复杂的胰岛素治疗策略3个月后不能达到目标HbA1C值，更改方案47Management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a patient centered approach.Diabetes Care.2012;35:1364-78.20122012ADA/EASDADA/EASD立场声明立场声明-

36、强调联合治疗强调联合治疗*胰岛素：通常是指基础胰岛素常用口服降糖药疗效与安全性综合比较常用口服降糖药疗效与安全性综合比较控制控制HbA1c效效果果低血低血糖糖体重体重给药次给药次数数(次次/日）日）花费花费磺脲类磺脲类1.0-2.0%是是增加增加1-3低低二甲双胍二甲双胍1.0-2.0%否否中性中性1-3低低噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类0.5-1.4%否否增加增加1高高DPP-4抑制抑制剂剂0.5-0.8%否否中性中性1-2高高GLP-1受体受体激动剂激动剂0.5-1.0%否否减轻减轻1高高-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制剂酶抑制剂0.5-0.8%否否中性中性3适中适中格列奈类格列奈类0.5-1.0%是是

37、增加增加3高高InzucchiSE,etal.Diabetologia2012;55(6):1577-96BrunettiL,etal.PT.2012Dec;37(12):687-96.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2012;28(4):261-265.中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版）一线药物治疗一线药物治疗二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮

38、类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗新版指南对新版指南对DPP-4抑制剂的推荐由抑制剂的推荐由“二线备选治疗路径二线备选治疗路径”变化为变化为“二线主二线主要治疗路径要治疗路径”中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期447页血糖控制血糖控制疗效和安全性的平衡疗效和安全性的平衡有效性（有效性（高血糖高血糖）疗效最大化效最大化安全性安全性（低血糖、体重、心血管）（低血糖、体重、心血管）不同作用机制不同作用机制降糖药物联合降糖

39、药物联合血糖控制血糖控制合理配伍合理配伍合理配伍合理配伍副作用最小化副作用最小化安全与疗效间寻找支点安全与疗效间寻找支点 个体化个体化联合合规避已知避已知药物物联合的合的风险今后的方向今后的方向现今糖尿病治疗存在的问题及今后的发展趋势现今糖尿病治疗存在的问题及今后的发展趋势目前的问题目前的问题餐后血糖控制不理想餐后血糖控制不理想体重增加体重增加低血糖风险增加低血糖风险增加各种药物各自的局限性各种药物各自的局限性细胞功能的进行性丧失细胞功能的进行性丧失持久有效控糖持久有效控糖低血糖风险小低血糖风险小不增加或减轻体重不增加或减轻体重改善改善细胞功能，延缓糖尿病并发症进细胞功能，延缓糖尿病并发症进展展 2型糖尿病患者当生活方式干预不能有效控制血糖时，应尽早开型糖尿病患者当生活方式干预不能有效控制血糖时，应尽早开始药物治疗始药物治疗 降糖药物的作用靶点不一，传统降糖药物未能覆盖所有治疗靶点降糖药物的作用靶点不一，传统降糖药物未能覆盖所有治疗靶点根据病情根据病情/血糖特点血糖特点/药物作用靶点选择不同类型降糖药物药物作用靶点选择不同类型降糖药物个体化个体化个体化个体化治疗治疗治疗治疗,当一种药物不能有效控制血糖时应选择联合用药，可优势当一种药物不能有效控制血糖时应选择联合用药，可优势互补，有效控制血糖达标互补，有效控制血糖达标小小结结52谢谢谢谢