最新心脏标志物检测在临床中的应用PPT课件.ppt

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1、心脏标志物检测在临床中心脏标志物检测在临床中的应用的应用罗氏集团概况与架构罗氏集团概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMERCK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用在临床中的应用仪器介绍仪器介绍2520151050135710daysafteronsetofAMImultiplesofreferencerangeMyoglobonCK-MBLDHTroponin ITroponin T急性心梗时心脏标志物的释放临床知识临床知识 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.Confide

2、ntial:ForInternalUseOnly肌钙蛋白肌钙蛋白T T研究研究心脏特异性CK-MBCK-MBCK-MB 同功酶CK-MB主要存在于心肌，在CK的三种同功酶中对心肌坏死的检测最具特异性首次CK-MB诊断AMI的敏感性为2357%CK-MB的特异性很高，报道可以达到9799%在骨骼肌的CK中，CK-MB占到总量的3%左右，因此骨骼肌坏死时也会发生CK-MB的非特异性升高MyoglobinMyoglobin肌红蛋白肌红蛋白心肌和骨骼肌的肌肉组织中，AMI病人在症状出现的1-2h之后就会有肌红蛋白水平的升高检测肌红蛋白最好应该在病人症状出现的6h之内。由于肌红蛋白在症状发生的12-36

3、h之后会很快消失，因此在就诊延误的胸痛病人中的诊断价值有限在症状出现后马上就诊的急诊病人，肌红蛋白诊断心肌梗死的敏感性要优于CK-MB，两者分别为55%和23%由于肌红蛋白普遍存在于骨骼肌中，因此骨骼肌损伤的病人也会出现肌红蛋白水平升高。TNTTNT2007 ESC ACS Guideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性MyoglobinMyoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测TroponinsTroponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物TroponinsTrop

4、onins更高的敏感性使得部分更高的敏感性使得部分CKCKMBMB阴性的阴性的NSTENSTEACSACS患者也能被检测出患者也能被检测出两次间隔间隔6 61212小时小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeon Heart Journal(2007)28,1598-1660症状症状询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊断诊断治疗治疗胸闷，胸痛胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症怀疑急性冠脉综合症持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性X2X2高危高危 低危低危非非STST段抬高心梗段抬

5、高心梗 高危不稳定性心绞痛高危不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心梗段抬高心梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注肌钙蛋白肌钙蛋白T T的临床应用的临床应用2007 ESC ACS诊断流程内容内容肌钙蛋白的生物化学肌钙蛋白的生物化学TNT vs TNITNT vs TNITNTTNT在临床中的应用在临床中的应用心力衰竭诊断和排除心力衰竭诊断和排除急性心力衰竭患者及其他的预后评估急性心力衰竭患者及其他的预后评估心力衰竭治疗指导心力衰竭治疗指导什么是什么是肌钙蛋白肌钙蛋白 肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌中，由三个亚单位组成:TnC、Tn

6、T、TnI。心肌损伤（坏死）时释放出来的一种组织蛋白。肌钙蛋白的生物学肌钙蛋白的生物学心脏特异性肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合Ca Ca离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中 肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合

7、亚基,推动肌肉收缩推动肌肉收缩 仅存在于心肌中仅存在于心肌中心肌纤维心肌纤维 肌钙蛋白的组织含量肌钙蛋白的组织含量在心肌内在心肌内cTnIcTnI的含量大约为的含量大约为5mg/g5mg/g湿重组织，湿重组织，cTnTcTnT的含量大致为的含量大致为10.8mg/g10.8mg/g湿重组织，湿重组织，CK-MBCK-MB仅仅1.4mg/g1.4mg/g湿重组织；湿重组织；cTncTn主要结合于心肌肌纤维中，主要结合于心肌肌纤维中，少量（少量（cTnIcTnI的的2.8%2.8%4.1%4.1%；cTnTcTnT的的6%6%8%8%）在细胞浆中以）在细胞浆中以游离形式游离形式存在。存在。释放形式

8、释放形式 心肌细胞损伤后，游离心肌细胞损伤后，游离cTnTcTnT较早释放形成第一个峰，随后结合于肌纤维中的较早释放形成第一个峰，随后结合于肌纤维中的cTnTcTnT逐渐逐渐释放而出现第二个峰；释放而出现第二个峰；由于细胞液中的含量较少，由于细胞液中的含量较少，cTnIcTnI释放通常只有一个峰。释放通常只有一个峰。cTncTn一般在心肌损伤后一般在心肌损伤后3 3 4h 4h外周血中出现增高，最高值在外周血中出现增高，最高值在12 12 24h,24h,增高可持续增高可持续7 7 10 10天天（cTnIcTnI）或）或10 10 14 14天（天（cTnTcTnT）Korff S et a

9、l,Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katrukha A et al,Clin Chem 1997;43:1379-1385.Troponin TTroponin T的存在形式单一的存在形式单一而而Troponin ITroponin I有多种存在形式有多种存在形式Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式TroponinTroponin T T单体是单体是TnTTnT唯一的存在形式唯一的存在形式与肌钙蛋白与肌钙

10、蛋白I I的比较的比较肌钙蛋白T升高的血清试管各进行14次不同的肌钙蛋白I检测，结果各不相同，不具可比性。不同肌钙蛋白I的临床检测无法相互转换Panteghini M et al.Clin Chem 2004;50:327332.肌钙蛋白肌钙蛋白T T的检测优势的检测优势标准化不同不同TNITNI试剂间比较试剂间比较厂家仪器临界值肌钙蛋白肌钙蛋白T T罗氏CR/h 2320.1肌钙蛋白肌钙蛋白I I雅培AxSYM2.0肌钙蛋白肌钙蛋白I I拜尔Immuno 1/ACS:1800.9/1.0肌钙蛋白肌钙蛋白I I贝克曼Access0.5肌钙蛋白肌钙蛋白I I博适Triage0.4不同的厂家有不同

11、的临界值不同的厂家有不同的临界值TNT vs.TNI死死亡亡率率 (%)James S.Am J Med 2003;115:178-184.FRISC IIFRISC II研究研究:TroponinT TroponinT 越越高，患者短高，患者短期和长期心期和长期心梗死亡风险梗死亡风险越大越大肌钙蛋白肌钙蛋白T T的临床应用的临床应用心梗的预后评估死死亡亡率率 (%)James S.Am J Med 2003;115:178-184.GUSTO-IVGUSTO-IV研究研究:越高患者短期和长越高患者短期和长期心梗死亡风险越期心梗死亡风险越大大肌钙蛋白肌钙蛋白T T的临床应用的临床应用心梗的预后

12、评估TroponinTP=0.0097TroponinIP=0.0821 abovethe99th%percentilebelowthe99th%percentileConfidential:ForInternalUseOnlyAbbas N et al.Clin Chem 2005;51:2059-66.肌钙蛋白肌钙蛋白T T 能够帮助评估能够帮助评估ESRD ESRD(终末期肾病）患者预后情况终末期肾病）患者预后情况,而而肌钙蛋白肌钙蛋白I I则不能则不能肌钙蛋白肌钙蛋白T T检测优势检测优势 肾衰的预后评估心脏标志物的评价心脏标志物的评价微小梗死：微小梗死：cTnIcTnI或或cTnTc

13、TnT是评价心肌坏死首选标志物，微小区域坏死也能检查到是评价心肌坏死首选标志物，微小区域坏死也能检查到cTncTn的升高的升高动态变化：动态变化：cTncTn应在初诊及应在初诊及6969小时后重复测定小时后重复测定排除心梗：如初期排除心梗：如初期cTncTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在12241224小时小时后再次测定后再次测定持续时间：心肌梗死持续时间：心肌梗死cTncTn水平升高可在发作后持续水平升高可在发作后持续714714天天NT-proBNPNT-proBNP2008ESC2008ESC心衰指南心衰指南BNP/NT-proBNP

14、BNP/NT-proBNP是是诊断和排除诊断和排除HFHF的最佳生物的最佳生物学标记物学标记物其在诊断和排除心衰的临床应用价值与超其在诊断和排除心衰的临床应用价值与超声相当，但更为简单快捷，适合急诊使用声相当，但更为简单快捷，适合急诊使用根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭（根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭（HFHF）NT-proBNPNT-proBNP的最优截定的最优截定点点形式年龄（年）最优截定点（ng/L）诊断（纳入HF）701800除外（排除HF）非年龄依赖性300Eur Heart J 2006;27:330-337NT-proBNP PlusNT-proBNP Pl

15、us能诊断和排除心衰能诊断和排除心衰诊断急性心衰的最优截定点内容内容生物化学生物化学NT-proBNP vs BNPNT-proBNP vs BNPNT-proBNPNT-proBNP在在临床中临床中的应用的应用-帮您实现心衰的全程管理帮您实现心衰的全程管理心力衰竭诊断和排除心力衰竭诊断和排除心力衰竭治疗指导心力衰竭治疗指导急性心力衰竭患者及其他的预后评估急性心力衰竭患者及其他的预后评估Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18 分钟室壁张力增加室壁张力增加t1/2=60-120 分钟BNPBNP与与

16、NT-proBNPNT-proBNP的合成与分泌的合成与分泌COOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR RS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR

17、 RR RH HCOOHH2NH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR R1107076proBNP proBNP BNPBNPN N端端-proBNPproBNPpro-BNP(aa1-aa108)pro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)NT-proBNP(aa1-aa76)NT-proBNPNT-proBNP和和 BNPBNPNT-proBNP NT-proBNP 和和 BNPBNP的体外稳定性比较的体外稳定性比较Yeo,et al.Mul

18、ticenter Evaluation of the Roche NT-proBNP Assay and Comparison to the Biosite Triage BNP Assay.Clin Chem Acta 2003;338:107-115.NT-proBNPBNPNT-proBNP的检测优势体外稳定性好差更稳定，标本存放时间长，可中心实验室检查或床旁检测；BNP只能床旁检测生理活性无有不受治疗用合成BNP干扰样品类型肝素抗凝的静脉全血EDTA抗凝的静脉全血或血浆BNP在玻璃管中存放易降解，需在塑料管中存放;不同的参数不同的试管会增加医院成本proBNP vs.BNPproBNP

19、 vs.BNP更长的半衰期:60-120 分钟（BNP仅20分钟）为什么检测NT-proBNP?更高血浆浓度，更易被检测更容易反映早期或轻微心功能的变化不与外源性BNP存在交叉活性监测BNP治疗效果NT-proBNPNT-proBNP的应用的应用急性心力衰竭诊断和排除NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）The The Pr ProBNP oBNP I Investigation of nvestigation of D Dyspnea in theyspnea in the E Emergency Department(mergency Department(PR

20、IDEPRIDE)Study)StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心多中心国际性荟萃分析 （ICON研究）The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF:A Multicenter,International Meta-The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF:A Multicenter,International Meta-Analysis of 1256 SubjectsAnalysis of 1256 SubjectsTheThe I Inte

21、rnationalnternational CoCollaborative ollaborative on n N NT-proBNPT-proBNPPRIDE PRIDE 研究研究研究设计入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天JL Januz

22、zi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54急性心力衰竭诊断和排除急性心力衰竭诊断和排除研究结果研究结果：599例完成随访 209(35%)被诊断为急性心衰 390例(65%)为非急性心衰 355例既往无心衰史 35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54NT-proBNPNT-proBNP在临床中的应用在临床中的应用急性心力衰竭诊断和排除CHFCHF患者和非患者和非CHFCHF患者的患者的proBNPproBNP值有显著性差异值有显著性差异NT-proBNPNT-proBNP与心衰

23、纽约分级与心衰纽约分级NT-proBNP在急诊中的应用在急诊中的应用 急性心力衰竭诊断和排除急性心力衰竭诊断和排除ICON ICON 研究研究研究目的：研究目的：在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：研究中心：PRIDE 研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n=599)荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科(n=363)西班牙巴塞罗那de la Santa Creu i Sant Pau医院心内科(n=89)新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组(n=205)Januzzi et al.Eur

24、 Heart J 2006急性心力衰竭诊断和排除急性心力衰竭诊断和排除At 300 pg/ml:At 300 pg/ml:Sens.=99%Sens.=99%Spec.=68%Spec.=68%PPV =62%PPV =62%NPV =99%NPV =99%Accuracy=83%Accuracy=83%排除排除JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-954NT-proBNPNT-proBNP诊断急性诊断急性CHFCHF的截点在的截点在300pg/ml300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值急性心力衰竭

25、诊断和排除急性心力衰竭诊断和排除在住院期间检测NTproBNP水平的变化能够预测死亡率和再入院率降低降低 30%30%82 82 27%27%上升上升 30%30%25 25 84%84%n n 发生率发生率变化变化 30%30%49 49 49%49%P.Bettencourt et al.Circulation 2004;110:2168-74心力衰竭的治疗指导心力衰竭的治疗指导急性心衰急性心衰非急性心衰非急性心衰Arch Intern Med 2006;166:315-320NT-proBNPNT-proBNP也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难也能预测非急性

26、心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。无论有无心衰，无论有无心衰，NT-proBNPNT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估Am Heart J 2006;151:1313-1321心肾综合征患者中，心肾综合征患者中，NT-proBNPNT-proBNP水平水平升高升高,患者有更高的病死率患者有更高的病死率急性心力衰竭患者的预后评估NT-proBNPNT-proBNP有助

27、于判断有助于判断ACSACS患者的一年病死患者的一年病死率率James Stefan K et al.Circulation 2003;108:275-281急性冠状动脉综合症的预后评估急性冠状动脉综合症的预后评估心力衰竭诊断和排除心力衰竭治疗指导急性心力衰竭患者及其他的预后评估NT-proBNPNT-proBNP在在临床中临床中的应用的应用-帮您实现心衰的全程管理帮您实现心衰的全程管理D-DimerD-DimerD-二聚体D-Dimer纤维蛋白的降解产物。D二聚体的浓度可以反应血管内的血浆的纤溶活性。D二聚体的浓度升高表明纤溶和凝集的活性升高。小结：筛查深静脉栓塞（DVT）和肺静脉栓塞（PE

28、）的标志物作为诊断第一步骤能通过避免其他不必要的后续诊断和治疗而节省开支D-Dimer D-Dimer 在临床的应用在临床的应用罗氏公司概况与架构罗氏公司概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMERCK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用在临床中的应用仪器介绍仪器介绍样本要求：全血样本要求：全血测试项目：测试项目：CK-MB 肌钙蛋白TTNT肌红蛋白Myoglobin氨基末端脑钠肽 proBNPD-二聚体D-Dimercobas h 232cobas h 232心脏标志物检测仪cobas h 232 cobas h 232 心脏标

29、志物检测仪心脏标志物检测仪快速测试时间检测卡参数反应时间测试范围临床应用Roche CARDIAC T QuantitativeTroponin T12分钟0.032ng/mL(定量范围为0.12ng/mL诊断急性冠状动脉综合症和心肌梗死Roche CARDIAC M 肌红蛋白8分钟30700ng/mL诊断急性冠状动脉综合症和心肌梗死，再梗的评估Roche CARDIAC D-DimerD-二聚体8分钟0.1-4.0ug/mL筛选深静脉栓塞和肺栓塞Roche CARDIAC proBNPNT-proBNP12分钟60-9000pg/mL诊断和评估充血性心力衰竭Roche CARDIACCK-M

30、BCK-MB12分钟1.0-40ng/ml诊断急性冠状动脉综合征和心肌梗死1 12 23 3简单的三个步骤易于操作简单的三个步骤易于操作cobas h 232 cobas h 232 心脏标志物检测仪心脏标志物检测仪简单的三个步骤易于操作cobas h 232cobas h 232益处益处提高诊断的准确度提高诊断的准确度无需专业培训无需专业培训,即可操即可操作作即刻进行诊断和治疗即刻进行诊断和治疗方案的制定方案的制定特点特点检测结果与实验室仪检测结果与实验室仪器的一致性器的一致性3 3个简单操作步骤个简单操作步骤,直直观的图标观的图标8/128/12分钟快速检测结分钟快速检测结果果cobas h 232cobas h 232 心脏标志物检测仪心脏标志物检测仪产品特性Thank you for your attentionThank you for your attention结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！59