中国医科大学附属一院风湿免疫科张榕.ppt

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1、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮中国医科大学附属一院风湿免疫科张榕 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮SystemicLupusErythematosus ManyManyDifferent Different Auto-Auto-antibodiesantibodiesMultipleMultipleSystem System InvolvementInvolvement系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮SLEonsetbysexa

2、ndage系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮EtiologygeneticfactorsenvironmentalfactorsSexhormonalfactors 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮PathogenesisExcessive,abnormal production of“self”antibodies and formation of IC.Autoantibodies aga

3、inst nuclear,cytoplasmic and membrane components of multiple cell types in multiple organs.系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮Pathology光镜光镜:1.:1.结缔组织的纤维蛋白样变性结缔组织的纤维蛋白样变性 2.2.基质黏液性水肿基质黏液性水肿 3.3.坏死性血管炎坏死性血管炎特征性特征性:疣状

4、心内膜炎疣状心内膜炎 苏木紫小体苏木紫小体 “洋葱皮样洋葱皮样”病变病变临床应用：皮肤狼疮带试验临床应用：皮肤狼疮带试验 肾活检肾活检系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 Systemicfeatures FeverWeakWeightloss系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 skinandmucosa 光敏感光敏感photosensitivity脱发脱发alopec

5、ia雷诺现象雷诺现象Raynaudsphenomenon口腔溃疡口腔溃疡oralulcer皮疹皮疹rash系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 skinandmucosa系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 skinandmucosa系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 skinandmucosa系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 skinandmucosa系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 skinandmucosa系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 skinandmucosa系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 MuscleandJoint arthritis-JaccoudsarthropathyMusclepain、myositisf

6、emoralheadnecrosis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 MuscleandJoint系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮RenallesionProteinuriahematuriacylindruriaNephriticsyndromeRenalinsufficiency系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 lupusnephritisClassI正常正常ClassII系膜增殖性系膜增殖性mesangialClassIII局灶增殖性局灶增殖性focalproliferativeClassIV弥漫增殖性弥漫增殖性diffuseproliferativeClassV膜性膜性membranousClas

7、sVI肾小球硬化性肾小球硬化性glomerulosclerosis 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮Nervoussystemclinicalmanifestation:-headache、vomiting-psychogenia-epilepsy-convulsion、consciousdisturbance-comapathology-vasculitiscerebrospinalfluid-nospecial(intracranialpressureproteincellpopulationglucose)Identifywithothercentralnervoussystemdiseas

8、e系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮Hematologysystemleukopeniathrombocytopeniaanemias:hemolyticanemiasanemiasofchronicdiseaselymphadenectasissplenectasis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮RespiratorysystempleurisyPleuraleffusionPulmonaryinterstitialfibrosisLupuspneumoniaPulmonaryhypertensionRespiratoryfailure系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 lung系系统统性性红红斑斑狼狼疮

9、疮 Circulatorysystemheart-pericarditis-myocarditis-endocarditisLibman-Sackendocarditis-cardiacarrhythmias-cardiacfailurevessel-vasculitis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 DigestivesystemClinicalfeatures-anepithymia-nauseaandvomiting-abdominalpain、diarrhea-peritonealeffusion-acuteabdomenpathology-mesenteriumvasculitis系系

10、统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(antiphospholipidantibodysyndrome)clinicalmanifestation:-arterousand/orvenousthrombosis-spontaneousabortion-thrombocytopenialaboratoryexamination:-positiveanti-phospholipidantibody系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 干干 燥燥 综综 合合 征征30%的的SLE患者可有继发干燥综患者可有继发干燥综合征合征患者有临床症状患者有临床症状唾液腺唾液腺ECT可有改变可有改变干燥

11、抗体可为阴性干燥抗体可为阴性系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮一般检查一般检查自身抗体自身抗体补体等补体等狼疮带试验狼疮带试验肾活检病理肾活检病理影像学检查影像学检查血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉抗核抗体谱抗核抗体谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗组织抗组织细胞抗体细胞抗体C3C3C4C4CH50CH50IgIgr-Gr-G诊断诊断治疗治疗预后预后MRIMRICTCT实验室和其他辅助检查实验室和其

12、他辅助检查SLE50%SLE50%代表代表SLESLE活动性活动性抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体ANA抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体Jo-1 SmRNPSSBSSA系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 美国风湿病学会美国风湿病学会美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)ACR)19971997年年年年SLESLE诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 1.1.蝶形红斑

13、蝶形红斑2.2.盘状红斑盘状红斑3.3.光过敏光过敏4.4.口腔溃疡口腔溃疡5.5.关节炎关节炎6.6.浆膜炎浆膜炎(胸膜炎胸膜炎/心包炎心包炎)7.7.肾病变肾病变a.a.蛋白尿蛋白尿 0.5g/day 0.5g/day b.b.细胞管型细胞管型8.8.神经系统病变神经系统病变 a.a.癫痫发作癫痫发作 b.b.精神症状精神症状 4 4项阳性可诊断项阳性可诊断SLESLE 9 9.血液系统异常血液系统异常a.a.溶血性贫血溶血性贫血b.b.白细胞减少白细胞减少 c.c.淋巴细胞绝对值减少淋巴细胞绝对值减少 d.d.血小板减少血小板减少 10.10.免疫学异常免疫学异常a.anti-dsDNA

14、 a.anti-dsDNA b.anti-Sm b.anti-Sm c.c.anti-CL and/or LA anti-CL and/or LA 11.ANA 11.ANA 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 CRITERIAFORTHEDIAGNOSISOFSLECRITERIAFORTHEDIAGNOSISOFSLEACCORDINGTOTHEACRACCORDINGTOTHEACR(1997)(1997)1.Butterflyrash2.Discoidlupus3.Photosensitivity4.Oralulceration5.Polyarthritis6.Nephritisa.prot

15、einuriaover0.5g/dayb.cellularcasts7.Pleuritis/pericarditis8.Neuropsychiatricsymptomsa.convulsionsb.psychosis4ormoresymptomsarerequiredforthediagnosis9.Haematologicalalterationsa.haemolyticanaemiab.leucopenia(4.0G/l)c.lymphopenia(1.5G/l)d.thrombocytopenia(100G/l)10.Immunologicalterationsa.anti-dsDNAb

16、.anti-Smc.anti-CLand/orLA11.ANA系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮SLE-DAI狼疮性头痛狼疮性头痛 精神症状精神症状 器质性脑病器质性脑病 视觉障碍视觉障碍 颅神经病变颅神经病变 脑血管意外脑血管意外 血管炎血管炎癫痫发作癫痫发作发热发热1分分血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少关节炎关节炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿脓尿脓尿新出皮疹新出皮疹黏膜溃疡黏膜溃疡高效价高效价 dsDNA dsDNA低补体血症低补体血症心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎脱发脱发2分分8分分4分分 总积分为总积分为105105分，分，1010分以上为活动分以上为活动,20,20以上者提示

17、很明显的活动以上者提示很明显的活动系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮提示提示SLESLE活动性的指证活动性的指证症状体征症状体征:乏力、体重下降乏力、体重下降 发热发热 新出现的皮肤黏膜改变新出现的皮肤黏膜改变 关节炎关节炎 浆膜炎浆膜炎 尿少、浮肿尿少、浮肿 头痛、癜痫头痛、癜痫辅助检查：血细胞减少辅助检查：血细胞减少 蛋白尿、血尿、管型尿、非感染性白细胞尿蛋白尿、血尿、管型尿、非感染性白细胞尿 补体下降补体下降 DNA DNA抗体滴度升高抗体滴度升高系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮SLESLE病情轻重的评估病情轻重的评估1.1.轻型轻型SLESLE：无系统受累：无系统受累2.2.重型重型SLESLE

18、：有系统受累：有系统受累3.3.狼疮危象狼疮危象(lupus crisis)(lupus crisis)：危及生命的重型：危及生命的重型SLESLE，包括：急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统，包括：急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害，严重的溶血性贫血，血小板减少性紫癜，损害，严重的溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒细胞缺乏症，严重心脏损害，严重狼疮肺炎，粒细胞缺乏症，严重心脏损害，严重狼疮肺炎，严重狼疮肝炎，严重血管炎等。严重狼疮肝炎，严重血管炎等。SLESLE的诊断思路的诊断思路(3(3个是否个是否):):是否狼疮是否狼疮-是否活动是否活动-是否严重是否严重系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮Et

19、iologyandpathogenesispathologyClinical findingsLaboratory findingsDiagnosisTreatmentprognosis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 治疗层次治疗层次 基因基因 发病发病 机制机制诱因诱因感染感染 药物药物 光照光照 激素等激素等SLE症状症状发热发热 关节关节 皮肤皮肤 肾脏肾脏 心血管等心血管等 彻底治愈彻底治愈祛除诱发因素祛除诱发因素对症处理对症处理致病基致病基因位点因位点纠正免疫异常纠正免疫异常系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮generaltreatmentdrugtreatmentplasmapheresi

20、shaemopoieticstemcelltransplantation 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 Generaltreatment心理治疗心理治疗急性活动期卧床休息，避免过劳急性活动期卧床休息，避免过劳及早发现和治疗感染及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射避免阳光暴晒和紫外线照射(SPF of(SPF of at least 25)at least 25)缓解期才可作防疫注射缓解期才可作防疫注射定期随访定期随访系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮MedicationstreatmentNSAIDSAntimalarialsCorticos

21、teroidsImmunosuppressantBiologicaltherapy系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 轻型轻型SLESLE的治疗的治疗1.1.非甾体抗炎药非甾体抗炎药-关节炎关节炎2.2.抗疟药抗疟药-皮疹皮疹3.3.小剂量激素小剂量激素 强的松强的松0.5mg/kg0.5mg/kg口服口服6-86-8周后减量周后减量4.4.酌情应用免疫抑制剂酌情应用免疫抑制剂系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)主要作用主要作用-抗炎止痛和退热抗炎止痛和退热-对症治疗、无免疫抑制作用对症治疗、无免疫抑制作用用于治疗用于治疗-发热发热-关节痛关节痛-肌肉痛肌肉痛-轻度的

22、浆膜炎轻度的浆膜炎代表药物代表药物-阿斯匹林、消炎痛阿斯匹林、消炎痛-布洛芬、双氯酚酸、舒林酸、洛索洛芬布洛芬、双氯酚酸、舒林酸、洛索洛芬-塞来昔布、罗非昔布塞来昔布、罗非昔布副作用副作用-胃肠道胃肠道 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗疟药抗疟药(Antimalarials)主要作用主要作用-抗炎、免疫抑制抗炎、免疫抑制用于治疗用于治疗-皮疹皮疹 -口腔溃疡口腔溃疡 -肌肉痛肌肉痛-关节痛关节痛-浆膜腔积液浆膜腔积液-SLE的维持治疗用药的维持治疗用药代表药物代表药物-硫酸羟氯喹硫酸羟氯喹副作用副作用-眼毒性眼毒性(服药期间每服药期间每3-6月查眼底月查眼底)-皮疹皮疹-胃肠道胃肠道-心肌病变心

23、肌病变 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮重型重型SLESLE的治疗的治疗诱导缓解诱导缓解:激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂 常规：强的松常规：强的松1mg/kg1mg/kg口服口服 6-8 6-8周后减量周后减量 冲击：甲基强的松龙冲击：甲基强的松龙 500mg-1g/d 500mg-1g/d，连，连3 3天天 冲击指证冲击指证:严重的肾脏受累严重的肾脏受累 狼疮脑病狼疮脑病 严重的血液系统改变严重的血液系统改变 重症血管炎重症血管炎 环磷酰胺冲击疗法：环磷酰胺冲击疗法：0.5-1g/m20.5-1g/m2体表面积体表面积,每月每月1 1次次 持续时间：持续时间：6 6月月-1-1年年 维持治疗维

24、持治疗:强的松强的松7.5-20mg/d7.5-20mg/d和和硫唑嘌呤硫唑嘌呤50mg/dmg/d 持续时间持续时间:部分终身部分终身系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮危象狼疮危象(lupus crisis)(lupus crisis)的治疗的治疗1.1.甲基强的松龙冲击甲基强的松龙冲击:500mg-1g/d 500mg-1g/d，连，连3 3天天2.2.丙种球蛋白治疗丙种球蛋白治疗:0.4g/kg/天天,4-5天天3.对症治疗对症治疗系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮糖糖皮皮质质激激素素(Corticosteroids)主要作用主要作用-小剂量起抗炎作用小剂量起抗炎作用 -大剂量起免疫抑制作用大剂

25、量起免疫抑制作用代表药物代表药物-强的松强的松-美卓乐美卓乐-甲基强的松龙甲基强的松龙-地塞米松地塞米松系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素类药物的比较药药物物等效剂量等效剂量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力水钠潴留水钠潴留Hydrocortisone208-12h1+cortisone258-12h0.8+Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.753

26、6-54h20-30+系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮糖皮质激素糖皮质激素(Corticosteroids)副作用副作用水钠储留：水肿，高血压水钠储留：水肿，高血压肥胖：满月脸，水牛背，紫纹肥胖：满月脸，水牛背，紫纹神经精神症状神经精神症状易感染易感染消化系统溃疡消化系统溃疡高血糖高血糖激素性肌无力激素性肌无力眼：青光眼，白内障眼：青光眼，白内障骨质疏松骨质疏松系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮环磷酰胺环磷酰胺（Cyclophosphamide,Cyclophosphamide,CTX）用法用法-每日口服每日口服-隔日静点隔日静点-静脉冲击静脉冲击（1g/次，每次，每2-4周周1次次，4-6次后间期逐渐

27、延长）次后间期逐渐延长）注意事项注意事项-冲击前验血常规冲击前验血常规-冲击中水化疗法冲击中水化疗法-同时给予止吐药同时给予止吐药系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）副作用副作用感染感染出血性膀胱炎出血性膀胱炎生殖系统影响生殖系统影响血液系统影响血液系统影响胃肠道反应胃肠道反应脱发脱发肝肾损害肝肾损害诱发肿瘤诱发肿瘤系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮免疫抑制剂免疫抑制剂(Immunosuppressant)环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤硫唑嘌呤(依木兰依木兰Imuran)环孢素环孢素(cyclosporinA)麦考酚吗乙酯麦考酚吗乙酯(骁悉骁悉CellCept)甲氨碟呤甲氨

28、碟呤(MTX)爱若华（爱若华（Leflunomide）雷公藤多甙雷公藤多甙系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮免免疫疫抑抑制制剂剂主要用于：主要用于：活动程度较严重的狼疮活动程度较严重的狼疮减少激素用量减少激素用量系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Imuran)较较CTX作用弱但副作用小作用弱但副作用小经常作为经常作为CTX的续贯治疗的续贯治疗用法用法-起始剂量起始剂量2-3mg/kg/day口服口服-维持剂量维持剂量1-3mg/kg/day口服口服副作用副作用-骨髓抑制骨髓抑制-肝损害肝损害-胃肠道反应胃肠道反应系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮环孢素环孢素(cyclosporinA)一般不作

29、为首选，当其它免疫抑制一般不作为首选，当其它免疫抑制剂无效时应用剂无效时应用起始剂量：起始剂量：35mg/kg/d维持剂量：维持剂量：23mg/kg/d副作用副作用-肝肾损害肝肾损害 -胃肠道症状胃肠道症状 -皮疹皮疹系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮麦考酚吗乙酯麦考酚吗乙酯(CellCept)作用与作用与CTX相似相似,但副作用小但副作用小,价钱昂贵价钱昂贵起始剂量：起始剂量：1.5-2.0g/d口服口服维持剂量维持剂量:1g/d口服口服副作用副作用-骨髓抑制少见骨髓抑制少见-无明显的肝肾毒性无明显的肝肾毒性系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮甲氨碟呤甲氨碟呤(MTX)用于治疗症状轻用于治疗症状轻,内脏损

30、害不重而关节内脏损害不重而关节症状明显或皮疹较重的症状明显或皮疹较重的SLE患者患者还可用于鞘内注射还可用于鞘内注射剂量剂量:7.5-25mg/周周,口服或静脉注射口服或静脉注射副作用副作用-胃肠道反应胃肠道反应-口腔溃疡口腔溃疡-肝功能损害肝功能损害-骨髓抑制骨髓抑制-脱发脱发系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮爱若华（爱若华（Leflunomide）为一种新型的免疫抑制剂为一种新型的免疫抑制剂主要用于主要用于RA的治疗的治疗,对对SLE的治疗作用尚的治疗作用尚需进一步临床试验的评价需进一步临床试验的评价用法用法:10-20mg/d口服口服副作用副作用-胃肠道反应胃肠道反应-肝功能损害肝功能损害-皮

31、疹皮疹-脱发脱发-高血压高血压系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮雷公藤多甙雷公藤多甙用法用法:20mg,tidp.o.病情控制后可减量病情控制后可减量或间歇疗法或间歇疗法对本病有一定疗效对本病有一定疗效不良反应较大不良反应较大性腺的抑制性腺的抑制肝损害肝损害胃肠道反应胃肠道反应白细胞减少白细胞减少系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮生物制剂生物制剂-丙种球蛋白丙种球蛋白用于重症用于重症SLE-严重血液系统受累严重血液系统受累-严重的感染严重的感染-狼疮脑病狼疮脑病-免疫球蛋白降低者免疫球蛋白降低者主要作用为中和血清中的抗体主要作用为中和血清中的抗体用法用法:0.4g/kg/天天,4-5天天费用昂贵费用昂贵系

32、系统统性性红红斑斑狼狼疮疮血浆置换血浆置换将血液中异常成分将血液中异常成分(CIC,自身抗体自身抗体)去除去除,从而达到血液净化的作用从而达到血液净化的作用多用于重症狼疮多用于重症狼疮连做连做4次次费用昂贵费用昂贵系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 造血干细胞移植造血干细胞移植免疫系统中所有的细胞都来源于造血干细免疫系统中所有的细胞都来源于造血干细胞，胞，SLE患者异常的细胞到底是由于干细患者异常的细胞到底是由于干细胞异常还是子代细胞受损还不清楚。近年胞异常还是子代细胞受损还不清楚。近年来有学者提出来有学者提出“自身免疫病是造血干细胞自身免疫病是造血干细胞病病”学说，并认为干细胞异常是原发性缺学说，

33、并认为干细胞异常是原发性缺陷陷.至至2003年年5月全世界报告有月全世界报告有106例例SLE行行HSCT治疗，我国进行了治疗，我国进行了71例自体移植。例自体移植。随访时间最长达随访时间最长达65个月。虽有复发个月。虽有复发,但总但总体体疗效令人满意疗效令人满意 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 狼狼 疮疮 与与 妊妊 娠娠允许妊娠允许妊娠-病情稳定病情稳定1 1年以上年以上 -仅用小剂量激素或停用仅用小剂量激素或停用 -停用免疫抑制剂停用免疫抑制剂6 6月以上月以上SSA抗体阳性母亲抗体阳性母亲,其新生儿易患新其新生儿易患新生儿狼疮或心脏传导阻滞生儿狼疮或心脏传导阻滞分娩当天及产后第二天激素加

34、量分娩当天及产后第二天激素加量系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮EtiologyandpathogenesispathologyClinical findingsLaboratory findingsDiagnosisTreatmentprognosis系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 预预 后后1963年年Jessar等报道等报道SLE的五年生存率仅的五年生存率仅201973年年Dubois等报道等报道10年的生存率为年的生存率为571990年年Reville等及等及1993年陈顺乐等分别报年陈顺乐等分别报道的道的10年生存率皆达年生存率皆达84说明近说明近2O2O年来本病的预后有了显著改善年来本病的预后有了显著改善系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 预预 后后有下述者预后差有下述者预后差:-肾功衰竭肾功衰竭 -中枢神经系统损害中枢神经系统损害 -心肌损害伴心功能不全心肌损害伴心功能不全 -高血压高血压常见死亡原因常见死亡原因:-肾功衰竭肾功衰竭 -心力衰竭心力衰竭 -脑损害脑损害 -感染感染系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 THE END