发热的发病机制与处理ppt课件.ppt

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1、发热的发病机制与处理ppt课件 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2 一、概述一、概述n n正正常常人人的的体体温温在在体体温温调调节节中中枢枢的的调调控控下下，通通过过神神经经、体体液液因因素素使使产产热热和和散散热热过过程程呈呈动动态态平平衡衡，保保持体温在相对恒定的范围内。持体温在相对恒定的范围内。n n当当机机体体在在致致热热原原作作用用下下，或或各各种种病病因因引引起起体体温温调调节节中中枢枢的的功功能能障障碍碍时时，体体温温升升高高超超出出

2、正正常常范范围围，称为发热（称为发热（feverfever）。）。3发热的目的：发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现在急诊科以短期在急诊科以短期(2周周)的急性高热为最常见。的急性高热为最常见。41.1.急性发热急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数52.2.原因不明发热（原因不明发热

3、（Fever of Unknown Origin FUO）：）：定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验检查不能经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验检查不能明确诊断者。明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%6n n正常体温：正常体温：n n 口温口温36.337.2n n 腋温腋温3637n n 肛温肛温36.537.7n n正常体温在不同的个体之间稍有差异，同一正常体温在不同的个体之间稍有差异，同一个体在不同的状态下体温

4、亦略有波动。个体在不同的状态下体温亦略有波动。n n在在2424小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动或进餐后体温也可略升高，但一般波动不超或进餐后体温也可略升高，但一般波动不超过过1 1。n n妇女月经前及妊娠期体温略高于正常，老年妇女月经前及妊娠期体温略高于正常，老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。n n高温环境下体温也可稍升高。高温环境下体温也可稍升高。7二、发生机制(一一)致热源性发热致热源性发热1.外源性致热源：各种微生物病原体及其外源性致热源：各种微生物病原体及其产物如细菌、病毒、真菌等；炎性渗产物如细菌、病毒、

5、真菌等；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物等。合物等。2.内源性致热源：细胞释放的代谢产物如：内源性致热源：细胞释放的代谢产物如：白介素（白介素（IL）、干扰素（）、干扰素（IF）、肿瘤）、肿瘤坏死因子（坏死因子（TNF-）等）等。8n n(二)非致热原性发热n n1.体温调节中枢受损：如：脑出血、脑外伤使下丘脑体温调节中枢及自主神经功能紊乱引起发热。n n2.引起产热过多的疾病：如甲亢n n3.引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心衰、大面积皮肤疤痕等。二、发生机制二、发生机制9三、病因n n1.1.感染性发热：各种病原体，如细菌、病毒等感染性发热：各

6、种病原体，如细菌、病毒等感染性发热：各种病原体，如细菌、病毒等感染性发热：各种病原体，如细菌、病毒等n n2.2.非感染性发热：非感染性发热：非感染性发热：非感染性发热：n n（1 1）无菌性坏死物质的吸收，如大手术后、内出）无菌性坏死物质的吸收，如大手术后、内出）无菌性坏死物质的吸收，如大手术后、内出）无菌性坏死物质的吸收，如大手术后、内出血、大面积烧伤等血、大面积烧伤等血、大面积烧伤等血、大面积烧伤等n n（2 2）变态反应，如风湿热、过敏等）变态反应，如风湿热、过敏等）变态反应，如风湿热、过敏等）变态反应，如风湿热、过敏等n n（3 3）内分泌与代谢疾病，如甲亢、重度脱水）内分泌与代谢疾

7、病，如甲亢、重度脱水）内分泌与代谢疾病，如甲亢、重度脱水）内分泌与代谢疾病，如甲亢、重度脱水n n（4 4）皮肤散热减少，如广泛性皮炎等）皮肤散热减少，如广泛性皮炎等）皮肤散热减少，如广泛性皮炎等）皮肤散热减少，如广泛性皮炎等n n（5 5）体温调节中枢功能失常，如中暑、脑出血等）体温调节中枢功能失常，如中暑、脑出血等）体温调节中枢功能失常，如中暑、脑出血等）体温调节中枢功能失常，如中暑、脑出血等n n（6 6）植物神经功能紊乱）植物神经功能紊乱）植物神经功能紊乱）植物神经功能紊乱n n3.3.不明原因发热不明原因发热不明原因发热不明原因发热10三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的

8、疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、

9、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见11四、临床表现1、发热的分度、发热的分度按发热的高低分为：按发热的高低分为：n n低热：低热：37.3-38 n n中热：中热：38.1-39 n n高热：高热：39.1-41 n n超高热：超高热：41.1 12

10、四、临床表现n n2 2、发热的临床过程（、发热的临床过程（、发热的临床过程（、发热的临床过程（3 3个阶段）个阶段）个阶段）个阶段）n n（1 1）体温上升期：常有乏力、肌肉酸痛、皮肤苍白、）体温上升期：常有乏力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战。畏寒或寒战。产热产热 散热散热 n n分两型分两型骤升型：骤升型：T T急剧升高，数小时达高峰，见于急剧升高，数小时达高峰，见于流感、疟疾等；流感、疟疾等；缓升型：数日内达高峰，见于肺结缓升型：数日内达高峰，见于肺结核、伤寒等核、伤寒等 n n（2 2）高热期：到高峰后保持一段时间，可持续数小）高热期：到高峰后保持一段时间，可持续数小时、数日或数周，

11、表现皮肤潮红、呼吸加快加深、出时、数日或数周，表现皮肤潮红、呼吸加快加深、出汗等汗等在高水平上产热散热在高水平上产热散热n n（3 3）体温下降期：）体温下降期：骤降：数小时降至正常，伴有骤降：数小时降至正常，伴有大汗，如肺炎球菌肺炎、疟疾等；大汗，如肺炎球菌肺炎、疟疾等；渐降：如伤寒等渐降：如伤寒等产热产热 散热散热 13五、热型及临床意义五、热型及临床意义n n1、稽留热：T维持在39-40以上高水平达数天或数周，24小时波动不超过1，常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期。14n n2、弛张热：又称败血症热型，T在39以上，波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正常以上。常见败血症、风湿热、

12、重症肺结核、化脓性炎症等。153、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。16 4、波状热、波状热:体温逐渐上升达体温逐渐上升达 39 或以上，数天后又逐渐或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。如此反复多次。见于布氏杆菌病。17 5、回归热:体温急剧上升至 39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病。18 6、不规则热、不规则热:发热的

13、体温曲线无一定规律，可见于结核发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。注意注意:1)由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或搪皮质激素的应用，可使某些或因解热药或搪皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型。型。2)热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎可仅有低热或无发热，并不具备肺克型肺炎可仅有低热或无发热，并不具备肺炎的典型热型。炎的典型热型。19 六、伴随症状六

14、、伴随症状:l.l.寒战。寒战。寒战。寒战。2.2.结膜充血。结膜充血。结膜充血。结膜充血。3.3.单纯疱疹。单纯疱疹。单纯疱疹。单纯疱疹。4.4.淋巴结肿大。淋巴结肿大。淋巴结肿大。淋巴结肿大。5.5.肝脾肿大。肝脾肿大。肝脾肿大。肝脾肿大。6.6.出血。出血。出血。出血。7.7.关节肿痛。关节肿痛。关节肿痛。关节肿痛。8.8.皮疹。皮疹。皮疹。皮疹。9.9.昏迷昏迷昏迷昏迷20七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断（一）病史中应仔细询问（一）病史中应仔细询问:n起起病病时时间间、季季节节、发发热热程程度度、病病程程、频频度度及及诱诱因因等等；有有无无畏畏寒寒、寒战、大汗或盗汗；寒战、大汗或盗

15、汗；n是是否否伴伴有有多多系系统统症症状状。发发热热所所伴伴随随的的系系统统症症状状，往往往往可可提提示示该该系系统的疾病：统的疾病：21 呼呼吸吸系系统统，如如咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血或或胸痛等；胸痛等；消消化化道道症症状状，如如呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹腹泻泻等；等；泌泌尿尿系系统统，如如尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛或或腰痛等；腰痛等；其其他他，如如头头痛痛、肌肌肉肉关关节节痛痛、皮皮疹疹等等。发发病病以以来来诊诊治治经经过过，使使用用的的药药名名、剂剂量量和和疗疗效效等等。传传染染病病接接触触史史、手手术术史史、流流产产或或分分娩娩史史、服服药药史史以以及职业等情况。及职业等情况。22(

16、二）体格检查二）体格检查1 1结结膜膜充充血血 常常见见于于麻麻疹疹、流流行行性性出出血血热、钩体等传染病。热、钩体等传染病。2 2单单纯纯疱疱疹疹 口口唇唇单单纯纯疱疱疹疹多多出出现现于于急急性性发发热热性性疾疾病病，如如大大叶叶性性肺肺炎炎、流流行行性感冒，流行性脑脊髓膜炎等。性感冒，流行性脑脊髓膜炎等。3 3浅浅部部淋淋巴巴结结肿肿大大 常常见见于于传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症、淋淋巴巴结结结结核核、白白血血病病、淋巴瘤或肿瘤转移等。淋巴瘤或肿瘤转移等。234 4肝脾肿大肝脾肿大 常见于传染性单核常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、白血

17、病及淋巴瘤等。白血病及淋巴瘤等。5 5出出血血 发发热热伴伴皮皮肤肤粘粘膜膜出出血血常常见见于于流流行行性性出出血血热热、重重症症病病毒毒性性肝肝炎炎等等传传染染病病及及某某些些重重症症感感染染如如败败血血症症等等和和血血液液病病如如急急性性白白血血病病等。等。246 6关关节节肿肿痛痛 常常见见于于败败血血症症、风风湿湿热热、结缔组织病、痛风等。结缔组织病、痛风等。7 7皮皮疹疹 常常见见于于麻麻疹疹、猩猩红红热热、斑斑疹疹伤寒等传染病，也见于药物热等。伤寒等传染病，也见于药物热等。8 8昏迷昏迷 (l)(l)先先先先发发发发热热热热后后后后昏昏昏昏迷迷迷迷常常常常见见见见于于于于流流流流行

18、行行行性性性性乙乙乙乙型型型型脑脑脑脑炎炎炎炎、斑斑斑斑疹疹疹疹伤伤伤伤寒寒寒寒、流流流流行行行行性性性性脑脑脑脑脊脊脊脊髓髓髓髓膜膜膜膜炎炎炎炎、中中中中毒毒毒毒性性性性菌菌菌菌痢痢痢痢、中中中中暑。暑。暑。暑。(2)(2)先先先先昏昏昏昏迷迷迷迷后后后后发发发发热热热热见见见见于于于于脑脑脑脑出出出出血血血血、巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥类类类类药药药药物物物物中毒。中毒。中毒。中毒。25(三）实验室检查及其他检查三）实验室检查及其他检查1 1血血常常规规 通通过过对对血血液液红红细细胞胞或或白白细细胞胞数数量量和和形形态态改改变变的的检检验验，提提供供诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断的的参参考考

19、或或进一步检查的线索。进一步检查的线索。(1)(1)白白细细胞胞总总数数 白白细细胞胞总总数数增增多多一一般般是是中中性性粒粒细细胞胞增增多多。极极度度的的白白细细胞胞增增多多见见于于白白血血病病与与类类白白血血病病反反应应。白白细细胞胞增增多多在在化化脓脓性性细细菌菌感感染染时也显著。风湿热也常有白细胞增多。时也显著。风湿热也常有白细胞增多。n n大多数病毒感染无白细胞增多。某些细菌性感大多数病毒感染无白细胞增多。某些细菌性感染，如伤寒、副伤寒、结核病的某种类型；某染，如伤寒、副伤寒、结核病的某种类型；某些原虫感染，如黑热病、疟疾等，也无白细胞些原虫感染，如黑热病、疟疾等，也无白细胞增多。增

20、多。26(2)(2)中性粒细胞核左移中性粒细胞核左移 n n中性粒细胞核左移现象可分为两种。一种中性粒细胞核左移现象可分为两种。一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移中性粒细胞增多的左移(再生性左移再生性左移)，可，可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等；另一种是由于骨髓旋体病、乙型脑炎等；另一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核细胞增多的左移核细胞增多的左移(变质性左移变质性左移)，见于伤，见于伤寒、副伤寒、流感等。寒、副伤寒、流感

21、等。27(3)(3)嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞计计数数 发发热热兼兼有有显显著著的的嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞增增多多，可可见见于于急急性性血血吸吸虫虫病病、丝丝虫虫病病、过过敏敏性性肺肺炎炎、肺肺吸吸虫虫病病、内内脏脏蠕蠕虫虫蚴蚴移移行行症症等等。发发热热兼兼有有轻轻度度嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞增增多多，可可见见于于猩猩红红热热、霍霍奇奇金金病病、药药热热等等。伤伤寒寒时时，嗜嗜酸酸粒粒细细胞减少或消失。胞减少或消失。282 2尿尿常常规规检检查查：其其结结果果有有助助于于发发现现引引起起发发热热的的泌泌尿尿系系统统疾疾病病或或其其他他系系统统疾病。疾病。3 3便便常常规规 可可了了解解消消化化道道及及与与

22、消消化化道道相相关关的的肝肝、胆胆、胰胰等等器器官官有有无无炎炎症或寄生虫感染等疾患。症或寄生虫感染等疾患。4 4穿穿刺刺液液检检查查 发发热热伴伴有有体体腔腔积积液液者者可可做做穿穿刺刺液液检检查查；疑疑脑脑膜膜炎炎病病人人做做脑脊液检查脑脊液检查 。296.6.血或骨髓培养血或骨髓培养 原原因因未未明明的的发发热热，血血象象和和/或或骨骨髓髓又又具具有有感感染染的的特特征征，是是做做血血或或/和和骨骨髓髓培培养养的的指指征征。血血或或骨骨髓髓培培养养对对伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒、败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎等等疾疾病病的的病病因因学学诊断具有决定性意义。诊断具有决定性意义。3

23、07 7影像学检查影像学检查(1)(1)X X线及线及CTCT检查：检查：(2)(2)超声检查：超声检查：对对内内脏脏肝肝、胆胆、肾肾、胰胰腺腺等等实实质质性性脏脏器器的的病病变变的的诊诊断断都都有有较较高的敏感性。高的敏感性。31 辅助检查及化验辅助检查及化验常常 规规血、尿、便常规，胸片、血、尿、便常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、血、咽拭子、痰、尿、便细菌培养咽拭子、痰、尿、便细菌培养结核菌素试验等结核菌素试验等；结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；肌电图等泳、免疫球蛋白定量；肌电图

24、等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP AFP 等等32八、急诊发热疾病的分类八、急诊发热疾病的分类n n急急诊诊发发热热的的病病人人，由由于于观观察察时时间间短短暂暂、检检查查条条件件有有限限，部部分分患患者者发发热热的的原原因因尚尚不不能能明明确确。因因此临床大致将急诊发热归为两类：此临床大致将急诊发热归为两类：感感染染性性发发热热疾疾病病，包包括括病病毒毒、细细菌菌、衣衣原原体体、支支原原体体、螺螺旋旋体体及及寄寄生生虫虫感感染

25、染等等，占占发发热热性性疾疾病病40%;40%;非非感感染染性性发发热热疾疾病病，包包括括变变态态反反应应性性与与过过敏敏性性疾疾病病如如风风湿湿病病、结结缔缔组组织织疾疾病病，约约占占发发热热疾疾病病的的25%25%；肿肿瘤瘤（恶恶性性肿肿瘤瘤、血血液液病病等等）约约占占20%20%；其其他他（药药物物热热、组组织织无无菌菌性性坏坏死死、脑脑血血管管病病及发热原因不明）约占及发热原因不明）约占15%15%33九、急诊处理（一）病因治疗（一）病因治疗n n如如发发热热的的病病因因已已明明确确，即即应应针针对对病病因因选选择择有有效效的治疗。若为细菌感染则选用抗生素；的治疗。若为细菌感染则选用抗

26、生素；n n抗生素使用原则抗生素使用原则依据细菌耐药机制。依据细菌耐药机制。依据有关部门定期发布的耐药情况进行选择。依据有关部门定期发布的耐药情况进行选择。依据临床经验。依据临床经验。依据药敏试验。依据药敏试验。34九、急诊处理（二）对症退热治疗二）对症退热治疗二）对症退热治疗二）对症退热治疗n n对对对对发发发发热热热热病病病病人人人人不不不不要要要要轻轻轻轻易易易易应应应应用用用用退退退退热热热热剂剂剂剂，以以以以免免免免改改改改变变变变其其其其原原原原有有有有热型或掩盖其他临床表现，延误病因诊断。热型或掩盖其他临床表现，延误病因诊断。热型或掩盖其他临床表现，延误病因诊断。热型或掩盖其他临

27、床表现，延误病因诊断。n n对轻中度发热患者，鼓励多饮水，物理降温治疗。对轻中度发热患者，鼓励多饮水，物理降温治疗。对轻中度发热患者，鼓励多饮水，物理降温治疗。对轻中度发热患者，鼓励多饮水，物理降温治疗。n n对高热患者应严密监测病情变化，注意生命体征。对高热患者应严密监测病情变化，注意生命体征。对高热患者应严密监测病情变化，注意生命体征。对高热患者应严密监测病情变化，注意生命体征。n n对对对对体体体体温温温温超超超超过过过过40404040，伴伴伴伴有有有有惊惊惊惊厥厥厥厥、谵谵谵谵妄妄妄妄等等等等应应应应给给给给予予予予紧紧紧紧急急急急降降降降温处理：温处理：温处理：温处理：物理降温：温

28、水或乙醇擦浴，冰盐水灌肠。物理降温：温水或乙醇擦浴，冰盐水灌肠。物理降温：温水或乙醇擦浴，冰盐水灌肠。物理降温：温水或乙醇擦浴，冰盐水灌肠。药药药药物物物物降降降降温温温温：常常常常用用用用扑扑扑扑热热热热息息息息痛痛痛痛口口口口服服服服，复复复复方方方方氨氨氨氨基基基基比比比比林林林林、安安安安痛痛痛痛定定定定肌肌肌肌肉肉肉肉注注注注射射射射。药药药药物物物物性性性性退退退退热热热热，医医医医生生生生要要要要严严严严格格格格掌掌掌掌握握握握适适适适应应应应证。不要盲目满足患者家属打针退热的要求。证。不要盲目满足患者家属打针退热的要求。证。不要盲目满足患者家属打针退热的要求。证。不要盲目满足患者家属打针退热的要求。35n n超高热伴惊厥谵妄者可采用冬眠疗法。超高热伴惊厥谵妄者可采用冬眠疗法。n n高热伴有脑水肿病人可给高热伴有脑水肿病人可给2020甘露醇甘露醇250ml250ml，加地塞米松，加地塞米松5 5一一10mg10mg快速静脉点快速静脉点滴，有利于降低体温和减轻脑水肿。滴，有利于降低体温和减轻脑水肿。n n长期（长期（22周）发热的病人，急诊医师一周）发热的病人，急诊医师一时难时难 以作出明确的诊断，应住院进一步以作出明确的诊断，应住院进一步全面检查。全面检查。36