万思的护理查房备课讲稿.ppt

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1、万思的护理查房现病史现病史现病史现病史v主诉：反复气喘、双下肢浮肿主诉：反复气喘、双下肢浮肿1年余，伴发热年余，伴发热2天天v患者家属代诉患者家属代诉1年前开始出现活动后气喘，休息时年前开始出现活动后气喘，休息时可缓解，可闻及痰鸣，咳嗽无力，无咳痰，间断出可缓解，可闻及痰鸣，咳嗽无力，无咳痰，间断出现双下肢浮肿，曾多次至门诊就诊，予以相关治疗现双下肢浮肿，曾多次至门诊就诊，予以相关治疗（具体不详），症状仍反复出现，且呈进行加重，（具体不详），症状仍反复出现，且呈进行加重，稍活动即感气伴有发热，最高体温稍活动即感气伴有发热，最高体温40，遂至我，遂至我院急诊科就诊。院急诊科就诊。体格检查体格检查

2、体格检查体格检查vT:37.5 P:72次次/分分 R:20次次/分分 BP:90/60 mmHg 听诊两肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。听诊两肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。心率心率7272次次/分，双下肢轻度浮肿。分，双下肢轻度浮肿。既往史既往史既往史既往史 2010年诊断年诊断“脑萎缩脑萎缩”，有下肢活动障碍，有下肢活动障碍，口齿不清，咳嗽无力，大小便失禁。口齿不清，咳嗽无力，大小便失禁。2014年诊断年诊断“糖尿病糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病”实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血气分析：血气分析：Ph 7.33 PaCO263 mmHg PaO2 119mmHg HCO3

3、33.2 4 4月月3 3日日 我院急诊颅脑我院急诊颅脑+胸部胸部CTCT提示提示:1.1.脑萎缩脑萎缩 2.2.双侧少量胸水，双肺胸膜下少许炎症灶。双侧少量胸水，双肺胸膜下少许炎症灶。病情介绍病情介绍病情介绍病情介绍4月月5日日7：00时时出出现现呼之不呼之不应应，急，急查查血气分血气分析，析，PaCO2115 mmHg PaO2 mmHg 立立即予无即予无创创呼吸机呼吸机辅辅助通气，助通气，转转入入ICU。4月月5日日11：00 气管插管接拉斐气管插管接拉斐尔尔呼吸机呼吸机辅辅助通气助通气；4月月15日日 拔除气管插管，并给予了凯迪泰呼拔除气管插管，并给予了凯迪泰呼吸机无创辅助通气。吸机无

4、创辅助通气。相关知识相关知识相关知识相关知识v多系统萎缩（多系统萎缩（multiple system atrophymultiple system atrophy，MSAMSA）是成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，是成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，临床表现临床表现:不同程度的不同程度的自主神经功能障碍自主神经功能障碍、帕金森综合征、帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征。小脑性共济失调和锥体束征。少数患者也有以肌萎缩起病的少数患者也有以肌萎缩起病的。临床症状临床症状：尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、体位性低血：尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、体位性低血 压、吞咽困难、瞳孔大小不等、哮喘、呼吸

5、压、吞咽困难、瞳孔大小不等、哮喘、呼吸 暂停和呼吸困难暂停和呼吸困难 斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致，有特征性斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致，有特征性。护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损：与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关气体交换受损：与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关2 2.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与与咳嗽无力咳嗽无力有关有关3 3.体温体温过高过高 与与肺部炎症感染有关肺部炎症感染有关4.4.生活自理能力缺陷：与生活自理能力缺陷：与多系统萎缩疾病多系统萎缩疾病导致导致肌无力有关肌无力有关5.5.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病

6、消耗有关6 6.皮肤完整性受损：与长期卧床皮肤完整性受损：与长期卧床，活动无力有关，活动无力有关7 7.焦虑焦虑：与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关：与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关8.8.潜在并发症：重症肌无力危象潜在并发症：重症肌无力危象一一.气体交换受损气体交换受损 与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关呼吸肌有关护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱选择合适的呼吸机模式及参数，及时准确记录遵医嘱选择合适的呼吸机模式及参数，及时准确记录2.2.严密观察患者的生

7、命体征，持续监测血氧饱和度。严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。3.3.定时翻身拍背，促进有效咳痰定时翻身拍背，促进有效咳痰,鼓励病人锻炼呼吸肌。鼓励病人锻炼呼吸肌。4.4.监测血气，及时掌握病人情况。监测血气，及时掌握病人情况。效果评价：患者住院期间维持正常气体交换，疾病未加重效果评价：患者住院期间维持正常气体交换，疾病未加重二二.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与与咳嗽无力咳嗽无力有关有关 v护理目标：患者住院期间能排出痰液，保持呼吸护理目标：患者住院期间能排出痰液，保持呼吸道通畅。道通畅。v护理措施：护理措施：1.1.提供合适的病房环境：室温提供合适的病房环境：室温18-2218-2

8、2，湿度，湿度50-60 50-60，定，定时开窗通风。时开窗通风。2.2.密切观察病情变化，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍密切观察病情变化，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，机械排痰。背，机械排痰。3.3.观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。有异常，及时报告医生。4.4.保持人工气道通畅、湿化。保持人工气道通畅、湿化。5.5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔口腔-鼻腔

9、，每次鼻腔，每次吸痰时间不能超过吸痰时间不能超过1515秒。秒。6.6.遵医嘱正确使用化痰药，注意用药反应。遵医嘱正确使用化痰药，注意用药反应。7.7.做好口腔护理，每日做好口腔护理，每日2 2次。次。8.8.更换体位时更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。避免气管导管过度牵拉，扭曲。效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时排出效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时排出3.3.体温过高：体温过高：与与肺部炎症感染有关肺部炎症感染有关v护理目标：体温维持正常护理目标：体温维持正常v护理措施：护理措施：1.1.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。注意保暖，监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好

10、记录。注意保暖，及时增减衣物。降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意及时增减衣物。降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖保暖，加强皮肤护理，加强皮肤护理，保持清洁、干燥。，保持清洁、干燥。2.2.体温大于体温大于38.538.5，给予物理降温，如温水擦浴、冰敷，给予物理降温，如温水擦浴、冰敷及双及双氯芬酸钠纳肛氯芬酸钠纳肛。3 3.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。乱。4.4.遵医嘱合理使用抗生素及降温药物。遵医嘱合理使用抗生素及降温药物。v护理评价：患者体温较平稳护理评价：患者体温较平稳4.4.生活自理能力缺陷：与生活自理

11、能力缺陷：与多系统萎缩疾病多系统萎缩疾病导致导致肌无力有关肌无力有关v护理目标：患者住院期间未发生足下垂等并发症。护理目标：患者住院期间未发生足下垂等并发症。v护理措施：护理措施：1 1、协助生活护理，及时帮助病人解决问题。协助生活护理，及时帮助病人解决问题。2 2、症状缓慢期可鼓励病人症状缓慢期可鼓励病人行功能锻炼。行功能锻炼。v护理评价：患者住院期间未发生足下垂等并发症护理评价：患者住院期间未发生足下垂等并发症5.5.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有与疾病消耗有关关护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦护理措施：护理措施：1

12、1.给予留置胃管给予留置胃管,做好留置胃管的相关护理做好留置胃管的相关护理：遵医嘱于遵医嘱于肠内营养液，给予肠内营养液，给予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，流质饮食，易消化，流质饮食，如肉汤，米糊等。如肉汤，米糊等。每次鼻饲量不超每次鼻饲量不超过过200ml,200ml,每天每天3 3至至4 4次。鼻饲液温度次。鼻饲液温度38-4038-40。妥善固定妥善固定，避免脱出。，避免脱出。保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头30-4530-45度度，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中观，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中

13、观察患者有恶心，呕吐及呛咳现象察患者有恶心，呕吐及呛咳现象2 2.监测患者白蛋白情况，必要时遵医嘱监测患者白蛋白情况，必要时遵医嘱使用白蛋白静滴使用白蛋白静滴。3 3.注意水电解质的补充注意水电解质的补充,准确记录准确记录2424小时出入量。小时出入量。效果评价：患者未出现明显消瘦。效果评价：患者未出现明显消瘦。6.6.皮肤完整性受损：与长期卧床，活动无力有关皮肤完整性受损：与长期卧床，活动无力有关v护理目标：护理目标：住院住院期间未发生压疮期间未发生压疮v护理措施：护理措施：1.1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。2.2.加强翻身加

14、强翻身q2hq2h。3.3.给予高蛋白，高维生素，给予高蛋白，高维生素，高高热量的流质饮食。热量的流质饮食。4.4.每日温水擦浴，促进血液循环。每日温水擦浴，促进血液循环。5.5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护v效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。7 7 7 7.焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关确定有关确定有关确定有关护理措施：护理措施：vMSAMSA患者病程长、生活质量差，容易对生活失

15、去信心，产生患者病程长、生活质量差，容易对生活失去信心，产生抑郁情绪，需加强心理护理，建立良好的护患关系，增强抑郁情绪，需加强心理护理，建立良好的护患关系，增强治疗的信心与勇气，对患者治疗中的进步给予及时鼓励。治疗的信心与勇气，对患者治疗中的进步给予及时鼓励。v1.1.保持病室的安静舒适，避免干扰。保持病室的安静舒适，避免干扰。v2.2.因为患者是一位因为患者是一位中年人中年人，而且，而且住院住院的费用较大，应做好的费用较大，应做好心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，树立其信心，积极配合治疗。者，树立其信心，积极配合治疗。v3

16、.3.多多关心患者关心患者，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。v效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗疗8 8 8 8.潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：重症重症重症重症肌无力危象肌无力危象肌无力危象肌无力危象v护理措施：护理措施：v1 1、密切病情变化，、密切病情变化，若突然出现的肌无力加重，特别是肋间若突然出现的肌无力加重，特别是肋间肌、膈肌和咽喉肌肌、膈肌和咽喉肌 无力，可导致肺通气明显减少，呼吸困无力，可导致肺通气明显减少，呼吸困难、发绀喉头分泌物增多、病人咳嗽无力，痰无法咳出，难、发绀喉头分泌物增多、病人咳嗽无力，痰无法咳出，易造成缺氧、窒息。而死亡，故一旦出现上述情况，应立易造成缺氧、窒息。而死亡，故一旦出现上述情况，应立即通知医生，配合抢救。即通知医生，配合抢救。2022/11/10南昌大学南昌大学第二附属医院第二附属医院 THANK THANK YOUYOU此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢