最新左主干病变的介入治疗PPT课件.ppt

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1、左主干病变的介入治疗学习要点学习要点p明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症；明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症；p掌握左主干病变的评价方法；掌握左主干病变的评价方法；p学习左主干病变介入治疗的技巧。学习左主干病变介入治疗的技巧。无保护左主干病变无保护左主干病变无保护左主干（无保护左主干（ULMCAULMCA）病变的特点）病变的特点 p无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；p主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特主干开口病变斑

2、块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维；点，富含弹性纤维；p左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；具备所有分叉病变的特点；p左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；征；p开口病变及分叉病变比例较高。开口病变及分叉病变比例较高。ULMCAULMCA不同治疗方法的不同治疗方法的临床疗效评价临床疗效评价 冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）p八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为

3、八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCAULMCA病人的首选治疗手段；病人的首选治疗手段；p与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。单纯球囊成形术单纯球囊成形术 （PTCAPTCA）p一般认为，一般认为，ULMCAULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCAPTCA术的良好适应症；术的良好适应症；p研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差；远期预后较差；p美国心脏学会将

4、无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。忌症。单纯球囊成形术单纯球囊成形术 （PTCAPTCA）pKeefeKeefe等于等于19891989年报道年报道127127例例ULMCAULMCA病人的近期和远期疗效，其中病人的近期和远期疗效，其中3333例择期的例择期的ULMCAULMCA病人术中死亡率为病人术中死亡率为9.1%9.1%，随访，随访2020个月的死亡率个月的死亡率达达65%65%，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差。，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差。冠脉内支架术冠脉内支架术 p无保护左主干病

5、变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率；闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率；p研究显示介入治疗在多数情况下可达到研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABGCABG同样的效果，药物同样的效果，药物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；率；p多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄显高于外科低风险病人

6、。外科高风险病人：年龄7575岁；岁；LVEF40%LVEF40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。；肾功能衰竭；阻塞性肺病。左主干病变左主干病变PCIPCI：PTCAPTCA、BMSBMS与与DESDES评价评价pPTCA 左主干病变为左主干病变为PTCAPTCA的禁忌证；的禁忌证；pBMS 适合适合CABGCABG的严重左主干病变为的严重左主干病变为PCIPCI的的类适应证；类适应证；pDES 左主干病变仍应首选左主干病变仍应首选CABGCABG，高危无保护左主干只有在没有其高危无保护左主干只有在没有其他治疗选项时才能选择他治疗选项时才能选择DESDES（a/Ca/C）。左主干病变左主干病变PCI

7、PCI：ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC指南指南指南指南临床临床/重建方式重建方式适应证适应证/证据证据2001 ACC/AHA PCI2001 ACC/AHA PCI指南指南SAPSAPUA/NSTEMIUA/NSTEMIIII/BIII/B2002 ACC/AHA UA/NSTEMI2002 ACC/AHA UA/NSTEMI适合适合CABGCABG者者不适合不适合CABGCABG者者III/BIII/BIIb/CIIb/C2002 ACC/AHA Stable-CAD2002 ACC/AHA Stable-CAD不适合不适合CABGCABG者者适合适合CABGCABG者者II

8、b/CIIb/CIII/BIII/B2004 ACC/AHA STEMI2004 ACC/AHA STEMI急诊急诊CABGCABG年龄大于年龄大于7575岁者岁者年龄小于年龄小于7575岁者岁者心梗后择期心梗后择期CABGCABGIIa/BIIa/BI/BI/BI/AI/A2005 ESC PCI2005 ESC PCI不适合不适合CABGCABG者者置入置入DESDESIIb/CIIb/CIIa/CIIa/C实实践践DES in LM Registries作者作者ParkChieffoValgimigli例数1028595(12例心源性休克)入选标准适合的解剖适合的解剖&CABG禁忌与外科

9、医生协商排除标准EF40%；AMIAMI连续入选择期/急诊择期择期择期&急诊EF(%)60.451.141无保护比例(%)10010084开口&体部/分叉(%)29/7119/8135/65院内事件心源性死亡(%)0010.5 支架血栓(%)0-0 QMI(%)004长期随访时间1年6月16月 心源性死亡(%)03.510.5 MI(%)014 TLR(%)214.16(均为分叉病变）无事件生存率(%)9875.376实践实践ACC-NCDRP0.0001P0.00012002至2004年美国无保护LM；N=32562 Catheter Cardiovasc Interv.2006;68:86

10、7-872实践SYNTAXEur J Cardiothorac Surg.2006;29:486-491104个中心04年3个月中3VD&LM；N=12072 LM PCI所面临的问题所面临的问题p缺乏缺乏RCT研究；研究；p缺乏长期随访结果；缺乏长期随访结果；pLM分叉病变分叉病变PCI效果不满意（效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；开口再狭窄率高）；p器材受限（大直径的支架）；器材受限（大直径的支架）；p左主干病变介入治疗的左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症适应症和禁忌症 有保护左主干病变有保护左主干病变 p有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入有保护左主干病变由于存在桥血

11、管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。无保护左主干病变适应症无保护左主干病变适应症p左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；段病变；p左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞；发育细小或闭塞；p急诊临床情况如急性左主干闭塞；急诊临床情况如急性左主干闭塞；p由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术

12、或外科手术高危病人；科手术或外科手术高危病人；p合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。的病人。无保护左主干病变相对禁忌症无保护左主干病变相对禁忌症p左心功能差（左心功能差（LVEF40%LVEF40%）；）；p合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；差；p右冠脉闭塞；右冠脉闭塞；p血管严重钙化的左主干病变；血管严重钙化的左主干病变；p左主干短（左主干短（8mm40%LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。，分叉病变且其中一支血管粗

13、大、供血范围广。左主干病变理想的暴露体位左主干病变理想的暴露体位 左主干开口左主干开口 左主干开口左主干开口p通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短和正位投照，尤其是短LMLM；pLMLM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变；开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变；p在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔操作并尽快结束造影。操作并尽快结束造影。LMLM体部体部/干段干段LMLM体部体部/干段干段p根据动脉粥样硬化斑块负

14、荷情况和冠状动脉走形在头位和足位根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清楚暴露该部位病变；均可清楚暴露该部位病变；p相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。LMLM末端末端LMLM末端末端p左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚；显示更加清楚；p蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受

15、累，在右前斜足位应该能充分显示整个病变情况。应该能充分显示整个病变情况。器械选择及手术技巧器械选择及手术技巧 手术路径手术路径与选择的器械大小及病变特点有关与选择的器械大小及病变特点有关 p尽量采用股动脉路径：尽量采用股动脉路径：操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成；快速完成；一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。p如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大

16、限制。及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。导引导管导引导管 不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则p左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JL STJL ST。大腔的大腔的6F6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时

17、提供的支持力差。不要使用易深插的时提供的支持力差。不要使用易深插的AmplatzAmplatz左导引导管，避左导引导管，避免损伤血管；免损伤血管；p左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用因此推荐使用7F7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的VodaVoda、XB XB、EBUEBU等导引导管。等导引导管。导引导丝导引导丝良好地支持良好地支持p一般不十分重要，但尽

18、量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如斑块，尤其是易损斑块；如BMWBMW、ATWATW、StablizerStablizer SupersoftSupersoft等；等；p对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝；选择支持力较高的导引钢丝；p如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。球囊球囊充分预扩张充分预扩张 p一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略一般不推

19、荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；p预扩张均选用直径为预扩张均选用直径为2.5mm2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间的半顺应性球囊，扩张的时间1010秒，秒，压力压力6atm-8atm6atm-8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症；症；p如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后

20、亚急性血栓的发生。少术后亚急性血栓的发生。支架支架良好的支撑良好的支撑p植入支架的时间植入支架的时间10s7575岁；岁；p左心功能不全，左心功能不全，LVEF40%LVEF40%；p严重钙化；严重钙化；p左主干分叉病变；左主干分叉病变；p术者经验。术者经验。术前、术后处理术前、术后处理 术前术后处理术前术后处理p阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗；阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗；p监测血小板聚集率；监测血小板聚集率；p定期随诊；定期随诊；p6 6个月复查造影。个月复查造影。病例及病例讨论病例及病例讨论 病例病例1 1 p男性，男性，5454岁，快步行走岁，快步行走10001000米胸痛、胸闷米胸痛、

21、胸闷1 1月入院。既往月入院。既往HBPHBP病病史史1010年，口服药物治疗。吸烟年，口服药物治疗。吸烟1 1包包/日。实验室检查日。实验室检查:TRIG:TRIG 275mg/dl;TCHO 308mg/dl275mg/dl;TCHO 308mg/dl。LVEF65LVEF65。病例病例1 1 LMLM体部局限病变，狭窄体部局限病变，狭窄9090 病例病例1 16F JL4STSupersoftBX Sonic 4.08mm 病例病例1 1手术技巧提示手术技巧提示p选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或左主干夹层；左主干

22、夹层；pLMLM支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑力差的缠绕支架；力差的缠绕支架；pLMLM体部支架定位以不影响体部支架定位以不影响LMLM远端三分叉和远端三分叉和LMLM开口并完全覆盖病开口并完全覆盖病变为宜；变为宜；p支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂，支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂，判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血管直径，应增大压力直至两者相匹配；管直径，应增大压力直至两者相匹配；p压力泵内造影剂应经过压

23、力泵内造影剂应经过1:11:1（造影剂（造影剂:水）的稀释，使扩张后水）的稀释，使扩张后球囊能够迅速回缩，减少对血流的影响；球囊能够迅速回缩，减少对血流的影响；p必要时可应用必要时可应用IVUSIVUS指导支架释放，务必使支架贴壁良好。指导支架释放，务必使支架贴壁良好。病例病例2 2p女性，女性，6666岁。步行岁。步行500500米或上米或上3 34 4层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸 闷、憋气闷、憋气5 5月，休息月，休息2 2分钟缓解。近分钟缓解。近1 1周症状发作频繁，多于安静周症状发作频繁，多于安静状态下发病，程度加重，硝酸甘油状态下发病，程度加重，硝酸甘油202

24、0分钟缓解。既往分钟缓解。既往HBPHBP病史病史2020年，间断药物治疗。实验室检查正常。年，间断药物治疗。实验室检查正常。LVEF63LVEF63。病例病例2 2LMLM开口开口9090狭窄，狭窄，LCXLCX远段远段6060狭窄狭窄 病例病例2 26F JL4ST6F JL4STSupersoft Supersoft Larus 2.010mmLarus 2.010mm 病例病例2 2Cypher 3.013 mmCypher 3.013 mm 病例病例2 2手术技巧提示手术技巧提示p造影发现造影发现LMLM开口病变后应在清楚暴露病变的前提下尽快结束造影；开口病变后应在清楚暴露病变的前提

25、下尽快结束造影；p术前应先将球囊和支架选好备用；术前应先将球囊和支架选好备用；p应尽量使用短头带侧孔的导引导管，或将导引导管置入应尽量使用短头带侧孔的导引导管，或将导引导管置入LMLM开口外，开口外，导丝悬空进入左冠内（要求较高的手术技巧）；导丝悬空进入左冠内（要求较高的手术技巧）；p球囊定位应突出球囊定位应突出LMLM开口开口1-2mm1-2mm；p支架定位应选择支架定位应选择LMLM开口的切线位。支架到位后，支架近端开口的切线位。支架到位后，支架近端“mark”mark”应距离导引导管头端应距离导引导管头端2-3mm2-3mm，锁死，锁死“Y”Y”接头，使支架和导引导管同接头，使支架和导引

26、导管同步运动，回撤导引导管将支架定位于突出步运动，回撤导引导管将支架定位于突出LMLM开口开口1-2mm1-2mm的位置上，高的位置上，高压力短暂释放；压力短暂释放；p支架释放同时推注造影剂，如有造影剂进入支架球囊和支架释放同时推注造影剂，如有造影剂进入支架球囊和LMLM血管壁之血管壁之间的缝隙，则应增大扩张压力，或稍稍回撤球囊进行高压后扩张；间的缝隙，则应增大扩张压力，或稍稍回撤球囊进行高压后扩张；p由于支架突出于由于支架突出于LMLM开口，支架释放后导引导管很难再次到位。支架开口，支架释放后导引导管很难再次到位。支架释放后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊释放后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊“

27、坐坐”好导引导管后，再好导引导管后，再将支架囊退出，进行造影明确术后效果；将支架囊退出，进行造影明确术后效果；p如果如果LMLM开口病变合并开口病变合并LADLAD和和/或或LCXLCX的复杂病变，手术风险大，应尽量的复杂病变，手术风险大，应尽量选则搭桥。选则搭桥。病例病例3 3：患者男性，患者男性，7272岁，不稳定心绞痛；既岁，不稳定心绞痛；既往无高血压和糖尿病史。往无高血压和糖尿病史。冠脉造影结果：左主干远冠脉造影结果：左主干远端狭窄端狭窄90%90%，累及左前降，累及左前降支和左回旋支开口；前降支和左回旋支开口；前降支开口狭窄支开口狭窄95%95%，近中段，近中段弥漫长病变伴重度钙化，

28、弥漫长病变伴重度钙化，最狭窄处达最狭窄处达90%90%；回旋支；回旋支开口狭窄开口狭窄80%80%，回旋支中，回旋支中段狭窄段狭窄60%60%病例病例3 3旋磨头在旋磨头在LADLAD内高频旋磨内高频旋磨 Maverick 1.5mm20 mmMaverick 1.5mm20 mm和和Hayate Hayate 2.5mm20 mm2.5mm20 mm球囊逐段扩张前降支球囊逐段扩张前降支 病例病例3 3于前降支中段和远段分别植入于前降支中段和远段分别植入TAXUS 2.5mm24 mmTAXUS 2.5mm24 mm和和TAXUS TAXUS 2.75mm24 mm2.75mm24 mm支架支

29、架 用用Crushing Crushing 技术，于回旋支近端植入技术，于回旋支近端植入TAXUS 3.0mm12 mmTAXUS 3.0mm12 mm支架，于左主干支架，于左主干远端植入远端植入TAXUS 3.5mm24 mmTAXUS 3.5mm24 mm支架支架 病例病例3 3左主干远端左主干远端TAXUS 3.5mm24 mmTAXUS 3.5mm24 mm支架扩张支架扩张 PCIPCI后最终造影结果后最终造影结果 目前的问题及建议目前的问题及建议 p对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干

30、狭窄的病人，冠脉支架植入术的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理想结果的治疗方案。是一种有较理想结果的治疗方案。p在药物洗脱支架出现以前在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来泛应用以来,对于无保护左主干病变对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择疗效果。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定要慎重。左主干病变置入支架一定要慎重。p处理左主干病变处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。所以入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病选择合适的病例很重要例很重要,同时还要有外科支持。同时还要有外科支持。箴言箴言p地上本没有路，走的人多了，也便有了路；地上本没有路，走的人多了，也便有了路；p股市有风险，投资需谨慎。股市有风险，投资需谨慎。Thank youThank you