最新微创颅内血肿清除术PPT课件.ppt

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1、微创颅内血肿清除术微创颅内血肿清除术颅内血肿微创清除技术的理论基础：（1 1）利用本方法的唯一专利器械）利用本方法的唯一专利器械YLYL1 1型一次性使用型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针颅内血肿粉碎穿刺针做为小创伤一次性快速进取血肿的做为小创伤一次性快速进取血肿的工具，快速建立起清除颅内血肿的工作通道，由于该针工具，快速建立起清除颅内血肿的工作通道，由于该针具的特殊设计，具的特殊设计，使得在整个治疗过程中只需受一次性使得在整个治疗过程中只需受一次性微小针道创伤即可进入血肿，微小针道创伤即可进入血肿，不但避免了脑组织再损不但避免了脑组织再损伤和再出血的发生，而且利用了颅骨自锁固定技术，伤和再出血的

2、发生，而且利用了颅骨自锁固定技术，降低了感染的发生率。通过快速建立起的工作通道，能降低了感染的发生率。通过快速建立起的工作通道，能马上排出颅内液态、半固态血肿，迅速缓解颅内压，马上排出颅内液态、半固态血肿，迅速缓解颅内压，为降低死亡率、残废率，提高生存质量打下了基础。为降低死亡率、残废率，提高生存质量打下了基础。并且该针具还具有连续冲洗清除血肿的能力，可在治疗并且该针具还具有连续冲洗清除血肿的能力，可在治疗中保持颅内压力平稳，这点对治疗高龄患者至为重要，中保持颅内压力平稳，这点对治疗高龄患者至为重要，如广州如广州177177医院李主任就曾用此方法救治了一位医院李主任就曾用此方法救治了一位989

3、8岁的岁的患者；患者；脑出血后，血肿周围脑组织损伤及脑水肿形成的理论基础n n直接导致原发性神经损害直接导致原发性神经损害n n血肿压迫导致血肿周围脑组织脑血流量下降，引血肿压迫导致血肿周围脑组织脑血流量下降，引起缺血性神经元损害和血肿周围脑水肿。起缺血性神经元损害和血肿周围脑水肿。n n血肿成分的毒性作用。血肿成分的毒性作用。早期（第早期（第1 1天）与凝血天）与凝血级联反应和凝血酶形成有关；迟发性脑水肿期级联反应和凝血酶形成有关；迟发性脑水肿期（第（第3 3天）与红细胞溶解和天）与红细胞溶解和HbHb释放有关。释放有关。n n血肿周围的炎症反应。血肿周围的炎症反应。动物实验研究表明，脑出血

4、后早期清除动物实验研究表明，脑出血后早期清除血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织造成的继发性损伤。造成的继发性损伤。超早期手术的理论依据：高血压性脑出血发生后血肿的机械压迫、各种血高血压性脑出血发生后血肿的机械压迫、各种血肿成分的浸润、局部压力的增加，使周围脑组织内发肿成分的浸润、局部压力的增加，使周围脑组织内发生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红细胞外漏，使周围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死细胞外漏，使周围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死则其功能丧失为不可逆，因则其功能丧失为不可逆，因坏死层

5、多在坏死层多在6 6小时后出现，小时后出现，所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经机所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经机能恢复的前提。能恢复的前提。脑出血后，血肿周围脑水肿多在出血后脑出血后，血肿周围脑水肿多在出血后7878小时左右出现，小时左右出现，24482448小时达到高峰。超早期清除血小时达到高峰。超早期清除血肿，可显著减少脑水肿的形成和范围，减少出血量大肿，可显著减少脑水肿的形成和范围，减少出血量大的患者因脑疝形成而死亡或产生严重并发症时病情迁的患者因脑疝形成而死亡或产生严重并发症时病情迁延，超早期治疗高血压性脑出血，脑水肿轻，脑压相延，超早期治疗高血压性脑出血，脑水

6、肿轻，脑压相对低，血肿清除过程中受颅内压影响小，液化剂、止对低，血肿清除过程中受颅内压影响小，液化剂、止血剂分散易，作用充分，血肿清除容易。此外，超早血剂分散易，作用充分，血肿清除容易。此外，超早期手术可减少或防止血肿成分对周围脑组织的损伤。期手术可减少或防止血肿成分对周围脑组织的损伤。适应证1.高血压性脑出血 1).脑叶出血30ml;2).基底节区出血 30ml;3).丘脑出血10ml;4).小脑出血10ml;5).脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；6).颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的 神经功能障碍者；2.外伤性颅内血肿 1).急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血

7、肿30ml，幕下血肿 10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;2).亚急性、慢性硬膜下血肿；3).脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；4).颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者;3.3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、moyamoyamoyamoya病、不明原因的颅内血肿。病、不明原因的颅内血肿。4.4.其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝、其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑

8、疝。这种治危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施，疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施，为开颅手术赢得时机。为开颅手术赢得时机。禁忌症禁忌症1.1.脑干功能衰竭；脑干功能衰竭；2.2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；3.3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。手术操作方法手术操作方法1.1.根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。应用多田氏公式：应用多田氏公式

9、：血肿量血肿量血肿量血肿量(ml)=(ml)=长径长径长径长径短径短径短径短径血肿层面数血肿层面数血肿层面数血肿层面数 /6/62.穿刺点、靶点定位：根据根据CTCT片定位；片定位；CTCT下定位；下定位；CTCT下用标志物定位下用标志物定位穿刺点的选择原则1)1)避开重要的血管和功能区。2)2)表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。3)3)硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。血肿靶点的选择原则1)1)在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿的中心位置。在血肿的中心位置。2)2)大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，大

10、量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离层面，与第一针距离2cm2cm。3)3)脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。的血肿最大层面。4)4)伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。5)5)小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CTCT确确定。小脑半球血肿进

11、针方向应与矢状面平行，蚓部定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部血肿穿刺点应自中线旁血肿穿刺点应自中线旁2cm2cm向血肿中心穿刺。向血肿中心穿刺。3.血肿冲洗液、液化剂配比方法：1 1）冲洗液配比方及应用）冲洗液配比方及应用生理盐水生理盐水500ml+500ml+肝素肝素12500u12500u的冲洗液的冲洗液 -最常用的冲洗液配方最常用的冲洗液配方单一生理盐水单一生理盐水 -常用于急性硬膜外血肿、常用于急性硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿、有出血倾向的血肿和脑室内血肿慢性硬膜下血肿、有出血倾向的血肿和脑室内血肿的冲洗。的冲洗。冰生理盐水冰生理盐水500ml+500ml+肾上腺素肾上腺素1m

12、g1mg的冲洗液的冲洗液 -仅用于出血倾向的患者。仅用于出血倾向的患者。2 2）.液化剂配方及应用液化剂配方及应用复合液化剂：生理盐水复合液化剂：生理盐水13ml+13ml+尿激酶尿激酶1515万万u+u+肝素肝素12500u+12500u+透明质酸酶透明质酸酶1500u(1500u(配成配成35ml)35ml)-用于脑内血肿的液化用于脑内血肿的液化单一血肿液化剂：尿激酶单一血肿液化剂：尿激酶1515万万u+u+生理盐水生理盐水35ml35ml -用于脑室血肿、与脑是相通的脑内用于脑室血肿、与脑是相通的脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿4.具体操作步骤1.1.根据血肿

13、的部位选择仰卧位或侧卧位。根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。2.2.常规消毒。常规消毒。3.3.穿刺点局部麻醉：穿刺点局部麻醉：2%2%利多卡因利多卡因5ml5ml做皮内、皮下、肌肉和骨做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。膜浸润麻醉。4.4.操作方法：操作方法：1)1)在所需长度穿刺针上，距针尖在所需长度穿刺针上，距针尖2.02.5cm2.02.5cm处安装限位器，以处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。2)2)穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相

14、距乙状窦旁操作应相距1.5cm1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。3)3)将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法划出最大层面线、穿刺点指向靶点方向线，钻颅时据定位方法划出最大层面线、穿刺点指向靶点方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。为保证穿刺方向的准确性，始终让穿刺针严格对准此两线进针。为保证穿刺方向的准确性，应将参照物充分暴露。应将参照物充分暴露。4 4）

15、钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进针，避免）钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进针，避免钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。5 5）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。6 6）血肿的处理）血肿的处理 出血后血液凝固形成三种物理状态：液态、半固态及固态。前出血后血液凝固形成三种物理状态：液态、半固态及固态。前两者占两者占3050%3050%。当穿刺针进入血肿边缘后

16、，拔除塑料针芯，。当穿刺针进入血肿边缘后，拔除塑料针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引。针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引。血肿液态部分得处理：血肿液态部分得处理：血肿液态部分得处理：血肿液态部分得处理：穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用5ml5ml注射器抽吸注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入时可插入塑料针

17、芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。抽时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度（如午夜面，可注射一定数量的生理盐水进行观内液平面高度（如午夜面，可注射一定数量的生理盐水进行观察），若上下波动的液面低于察），若上下波动的液面低于15cm15cm时应停止抽吸。时应停止抽吸。血肿半固态部分的处理：血肿半固态

18、部分的处理：血肿半固态部分的处理：血肿半固态部分的处理：用用5ml5ml注射器抽吸注射器抽吸35ml35ml生理盐水，经针生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复体侧管用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2323次，正负压力次，正负压力交替在血肿清内形成压力交替在血肿清内形成压力震荡震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用空洞。插入针形血肿粉碎器，用2550u/ml2550u/ml肝素生理盐水液或肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经血肿粉碎器用力推压的方式喷射到血肿单纯生理盐水冲洗液，经血肿粉碎器用力推压的方式喷射到血肿种，以冲

19、刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格种，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循遵循“等量置换等量置换”或出多于少的原则或出多于少的原则。液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%30%左右（较左右（较大血肿不超过大血肿不超过15ml15ml），血肿余下部分可通过），血肿余下部分可通过“等量置换等量置换”冲洗冲洗液脊引流液方法排出。液脊引流液方法排出。血肿紧密固态部分的处理：血肿紧密固态部分的处理：血肿紧密固态部分的处理：血肿紧密固态部分的处理：穿刺针重新放入塑料针，将穿刺针深入穿刺针重新放入塑料针，将穿刺针深入血肿中

20、心，再次经侧管使用震荡手法，为其后装置针形血肿粉碎血肿中心，再次经侧管使用震荡手法，为其后装置针形血肿粉碎器提供工作空间。去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用器提供工作空间。去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用35ml35ml血肿血肿液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注射后在液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注射后在加注加注1.5ml1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。闭引流管。7 7）连接管接无菌引流袋，闭管）连接管接无菌引流袋，闭管4 4小时后开放引流管，穿刺针尾用无小时后开放引流管，穿刺针尾用无菌敷料

21、包扎。菌敷料包扎。术后处理n n1.1.复查复查CT CT 通常在术后通常在术后1212小时内复查小时内复查CTCT，了解穿刺针，了解穿刺针的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案。如的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案。如术后情况不稳，应立即复查术后情况不稳，应立即复查CTCT，调整穿刺针的位置或，调整穿刺针的位置或再次手术。再次手术。n n2.2.术后血肿冲洗液、液化剂方法术后血肿冲洗液、液化剂方法n n1 1）血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。）血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。n n2）冲洗、液化周期 微创术后，根据复查CT的情况，进入重复冲洗、液化周期。一般第

22、一个24小时内，运用上述方法作34个周期处理。第二个24小时酌情使用23个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。35天内根据病情拔针，原则上保留针时间不超过6天。冲洗方法：冲洗前可线缓慢抽吸，当抽吸不畅时，可转动穿刺针，边转动边抽吸，直至无陈旧血抽出，忌用暴力，抽吸负压应维持在0.51ml负压之内，也可先用震荡手法在针尖处制造一个空间，以利于进行冲洗；冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管流出液体的质和量的情况。经粉碎针冲洗适应保证出入量相等或出量多于入量，“等量交换”当冲洗液变清后即停止，经粉碎针注入液化剂。vv注入液化剂、闭管4小时后开放，但在闭管4小时内，出现病情恶化，颅

23、内压增高表现者，应立即开放引流，查明原因，对症处理。n n3.引流方法术中有再出血的病例采用开放式引流，待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。血肿引流采用低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高度高于穿刺点15cm）以调控颅内压、避免产生低颅压。一般引流时间37天，如果病情需要可适当延长。停止引流先挂高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现可最后终止引流。拔针的指征与方法n n拔针的指征血肿基本清除，无颅压增高征状；血肿基本清除，无颅压增高征状；复查复查CTCT，无明显中线结构移位及脑组织受压表现；，无明显中线结构移位及脑组织受压表现；引

24、流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流出，如果脑脊液基本引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流出，如果脑脊液基本变清，可闭管变清，可闭管2424小时，无颅内压升高者；小时，无颅内压升高者；慢性硬膜下血肿微创后，临床征状明显好转，引流液已清，颅内慢性硬膜下血肿微创后，临床征状明显好转，引流液已清，颅内压已平稳，压已平稳，CTCT复查，虽受压脑组织未复位，术后复查，虽受压脑组织未复位，术后3535天经闭管天经闭管2424小时，病情稳定者。小时，病情稳定者。拔针方法：拔针方法：严格消毒，无菌下操作。严格消毒，无菌下操作。敞开盖帽；分段拔针。即每拔出敞开盖帽；分段拔针。即每拔出0.5cm0.5cm时，停

25、时，停1 1分钟，无出血时，再拔分钟，无出血时，再拔0.5cm0.5cm，直到拔出为止。，直到拔出为止。当发现有新鲜出血时，因当即插入针形粉碎器，按再出血处理。当发现有新鲜出血时，因当即插入针形粉碎器，按再出血处理。固定硬通道技术固定硬通道技术非固定软通道技术非固定软通道技术靶点靶点固定，针体无摆动，不切割神经固定，针体无摆动，不切割神经不固定，针体、管子随患者头不固定，针体、管子随患者头部摆动，可切割神经、脱落部摆动，可切割神经、脱落密闭性密闭性密闭性好，针体周围无间隙，吸密闭性好，针体周围无间隙，吸引血肿效果好，不渗漏液，不易引血肿效果好，不渗漏液，不易感染，针体周围不受损伤，不出感染，针

26、体周围不受损伤，不出血血密闭性差，针体周围有间隙，密闭性差，针体周围有间隙，吸引血肿效果差，易渗漏液，吸引血肿效果差，易渗漏液，易感染，针体摆动引起针体周易感染，针体摆动引起针体周围损伤，出血围损伤，出血留针时间留针时间针可保留针可保留1212周，一次穿刺可保周，一次穿刺可保留至血肿清除留至血肿清除针不易保留，有时重复穿刺增针不易保留，有时重复穿刺增加患者痛苦和损伤加患者痛苦和损伤活动限制活动限制患者头部活动不受限制，护理简患者头部活动不受限制，护理简便便患者头部活动受限，加重护理患者头部活动受限，加重护理负担负担用途用途广泛，建立的应通道可用于颅内广泛，建立的应通道可用于颅内病变的诊断和治疗：活检；清除病变的诊断和治疗：活检；清除血肿、脓肿、囊肿等病变；肿瘤血肿、脓肿、囊肿等病变；肿瘤瘤体内后装机放疗，及其它瘤体瘤体内后装机放疗，及其它瘤体内治疗方法内治疗方法单一，仅用于颅内血肿清除单一，仅用于颅内血肿清除冲洗冲洗冲洗方便冲洗方便冲洗不方便冲洗不方便止血止血止血方便、快速止血方便、快速不便不便n n软通道应用的优点：穿刺后如果穿刺效果不理想，可经原穿刺点进针调整穿刺针的方向，尤其对于深部的血肿。也适用于脑室引流。n n在临床上两者可以联用，相互弥补不足，尤其对于深部大量脑出血的病人或大量脑出血破入脑室者