最新循证医学EBM的过去现在与未来PPT课件.ppt

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1、循证医学循证医学EBMEBM的过去现在与未的过去现在与未来来Medical Education in the New Century醫學人文教育醫學人文教育BioinformaticsPatient-centeredcareProblem-basedlearningEvidence-basedmedicineStep1.Convertingtheneedforinformation(aboutprevention,diagnosis,prognosis,therapy,causation,etc.)intoananswerablequestion.Step2.Searchingthebeste

2、videncewithwhichtoanswerthatquestion.Step3.Criticallyappraisingtheevidenceforitsvalidity(closenesstothetruth),impact(sizeoftheeffect),andapplicability(usefulnessinourclinicalpractice).Step4.Integratingtheevidencewithourclinicalexpertiseandpatientsuniquebiology,valuesandcircumstances.Step5.Evaluating

3、oureffectivenessandefficiencyinexecutingsteps1-4andseekingwaystoimprovethembothfornexttime.實證醫學的五大進行步驟FiveStepstoPracticeEBM The Evidence PyramidAnimal researchIn vitro(test tube)researchCase series/ReportsIdeas,Editorials,OpinionsCase Control StudiesCohort studiesRandomized Controlled StudiesRandom

4、ized Controlled Double Blind Studies Meta-analysis實證醫學的五個進行步驟實證醫學的五個進行步驟1.由個案的臨床資料尋找能解答、且具體的臨床問題。askingananswerablequestion2.尋找相關的醫學證據包括各種文獻及醫學資料庫，發表及未發表的研究成果。searchingthebestevidence3.評估各種醫學報告的可信度及臨床相關性，並作成結論。criticalappraisaltheevidence4.將結論應用於實際患者的治療。臨床應用5.評估治療的效果。evaluationAsking Answerable Clin

5、ical QuestionsWell-builtclinicalquestion“Background”questionlAskgeneralknowledgeaboutadisorderlHavetwoessentialcomponents:lAquestionroot(who,what,why,when)withaverblAdisorder,oranaspectofadisorder“Foreground”questionlAskforspecificknowledgeaboutmanagingpatientswithadisorderlHavefour(orthree)essentia

6、lcomponents:l1.Patientand/orprobleml2.Intervention(treatment)l3.Comparisoninterventionl4.ClinicaloutcomesPatientWhoisthepatientorwhatistheproblembeingaddressed?InterventionWhatistheintervention?ComparisonWhatarethealternatives?OutcomeWhataretheoutcomes?There are four elements of a well-formulated qu

7、estionSearching The Best Evidence尋找最佳實證資料一是研究論文資料庫(primary journals or databases)如 Medline,NEJM,Lancet或是直接使用實證醫學資料庫(secondary journals or databases)ACP journal club,Cochrane.盡量搜尋與病人問題相同且證據等級(level of evidence)較高之文獻，再謹慎的評讀與評估其在此人問題的適用性。實證醫學資料庫查詢的優點實證醫學資料庫查詢的優點1.文獻資料可經由網路快速查詢，最新的醫學進展可以立即見於網路，比傳統教科書更up

8、date。2.以實證醫學特有的文獻格式，表達資料取得方法及重要結果，醫師不須花很多時間便能了解其要旨，與長篇大論的傳統文獻不同。3.利用這些資源，醫師可以節省閱讀大量文獻的時間。實證醫學臨床流行病學醫學資訊學團隊合作實證醫學主要的四個資料庫 1.ACPJournalClub:含括ACP Journal Club（American College of Physicians，美國內科醫師學會出版）與Evidence-Based Medicine（ACP 與 British Medical Journal Group合作出版）兩種出版品，每月至少過濾50種以上之核心期刊，搜尋最佳之原始與評論性文章

9、，結構化整理摘要出其中重要實證所得。2.DARE:DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness收錄評論性文章的全文型資料庫，由 National Health Services Centre for Reviews and Dissemination（NHS CRD）組織出版，此一組織針對部份經過評估、挑選有學術價值的醫學期刊中選出系統性評論的文章，並將之集合而成 DARE。3.CDSR：CochraneDatabaseofSystematicReviews為Cochrane 合作研究機構（Cochrane Collaboration）所出版，其為一個

10、人與機構共同組成之國際性網路組織，有系統的研究上百種期刊文獻，專門從事有系統的評論儲備、維護和傳遞影響醫療保健相關之業務主題性評論。4.CCTR：CochraneCentralRegisterofControlledTrials超過 300,000筆有關健康保健的控制實驗樣品參考型書目資料，內容包括 RCTRandomized Controlled Trials及 CCT Clinical Controlled Trials。由 Cochrane groups 及其單位組織將 Medline 及 EMBASE 檢索出來的隨機樣品文獻登記集中而成。本院EBM資料庫比較ACPJournalClub

11、DARECDSRCCTR出版者美國內科醫師學會出版NHSCRDCochraneCochrane資料來源每月至少過濾50種以上之核心期刊，例：NEJM、JAMA、Lancet、Circulation.等經過評估、挑選有學術價值的醫學期刊、Medline、CINAL、Biosis、ERIC、PsycINFO、上百種期刊文獻Medline、EMBASE、其他電子資料庫資料庫類型全文型全文型全文型書目型實證醫學的參考書籍常用實證醫學網路連結常用實證醫學網路連結CGMH長庚醫院圖書館資料庫PubMed:http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/1.ACPJournalClub:

12、http:/www.acpjc.org/(1-4,7項需由圖書館進入)2.CochraneDARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects)3.CDSR(CochraneDatabaseofSystematicReviews)CollaborativeReviewGroupshttp:/www.cochrane.org/cochrane/revabstr/crgindex.htm4.CCTR(CochraneCentralRegisterofControlledTrials):5.Cochranecollaberation介紹6.NGC(NationalGu

13、idelineClearinghouse):http:/guideline.org7.Micromedex(CCIS)為毒物、藥學及急診醫學專業之全文資料庫，每季更新8.CentreforEvidence-BasedMedicine:http:/ Evidence PyramidAnimal researchIn vitro(test tube)researchCase series/ReportsIdeas,Editorials,OpinionsCase Control StudiesCohort studiesRandomized Controlled StudiesRandomized

14、Controlled Double Blind Studies Meta-analysisGradeofRecommendationLevelofEvidenceTherapyA1aSystemicreviewofRCTs1bSingleRCT1cAll-or-noneB2aSystemicreviewofcohortstudies2bCohortstudyorpoorRCT2cOutcomesresearch3aSystemicreviewofcase-controlstudies3bCase-controlstudyC4CaseseriesD5Expertopinion,physiolog

15、y,benchresearch統計數字會說話統計數字會說話評估時以具體的數字呈現結果評估時以具體的數字呈現結果敏感度（sensitivity）、特異度（specificity）、概似比（likelihood ratio）、檢測前機率（pre-test probability）、檢測後機率（post-test probability）ARR(Absolute risk reduction)=EER(Experimental Event Rate)-CER(Control Event Rate)、Number needed to treat,NNT=1/ARR（增加一位病患得到某種處置好處所需的治

16、療病人數）、相對危險度減少百分比（relative risk reduction，RRR）絕對危險度增加百分比（absolute risk increase，ARI）=EER(Experimental Event Rate)-CER(Control Event Rate)、Number needed to harm,NNH=1/ARI（增加一位受試者罹患某種醫源性傷害的治療病人數）相對危險(Relative risk)、勝算(Odds)、勝算比(Odds ratio)、信賴區間(confidence interval)DiagnosisDiagnostictest(ferritin)Disea

17、se(IDA)PresentAbsentPositive731ab270Negative78cd1500Sensitivity=a/a+c=731/809=90%Specificity=d/b+d=1500/1770=85%Positive predictive value=a/a+b=731/1001=73%Negative predictive value=d/c+d=1500/1578=95%LR+for a positive result=sens/(1-spec)=90%/15%=6LR-for a negative result=(1-sens)/spec=10%/85%=0.12

18、Pre-test probability(prevalence)=a+c/a+b+c+d=31%Pre-test odds=prevalence/(1-prevalence)=31%/69%=0.45Post-test odds=Pre-test odds Likelihood RatioPost-test probability=Post-test odds/(Post-test odds+1)Calculation of OR/RRTreatmentEventPositiveNegativeExposed(experimental)A=1B=29Notexposed(control)C=9

19、D=21EER=a/a+b=0.033CER=c/c+d=0.30Relative risk=EER/CER=(a/a+b)/(c/c+d)=0.11Experimental event Odds=a/b=0.034Control event Odds=c/d=0.43Relative Odds=Odds ratio=(a/b)/(c/d)=ad/bc=0.08Odd:a ratio of non-events to eventsAsking Answerable Clinical QuestionPatient/ProblemInsulin-dependentdiabeticsInterve

20、ntionIntensiveinsulinregimenComparisonRegularinsulinregimenOutcomesRetinopathySymptomatichypoglycemiaTreatment EffectsOccurrenceofdiabeticretinopathyat5yearsamonginsulin-dependentdiabeticintheDCCTtrialUsualinsulinregimen(CER:controleventrate):38%Intensiveinsulinregimen(EER:experimentaleventrate):13%

21、RiskReduction(calculation)Absoluteriskreduction(ARR)=CER-EER=38%-13%=25%Relativeriskreduction(RRR)=CER-EER/CER=25%/38%=66%Numberneededtotreat(NNT)=1/ARR=1/25%=4patientslThenumberofpatientsthatneedtobetreatedtopreventonebadoutcomeorgetonegoodoutcome.HarmTheproportionofpatientswithatleastoneepisodeofs

22、ymptomatichypoglycemiaUsualinsulinregimen(CER:controleventrate):23%Intensiveinsulinregimen(EER:experimentaleventrate):57%RiskIncrease(calculation)Absoluteriskincrease(ARI)=EER-CER=57%-23%=34%Relativeriskincrease(RRI)=EERCER/CER=57%-23%/23%=148%Numberneededtoharm(NNH)=1/ARI=1/0.34=3patients(取整數)lThen

23、umberofpatientsthatneedtobetreatedtocauseonebadoutcome(beingharmed)Treatment of Class III-IV Lupus NephritisMeta-AnalysisTreatmentofdiffuseproliferativelupusnephritis:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsAmJKidneyDis.2004Feb;43(2):197-208.Cochrane Renal Group Cochrane Database of Systematic Rev

24、iews.1,2004.ValuesofRRlessthan1indicateareductioninriskfortheoutcomewiththeexperimentaltreatment.Conversely,valuesofRRmorethan1indicateanincreaseinrisk.The95%CIsareameasureofvariabilityintheprecisionoftheRRestimateanditsstatisticalsignificance.Heterogeneityoftreatmenteffectsbetweenstudieswasinvestig

25、atedbyvisualexaminationofgraphicmeta-analysisplotsandfromtheCochranQ(heterogeneitychi-square)andI2statistic.Thisisaforestplot,withaverticallineat1.0representingequivalenceinriskforanoutcomewithexperimentalandcontroltreatment(nullhypothesis).TheRRforeachoutcomeandits95%CIareindicatedbyasolidsquareand

26、aline.Thesizeofthesolidsquarerepresentsthecontribution(weight)ofthetrialtotheanalysis.Diamond-shapedsymbolsrepresentthesummaryestimatorofoveralleffectpoolingtheweightedeffectofindividualRCTs.實證醫學發展的重點實證醫學發展的重點，主要有四大範疇：1.增進醫療決策技能medicaldecisionmakingtechnique2.改善醫療資訊擷取技能accessingmedicalinformation3.嚴

27、格評估醫療資訊及其臨床應用assessingthevalidityofmedicalinformation4.促進專家間之合作，以作隨機對照試驗(RCTrandomizedcontrolledtrials)的研究應用最佳實證文獻，訂出臨床疾病診療的guideline，並促進clinical pathway形成。醫療資源有限，對醫療資源的合理運用，必須利用現有的證據，及使用標準化的規範及流程。大量的醫學知識文獻，使醫療提供者(healthcare-provider)無法消化這些知識。因此在實驗室或臨床研究獲得的知識，與一般醫師真正日常行醫行為之應用之間產生不一致的現象。透過各種疾病的臨床診療指引

28、(clinicalpracticeguideline)，使醫療不一致性減低，以提高醫療品質。Clinical Practice Guidelines醫院評鑑暨醫療品質策進會 中央健保局 實證醫學會 國家衛生研究院Resource Centers for GuidelinesNGC-NationalGuidelineClearinghousehttp:/www.guideline.govAGREE-appraisalofguidelineresearch&evaluationhttp:/www.agreecollaboration.org/GuidelinesInternationalNetwo

29、rkhttp:/www.g-I- 國衛院郭耿南教授Decisiontreeanalysis實證醫學應用之障礙實證醫學應用之障礙1.沒有實證、找不到實證沒有實證、找不到實證2.實證之間有矛盾實證之間有矛盾3.實證很難去應用實證很難去應用4.缺乏時間與資源缺乏時間與資源5.缺乏保險給付缺乏保險給付6.臨床診療指引制定費時臨床診療指引制定費時終身學習 醫學教育增加實證醫學訓練發現臨床問題，進而帶動研究風氣將有限的資源運用於具有實證的醫療臨床指引制定(學會、健保局、及醫院)制定各種疾病的臨床診療指引及設立本土醫學資料庫，也是躋身國際舞台所不可或缺，如何整合與發揮國內學界的力量，是本世紀重要的醫學課題實

30、證醫學之展望實證醫學之展望林口長庚醫院 實證醫學中心每年舉行EBM統計教學包括如何評讀論文，設計研究等及EBM introduction各一次，94.03舉行 EBM workshop。實證醫學中心14位成員：朱世明，歐良修，江東和，陳漢明，謝邦鑫，陳敏煜，張鴻，高振益，高國晉，田亞中，陳俊吉，黃兆山，楊宗翰，余光輝。(每月開會)實證醫學指導顧問：醫教會副主委 方基存醫師，婦產科 張廷彰醫師，長庚大學公衛科生統中心 史麗珠博士，醫務管理學系暨工管系 許光宏博士 衛生署92年9月起實施“畢業後一般醫學訓練計劃”，實證醫學課程為基本課程之一，每位PGY1需完成8小時，6-10小時課程。目前PGY1

31、在內科一般醫學訓練時每週二中午12:0013:00於8A-8B間內科會議室做EBM病例討論並請PGY1與臨床教師討論及簽名，歡迎參加。Interpretation of evidence is subjective:it dependents on how you view it.Clinical Practice GuidelinesSystemicallydevelopedstatementstoassistpractitionerandpatientdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstances.Purposetomakeexplicitrecommendationswithadefiniteintenttoinfluencewhatcliniciansdo.结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！48