腹腔镜在微创妇科手术中的应用.ppt

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1、腹腔镜在微创妇科手腹腔镜在微创妇科手术中的应用术中的应用您是您是？医生？医生l会开腹手术会开腹手术 外科医生外科医生l会做阴式手术会做阴式手术妇科医生妇科医生l会做内镜手术会做内镜手术现代妇科医生现代妇科医生l会做机器人辅助手术会做机器人辅助手术 时髦医术家时髦医术家腹腔镜手术的适应证腹腔镜手术的适应证l子宫内膜异位症子宫内膜异位症l异位妊娠异位妊娠l子宫肌瘤子宫肌瘤l卵巢肿物卵巢肿物l盆腔炎盆腔炎l不孕症不孕症l急、慢性盆腔痛急、慢性盆腔痛l生殖道畸形生殖道畸形l生殖道恶性肿瘤生殖道恶性肿瘤子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症l腹腔镜腹腔镜：诊断的诊断的“金标准金标准”手

2、术治疗的最佳方法手术治疗的最佳方法几乎无禁忌证几乎无禁忌证l20世纪世纪70年代末期年代末期CO2激光的应用开辟了腹腔镜治疗激光的应用开辟了腹腔镜治疗异位症的新篇章，电凝及电切技术的广泛应用极大地异位症的新篇章，电凝及电切技术的广泛应用极大地推动了治疗异位症的步伐推动了治疗异位症的步伐深部结节深部结节-单极电凝单极电凝 -单极汽化单极汽化手手术术方方法法打开囊腔打开囊腔找到囊壁找到囊壁完整剥除完整剥除妥善止血妥善止血剥除囊壁剥除囊壁（直接剥除法）（直接剥除法）Small ECOSmall ECO(Type-1)只剥巧囊是不够的！只剥巧囊是不够的！l越来越多的证据表明越来越多的证据表明1.1.内

3、异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与深部浸润深部浸润型型内异症内异症（DIEDIEDIEDIE）有密切关系有密切关系（PorporaPorpora MG MG，et al.1999et al.1999）2.多因素分析表明，直肠多因素分析表明，直肠内异症和内异症和R-AFS 评分是和评分是和痛经严重程度唯一相关的因素痛经严重程度唯一相关的因素（Chopin N，et al.2006)3.3.切除切除DIEDIEDIEDIE病灶显著改善疼痛症状病灶显著改善疼痛症状病灶显著改善疼痛症状病灶显著改善疼痛症状（ChopinChopinChopinChopin

4、，et al 2005et al 2005et al 2005et al 2005）4.4.内异症复发与内异症复发与DIEDIEDIEDIE密切相关密切相关 因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗 Associated ovarian endometrioma is a marker for greater Associated ovarian endometrioma is a marker for greater severity of deeply infiltrating endometriosissev

5、erity of deeply infiltrating endometriosis l 500 patients with histologically assessed DIE In patients with associated ovarian endometrioma,the number of single isolated DIE lesions was statistically significantly lower(41.9%vs.61.1%)The mean number of DIE lesions was statistically significantly hig

6、her in patients presenting with an associated ovarian endometrioma(2.51+/-1.72 vs.1.64+/-1.0)For patients with associated ovarian endometrioma DIE lesions were more severe with an increased rate of vaginal,intestinal,and ureteral lesionslChapron C,et al.Fertil Steril.2009 Aug;92(2):453-7.深部浸润型深部浸润型内

7、异症内异症（deep infiltrating endometriosisdeep infiltrating endometriosis，DIEDIE）l名词来源名词来源上个世纪初，子宫内膜深部浸润的概念首先被提出来，上世上个世纪初，子宫内膜深部浸润的概念首先被提出来，上世纪纪9090年代，才有明确的定义年代，才有明确的定义l定义定义病灶浸润后腹膜深度病灶浸润后腹膜深度5mm5mml确切发病率尚不清楚确切发病率尚不清楚有学者曾经研究了经手术治疗的连续的有学者曾经研究了经手术治疗的连续的132132例子宫例子宫内膜异位症患者，发现有深部病变的比例高达内膜异位症患者，发现有深部病变的比例高达33%

8、33%The prevalence of bowel endometriosis varied The prevalence of bowel endometriosis varied from 14%to 73.3%from 14%to 73.3%（a a systematic review and meta-analysis Hudelist G,Ultrasound Obstet Gynecol.2010 Oct 15.Epub ahead of print）深部浸润型深部浸润型内异症内异症（deep infiltrating endometriosisdeep infiltrating

9、 endometriosis，DIEDIE）l常见发病部位常见发病部位(Continuous series of 426 patients of DIE)宫骶韧带宫骶韧带52.7%阴道阴道16.2%肠道肠道22.7%膀胱膀胱 6.3%输尿管输尿管2.1%Chapron C,et al.Hum Reprod.2006 Jul;21(7):1839-45 深部浸润型深部浸润型内异症内异症（deep infiltrating endometriosisdeep infiltrating endometriosis，DIEDIE）lEndometriosis of the sciatic nerve

10、was on the right side in 41 patients,on the left in 20,and bilateral in two(32 reports including 63 subjects were selected.Vercellini P,et al.Obstet Gynecol.2003 Aug;102(2):383-7)lLymph node involvement by endometriosis was observed in 11 of the 26 patients(42.3%)and correlated with the size of the

11、lesions,the number of lymph nodes retrieved,and the presence of lymphovascular invasions,which were observed in 36.3%of cases(Nol JC,Chapron C,Fertil Steril.2008 May;89(5):1069-72)后陷凹开放技巧后陷凹开放技巧子宫内膜异位症的治疗子宫内膜异位症的治疗子宫内膜异位症的治疗子宫内膜异位症的治疗DIE 的手术切除的手术切除后穹窿内异症病灶后穹窿内异症病灶后穹窿内异症病灶后穹窿内异症病灶切除术切除术切除术切除术(1-3)(1-

12、3)DIE 的手术切除的手术切除后穹窿内异症病灶后穹窿内异症病灶后穹窿内异症病灶后穹窿内异症病灶切除术切除术切除术切除术(4-6)(4-6)Ureter EMRVEMUreter EMUreter EMDIE-RVEMDIE Excising via.Harmonic Scalpel 异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠l腹腔镜腹腔镜：诊断的诊断的“金标准金标准”手术治疗的最佳方法手术治疗的最佳方法 异位妊娠破裂大出血休克异位妊娠破裂大出血休克曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证近年认为，在有丰富的手术经验及良好手术设备的近年认为，在有丰富的手术经验及良好手术设备的前提下，仍可

13、安全地接受腹腔镜手术前提下，仍可安全地接受腹腔镜手术输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠套圈术套圈术子宫肌瘤子宫肌瘤腹腔镜子宫肌瘤剔除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术临床应用：临床应用：l远期疗效？远期疗效？l尚有争议尚有争议适应证：适应证：l浆膜下肌瘤、突向腹腔的肌壁间肌瘤；浆膜下肌瘤、突向腹腔的肌壁间肌瘤；l肌瘤直径肌瘤直径=8-10cm;l肌瘤数量肌瘤数量=3个个切切开开包包膜膜剔剔除除肌肌瘤瘤缝缝合合切切口口创创面面粘粘连连预预防防前壁肌瘤剔除术前壁肌瘤剔除术前壁肌瘤剔除术前壁肌瘤剔除术水水分分离离切切开开包包膜膜分分层层缝缝合合切切口口剔剔除除肌肌瘤瘤(注注意意内内膜膜)前壁肌瘤剔除术前壁肌瘤剔除

14、术后壁肌瘤剔除术后壁肌瘤剔除术水水分分离离切切开开包包膜膜剔除肌瘤剔除肌瘤缝缝合合切切口口取取出出肌肌瘤瘤冲洗止血冲洗止血后壁肌瘤剔除术后壁肌瘤剔除术水水分分离离切切开开包包膜膜剔除肌瘤剔除肌瘤探查探查阔韧带肌瘤剔除术阔韧带肌瘤剔除术瘤蒂处理瘤蒂处理输尿管走行输尿管走行创创面面粘粘连连预预防防阔韧带肌瘤剔除术阔韧带肌瘤剔除术Predictors of leiomyoma recurrence after Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomylaparoscopic myomectomy lFive un

15、iversity hospitals（Seoul）l512（1995 2004）with a follow-up for a median 13 monthslThe cumulativelprobability of leiomyoma recurrence increased steadily during the follow-up period11.7%after 1 year36.1%after 3 years52.9%at 5 years84.4%at 8 yearslThe cumulative probability of reoperation for recurrentll

16、eiomyoma was much lower:6.7%at 5 years 16%at 8 yearsYoo EH,J Minim Invasive Gynecol.2007,14(6):690-7.LM术后妊娠子宫破裂术后妊娠子宫破裂lLM后妊娠子宫破裂后妊娠子宫破裂一直是关注的焦点（新技术）一直是关注的焦点（新技术）发生率约为发生率约为0.5%-1%，与开腹手术相似（约为，与开腹手术相似（约为0-5%）均为个案报道均为个案报道均为临产前破裂均为临产前破裂l预防预防少用电凝少用电凝分层缝合分层缝合Risk factors for uterine rupture after LMl 19 c

17、ases of uterine rupture after laparoscopic myomectomy were identified The myomas ringed 1 11 cm(mean 4.5 cm)Only 3 used multilayered closure Electrosurgery used for hemostasis in 17 No plausible contributing factor could be found Parker WH,J Minim Invasive Gynecol.2010,USARisk factors for uterine ru

18、pture after LM1.It seems reasonable for surgeons1.to adhere to techniques developed for abdominal myomectomy including 1.limited use of electrosurgery 2.multilayered closure of the myometrium2.individual wound healing characteristics may predispose to uterine rupture Parker WH,J Minim Invasive Gynec

19、ol.2010,USA Adenomyomectomy(30g)Adenomyomectomy(30g)Adenomyomectomy腹腔镜子宫切除术腹腔镜子宫切除术曾有很大争议曾有很大争议现在腹腔镜子宫切除术已得到肯定现在腹腔镜子宫切除术已得到肯定适用于子宫大小在孕适用于子宫大小在孕14周周16周以下者周以下者1.切断圆韧带,处理附件3.处理子宫血管2.下推膀胱4.切断主、骶韧带5.环行切开阴道穹窿6.取出子宫7.缝合阴道断端8.盆腔冲洗、止血LSHLSH附件肿物附件肿物卵巢上皮性肿物卵巢上皮性肿物l腹腔镜手术的腹腔镜手术的良好适应证良好适应证：担心担心：肿物为恶性？：肿物为恶性？害怕害怕：

20、术中肿物可能破裂，导致癌细胞扩散：术中肿物可能破裂，导致癌细胞扩散腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见。从目前有限的腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见。从目前有限的资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，不足以下结论不足以下结论恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少了癌细胞种植的机会了癌细胞种植的机会 Teratoma输卵管系膜囊

21、肿切除术输卵管系膜囊肿切除术不孕症不孕症输卵管伞端闭锁输卵管伞端闭锁成型成型术术输卵管伞端闭锁输卵管伞端闭锁成型成型术术输卵管美兰通液术输卵管美兰通液术盆腔炎盆腔炎l急、慢性盆腔脓肿：急、慢性盆腔脓肿：常形成致密粘连常形成致密粘连手术难度和损伤的风险增手术难度和损伤的风险增加加内生殖器管恶性肿瘤内生殖器管恶性肿瘤l过去：腹腔镜手术的过去：腹腔镜手术的禁忌证禁忌证腹腔镜手术难度大腹腔镜手术难度大损伤风险高损伤风险高手术时间长手术时间长CO2气腹还可能导气腹还可能导致癌细胞扩散、生致癌细胞扩散、生长长内生殖器管恶性肿瘤内生殖器管恶性肿瘤 现在：开始成为腹腔镜手术的适应证现在：开始成为腹腔镜手术的适

22、应证早期子宫内膜癌早期子宫内膜癌早期宫颈癌早期宫颈癌早期卵巢癌？早期卵巢癌？对技术熟练者来说，腹腔镜手术与开腹手术相比对技术熟练者来说，腹腔镜手术与开腹手术相比手术时间虽稍长，但出血量少、术后恢复快，术手术时间虽稍长，但出血量少、术后恢复快，术后病率低，近期疗效相似。后病率低，近期疗效相似。Borderline Ovarian Tumors穿刺孔肿瘤转移穿刺孔肿瘤转移 l妇科恶性肿瘤腹腔镜手术特有妇科恶性肿瘤腹腔镜手术特有l1978年首次报道卵巢癌诊断性腹腔镜术后发生穿刺孔年首次报道卵巢癌诊断性腹腔镜术后发生穿刺孔转移转移l推测病因推测病因术前、术中均未注意肿瘤为恶性，未采取严密的防术前、术中

23、均未注意肿瘤为恶性，未采取严密的防范措施，使较多的肿瘤细胞遗漏在穿刺套管上范措施，使较多的肿瘤细胞遗漏在穿刺套管上染有肿瘤细胞的器械与套管接触时，细胞直接接触染有肿瘤细胞的器械与套管接触时，细胞直接接触到穿刺孔到穿刺孔气腹的压力也可将肿瘤细胞压至穿刺孔创面气腹的压力也可将肿瘤细胞压至穿刺孔创面l卵巢肿瘤腹腔镜手术后穿刺孔转移率卵巢肿瘤腹腔镜手术后穿刺孔转移率27.3腹腔镜手术适应证的变化趋势腹腔镜手术适应证的变化趋势腹腔镜手术的禁忌证（腹腔镜手术的禁忌证（1）腹腔镜手术腹腔镜手术-双刃剑双刃剑微创微创重创重创腹腔镜手术适应证的变化趋势腹腔镜手术适应证的变化趋势（奋斗目标）（奋斗目标）l腹腔镜手术腹腔镜手术 替代替代大多数开腹手术大多数开腹手术努力方向努力方向完善设备完善设备改进术式改进术式 提高技巧提高技巧与时俱进与时俱进Thank You For Your Attention!