成都大学医护学院外科教研室王利平只是课件.ppt

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1、成都大学医护学院外科教研室王利平胆道解剖生理胆道解剖生理l l胆道系统胆道系统:包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约括约肌。肌。肝内胆管肝内胆管:FF毛细胆管毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝段胆管肝段胆管肝叶胆肝叶胆管管肝内左、右肝管肝内左、右肝管FF左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三级支。三级支。胆道解剖生理胆道解剖生理第一节第一节 胆石病和胆道感胆石病和胆道感染病人的护理染病人的护理(cholelithiasis)流行病学流行病学l l成

2、年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。男女之比约多见。男女之比约多见。男女之比约多见。男女之比约1:3;1:3;1:3;1:3;随年龄增长差别缩小。随年龄增长差别缩小。随年龄增长差别缩小。随年龄增长差别缩小。4F征征:Female,Forty,Fat,Fetationl l近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石于胆色素结石

3、于胆色素结石于胆色素结石 。l l自然人群发病率自然人群发病率自然人群发病率自然人群发病率10%10%。l l约约约约20%20%40%40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体胆囊结石可终生没有症状，仅在体胆囊结石可终生没有症状，仅在体胆囊结石可终生没有症状，仅在体检、手术或尸检时偶然发现，即所谓检、手术或尸检时偶然发现，即所谓检、手术或尸检时偶然发现，即所谓检、手术或尸检时偶然发现，即所谓“静止结石静止结石静止结石静止结石”，故实际发病率较临床为高。，故实际发病率较临床为高。，故实际发病率较临床为高。，故实际发病率较临床为高。胆石病因胆石病因l l胆道感染:大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌产产产

4、产生生生生-葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖醛醛醛醛酸酸酸酸酶酶酶酶，将将将将胆胆胆胆汁汁汁汁中中中中结结结结合合合合胆胆胆胆红红红红素素素素水水水水解解解解成成成成游游游游离离离离胆胆胆胆红红红红素素素素，与与与与钙钙钙钙结结结结合合合合成成成成不不不不溶溶溶溶于于于于水水水水的的的的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石

5、的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。l l代谢因素:胆胆胆胆汁汁汁汁中中中中胆胆胆胆盐盐盐盐、卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂、胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇按按按按比比比比例例例例共共共共存存存存。胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇与与与与胆胆胆胆盐盐盐盐之之之之比比比比为为为为1:201:201:301:30，如如如如胆胆胆胆盐盐盐盐、卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂减减减减少少少少，或或或或胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇增增增增多多多多，当当当当比比比比例例例例低低低低于于于于1:131:13时时时时，胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。便沉淀结晶形成胆固醇结石。便沉

6、淀结晶形成胆固醇结石。便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆石的类型胆石的类型 l l胆固醇结石胆固醇结石:80%80%位位位位于于于于胆胆胆胆囊囊囊囊内内内内，外外外外观观观观灰灰灰灰黄黄黄黄色色色色，椭椭椭椭圆圆圆圆形形形形，质质质质硬硬硬硬，剖剖剖剖面呈放射状。面呈放射状。面呈放射状。面呈放射状。X X线不显影。线不显影。线不显影。线不显影。l l胆色素结石胆色素结石:75%75%位位位位于于于于胆胆胆胆管管管管，以以以以胆胆胆胆红红红红素素素素为为为为主主主主。外外外外观观观观棕棕棕棕黑黑黑黑或或或或棕棕棕棕红红红红色色色色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。多

7、为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X X线不显影。线不显影。线不显影。线不显影。l l混合性结石混合性结石:60%60%胆胆胆胆囊囊囊囊、40%40%胆胆胆胆管管管管，由由由由胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇、胆胆胆胆色色色色素素素素和和和和钙钙钙钙盐盐盐盐等等等等混合而成。因含钙盐较多，混合而成。因含钙盐较多，混合而成。因含钙盐较多，混合而成。因含钙盐较多，X X线显影线显影线显影线显影(阳性结石阳性结石阳性结石阳性结石)。、混合结石混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石常见结石剖面示意常见结石剖面示意胆石分布胆石分布l l胆囊结石胆囊结石:约占全部结石的约

8、占全部结石的50%l l肝外胆管结石肝外胆管结石:约占全部结石的约占全部结石的20%30%l l肝内胆管结石肝内胆管结石:约占全部结石的约占全部结石的20%30%胆石分布胆石分布胆囊结石胆囊结石cholecystolithiasisl l病因病因病因病因:综合因素所致，基本因素是综合因素所致，基本因素是综合因素所致，基本因素是综合因素所致，基本因素是代谢因素代谢因素代谢因素代谢因素。胆汁成分和理化性质改变胆汁成分和理化性质改变胆汁成分和理化性质改变胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白促成核因子，分泌粘液糖蛋白促成核因子，分泌粘液糖蛋白促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆

9、汁淤滞胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞l l临床表现临床表现临床表现临床表现约约约约20%20%40%40%为静止性胆囊结石。为静止性胆囊结石。为静止性胆囊结石。为静止性胆囊结石。症状性胆囊结石主要表现症状性胆囊结石主要表现症状性胆囊结石主要表现症状性胆囊结石主要表现FF胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊痛

10、不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病胃病胃病胃病”。胆囊结石胆囊结石FF胆绞痛胆绞痛胆绞痛胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛绞痛绞痛绞痛,呈阵发性加剧呈阵发性加剧呈阵发性加剧呈阵发性加剧,并向右肩背部放射并向右肩背部放射并向右肩背部放射并向右肩背部放射,伴恶心、伴恶心、伴恶心、伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。呕吐。有时为夜间发作。呕吐。有时为夜间发作。呕吐。有时为夜间发作。FFMirizziMirizziMirizziMirizzi综合征综合征综合征综合征：胆囊管或胆囊颈部较

11、大的结石，：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。FF胆囊积液胆囊积液胆囊积液胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的

12、胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称液。积液透明无色，称液。积液透明无色，称液。积液透明无色，称“白胆汁白胆汁白胆汁白胆汁”。FF其他其他其他其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌胆囊结石胆囊结石l l辅助检查辅助检查B B超是首选检查方法超是首选检查方法超是首选检查方法超是首选检查方法口服法胆囊造影，可了解胆囊功能口服法胆囊造影，

13、可了解胆囊功能口服法胆囊造影，可了解胆囊功能口服法胆囊造影，可了解胆囊功能CTCT、MRIMRI价格昂贵，不宜常规采用价格昂贵，不宜常规采用价格昂贵，不宜常规采用价格昂贵，不宜常规采用l l处理原则处理原则无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石:观察、随诊观察、随诊观察、随诊观察、随诊有症状和并发症的胆囊结石有症状和并发症的胆囊结石有症状和并发症的胆囊结石有症状和并发症的胆囊结石:胆囊切除术。胆囊切除术。胆囊切除术。胆囊切除术。FF开腹胆囊切除开腹胆囊切除开腹胆囊切除开腹胆囊切除FF腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscop

14、ic cholecystectomy,LC)(laparoscopic cholecystectomy,LC)胆囊切除术胆囊切除术电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)游离胆囊游离胆囊提起胆囊提起胆囊腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)游游离离胆胆囊囊腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)钛钛夹夹夹夹闭闭胆胆囊囊管管腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)钛钛夹夹夹夹胆胆囊囊动动脉脉胆管结石胆管结石choledocholithiasisl l分类：分类：原发性胆管结石原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆管内形成，与肝内感染、

15、胆汁淤积、胆道蛔虫有关胆汁淤积、胆道蛔虫有关,胆色素结石为主。胆色素结石为主。继发性胆管结石继发性胆管结石:来于胆囊来于胆囊,胆固醇结石为主。胆固醇结石为主。肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石l l病因病因胆道感染、异物、梗阻、代谢因素胆道感染、异物、梗阻、代谢因素胆道感染、异物、梗阻、代谢因素胆道感染、异物、梗阻、代谢因素继发性胆管结石继发性胆管结石继发性胆管结石继发性胆管结石l l病理病理:胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。一般为不完全性，近端扩张。一般为不完全性，近端扩张。一般为不完全性，近端扩张。继发感染继发感染继发感染继

16、发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。出血。出血。出血。肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。肝硬化、门脉高压症。肝硬化、门脉高压症。肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎:肝外胆管结石肝外胆管结石l l临床表现临床表现:典型表现为典型表现为Charcot三联征三联征。腹痛腹痛腹痛腹痛:右

17、上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。寒战高热寒战高热寒战高热寒战高热:约约约约2/32/3出现寒战、高热，一般弛张热，出现寒战、高热，一般弛张热，出现寒战、高热，一般弛张热，出现寒战、高热，一般弛张热，体温可达体温可达体温可达体温可达39403940。黄疸黄疸黄疸黄疸:部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；部分性或间

18、歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。体格检查体格检查体格检查体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。大可被触及，有压痛。大可被触及，有压痛。大可被触及，有压痛。肝外胆管结石肝外胆管结石l l辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:WBC:WBC、N N；

19、血清胆红素值及；血清胆红素值及；血清胆红素值及；血清胆红素值及1 1分钟分钟分钟分钟胆红素比值胆红素比值胆红素比值胆红素比值；血清转氨酶和；血清转氨酶和；血清转氨酶和；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶；尿；尿；尿；尿中胆红素中胆红素中胆红素中胆红素，尿胆原，尿胆原，尿胆原，尿胆原 或消失；粪中尿胆原或消失；粪中尿胆原或消失；粪中尿胆原或消失；粪中尿胆原 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:B:B超、超、超、超、PTCPTC、ERCPERCP、MRCPMRCP、CTCTl l处理原则处理原则处理原则处理原则胆总管切开取石、胆总管切开取石、胆总管切开取石、胆总管

20、切开取石、T T形管引流术形管引流术形管引流术形管引流术胆肠吻合术胆肠吻合术胆肠吻合术胆肠吻合术OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术括约肌成形术括约肌成形术经十二指肠镜经十二指肠镜经十二指肠镜经十二指肠镜OddiOddi括约肌切开及取石术括约肌切开及取石术括约肌切开及取石术括约肌切开及取石术胆总管探查取石胆总管探查取石肝内胆管结石肝内胆管结石l l病因病因病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关蛔虫等因素有关我国农村仍然较常见我国农村仍然较常见左叶右叶；常合并肝外胆管结石左叶右叶；常合并肝外胆管结石l l病理病理:具有肝外胆管结石的病理外，还有

21、具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄胆管炎胆管炎肝胆管癌肝胆管癌肝内胆管结石肝内胆管结石l l临床表现临床表现单纯肝内结石单纯肝内结石:症状不典型，可右上腹持续闷症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。胀痛和胸背不适，多无黄疸。合并肝外胆管结石合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。与肝外胆管结石相似。合并梗阻和继发感染合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热出现寒战、高热,甚至急甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。性梗阻性化脓性胆管炎表现。体格检查体格检查:肝不对称性肿大肝不对称性肿大,肝区压痛及叩痛。肝区压痛及叩痛。肝内胆管结石肝内胆管结石l l辅助检查辅助检查影像学检查

22、影像学检查影像学检查影像学检查：B B超、超、超、超、PTCPTC、CTCT、MRCPMRCPl l处理原则处理原则:高位胆管切开及取石术高位胆管切开及取石术高位胆管切开及取石术高位胆管切开及取石术胆肠内引流术胆肠内引流术胆肠内引流术胆肠内引流术去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶:切除肝叶（段）。切除肝叶（段）。切除肝叶（段）。切除肝叶（段）。中西医结合治疗中西医结合治疗中西医结合治疗中西医结合治疗:消炎利胆类中药。消炎利胆类中药。消炎利胆类中药。消炎利胆类中药。胆道残余结石的处理胆道残余结石的处理胆道残余结石的处理胆道残余结石的处理:经胆道镜取石钳、网篮取石；经

23、胆道镜取石钳、网篮取石；经胆道镜取石钳、网篮取石；经胆道镜取石钳、网篮取石；或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。胆道感染胆道感染l l分类分类按部位按部位按部位按部位:胆囊炎，胆管炎胆囊炎，胆管炎胆囊炎，胆管炎胆囊炎，胆管炎按发病缓急和病程经过按发病缓急和病程经过按发病缓急和病程经过按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性l l病因病因梗梗梗梗阻阻阻阻因因因因素素素素:胆胆胆胆囊囊囊囊管管管管或或或或胆胆胆胆囊囊囊囊颈颈颈颈机机机机械械械械性

24、性性性阻阻阻阻塞塞塞塞，胆胆胆胆汁汁汁汁淤淤淤淤积积积积，高高高高浓浓浓浓度度度度的的的的胆胆胆胆盐盐盐盐致致致致化化化化学学学学性性性性炎炎炎炎症症症症，继继继继发发发发细细细细菌菌菌菌感感感感染染染染成成成成化化化化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。感染因素感染因素感染因素感染因素:主要为大肠杆菌。主要为大肠杆菌。主要为大肠杆菌。主要为大肠杆菌。胆道感染胆道感染化学性因素化学性因素:高浓度胆盐高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。胰液返流进入胆囊。其其他他因因素素:

25、如如胆胆囊囊动动脉脉血血栓栓形形成成，致致胆胆囊囊缺缺血血坏死、穿孔；创伤、手术等。坏死、穿孔；创伤、手术等。感染与胆石互为因果关系感染与胆石互为因果关系:F胆石症胆石症胆石症胆石症胆道梗阻胆道梗阻胆道梗阻胆道梗阻胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞细菌繁殖细菌繁殖细菌繁殖细菌繁殖 胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染F胆道反复感染胆道反复感染胆道反复感染胆道反复感染:结石形成的重要因素和促发因素结石形成的重要因素和促发因素结石形成的重要因素和促发因素结石形成的重要因素和促发因素急性胆囊炎急性胆囊炎acute cholecystitis 急性胆囊炎约急性胆囊炎约95%95%为结石性胆囊炎。为结石性胆囊

26、炎。l l病因病因胆囊管梗阻胆囊管梗阻胆囊管梗阻胆囊管梗阻:结石结石结石结石细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染:细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊循环或淋巴循环进入胆囊循环或淋巴循环进入胆囊循环或淋巴循环进入胆囊l l病理病理单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔急性胆囊炎急性胆囊炎l l临床表现临床表现:好发于好发于好发于好发于4040

27、岁以上，女性多于男性岁以上，女性多于男性岁以上，女性多于男性岁以上，女性多于男性3:13:1。腹腹腹腹痛痛痛痛:脂脂脂脂餐餐餐餐诱诱诱诱发发发发，或或或或夜夜夜夜间间间间发发发发作作作作。突突突突发发发发性性性性右右右右上上上上腹腹腹腹疼疼疼疼痛痛痛痛，可可可可放放放放射射射射至至至至右右右右肩肩肩肩或或或或右右右右腰腰腰腰背背背背部部部部。结结结结石石石石引引引引起起起起者者者者，持持持持续续续续疼疼疼疼痛阵发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。痛阵发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。痛阵发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。痛阵发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状

28、胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气发发发发热热热热:轻轻轻轻度度度度发发发发热热热热，通通通通常常常常无无无无畏畏畏畏寒寒寒寒，出出出出现现现现寒寒寒寒战战战战高高高高热热热热，表表表表示病情加重或已发生并发症。示病情加重或已发生并发症。示病情加重或已发生并发症。示病情加重或已发生并发症。黄黄黄黄疸疸疸疸:10%:10%25%25%有有有有轻轻轻轻度度度度黄黄黄黄疸疸疸疸，黄黄黄黄疸疸疸疸较较较较重重重重且且且且持持持持续续续续，表示有胆总管结石并梗阻可能。表示有胆总管结石并梗阻可能。表示

29、有胆总管结石并梗阻可能。表示有胆总管结石并梗阻可能。急性胆囊炎急性胆囊炎体格检查体格检查体征体征FF腹膜刺激征腹膜刺激征:不同程度、范围腹膜刺激征。不同程度、范围腹膜刺激征。FFMurphyMurphy征征:阳性阳性FF胆囊肿大胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊可扪及肿大、有触痛的胆囊FF肝区叩痛肝区叩痛FF黄疸黄疸急性胆囊炎急性胆囊炎l l辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:80%WBC;:80%WBC;血清转氨酶血清转氨酶血清转氨酶血清转氨酶，AKP AKP 较较较较常见常见常见常见;1/2;1/2血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素;1/3;1/3血清淀粉酶血清

30、淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:B:B超，准确率超，准确率超，准确率超，准确率65%90%65%90%。l l处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗:FF禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；FF输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；FF抗生素抗感染；抗生素抗感染；抗生素抗感染；抗生素抗感染；FF维生素维生素维生素维生素K K、解痉止痛对症。、解痉止痛对症。、解痉止痛对症。、解痉止痛对症。手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗:胆

31、囊切除术、胆囊造口术。胆囊切除术、胆囊造口术。胆囊切除术、胆囊造口术。胆囊切除术、胆囊造口术。胆囊造瘘术胆囊造瘘术慢性胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitisl l病因病理病因病理急性胆囊炎反复发作，长期慢性炎症急性胆囊炎反复发作，长期慢性炎症约约70%95%合并胆囊结石合并胆囊结石胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液胆囊粘膜分泌粘液白胆汁白胆汁胆囊积液胆囊积液慢性胆囊炎慢性胆囊炎l l

32、临床表现临床表现平时症状不明显，常被误诊为平时症状不明显，常被误诊为“胃病胃病”多数有胆绞痛史多数有胆绞痛史厌油脂饮食、腹胀、嗳气厌油脂饮食、腹胀、嗳气右上腹部和肩背部隐痛右上腹部和肩背部隐痛少有畏寒、高热、黄疸少有畏寒、高热、黄疸体检体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；右上腹胆囊区轻触痛和不适感；Murphy征可阳性征可阳性慢性胆囊炎慢性胆囊炎l l辅助检查辅助检查B B超超超超:胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。显出结石影更有助于诊断。显出结石影更有助于诊断。

33、显出结石影更有助于诊断。显出结石影更有助于诊断。口服法胆囊造影口服法胆囊造影口服法胆囊造影口服法胆囊造影:不显影。不显影。不显影。不显影。纤维胃镜纤维胃镜纤维胃镜纤维胃镜:鉴别消化性溃疡、胃炎。鉴别消化性溃疡、胃炎。鉴别消化性溃疡、胃炎。鉴别消化性溃疡、胃炎。l l处理原则处理原则慢性胆石胆囊炎均应择期手术。慢性胆石胆囊炎均应择期手术。慢性胆石胆囊炎均应择期手术。慢性胆石胆囊炎均应择期手术。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎l l急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（acute ob

34、structive suppurative cholangitis,AOSC）l l急性胆管炎和急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展是同一疾病的不同发展阶段。阶段。l lAOSC为急性重症型胆管炎（为急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe type,ACST）。目前在）。目前在国内书刊上国内书刊上AOSC与与ACST是互为通用的。是互为通用的。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎l l病因病因结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、硬化性胆管炎、

35、硬化性胆管炎、硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等胆肠吻合术后等胆肠吻合术后等胆肠吻合术后等)。l l病理病理 基本病理改变基本病理改变基本病理改变基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管

36、可破裂形成胆小病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODSMODS。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎l l临床表现临床表现:胆道疾病史或胆道手术史。胆道疾病史或胆道

37、手术史。Reynolds五联症五联症:腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经系统受三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。抑制症状。体征体征:体温体温3940以上，脉搏快弱，以上，脉搏快弱，120次次/min以上，血压下降，皮下瘀斑或全身发绀。以上，血压下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大胆囊。时可扪及肿大胆囊。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎l l辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查实验

38、室检查实验室检查:WBC:WBC201020109 9/L,N,/L,N,胞浆内可出现胞浆内可出现胞浆内可出现胞浆内可出现中毒颗粒。中毒颗粒。中毒颗粒。中毒颗粒。BPC,BPCBPC,BPC(1020)10(1020)109 9/L/L表示预表示预表示预表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:B:B超为主，必要时超为主，必要时超为主，必要时超为主，必要时CTCT、ERCPERCP等。等。等。等。l l处理原则：处理原则：紧急手术

39、解除胆道梗阻，并引流减压。紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。非手术非手术非手术非手术:胆囊穿刺置管、胆囊穿刺置管、胆囊穿刺置管、胆囊穿刺置管、PTCDPTCD或或或或ENADENAD手术手术手术手术:胆总管切开减压、管引流胆总管切开减压、管引流胆总管切开减压、管引流胆总管切开减压、管引流术前准备术前准备术前准备术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维维维维K K、吸氧、降温、吸氧、降温、吸氧、降温、吸氧、降温第二

40、节第二节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病（biliary ascariasis）胆道蛔虫病胆道蛔虫病l l寄生于小肠的蛔虫钻入胆道所致。寄生于小肠的蛔虫钻入胆道所致。l l占胆道疾病的占胆道疾病的8%8%1212l l儿童、青年多见儿童、青年多见,农村较为多见。农村较为多见。l l处理不当，可引起多种并发症。处理不当，可引起多种并发症。l l临床特点临床特点:症状体征分离。症状体征分离。胆道蛔虫病胆道蛔虫病l l病因病理病因病理蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。寄生环境改变寄生环境改变寄生环境改变寄生环境改变:高热、腹泻、饥饿、胃酸度

41、降低、饮高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等。食不节、驱虫不当、手术刺激等。食不节、驱虫不当、手术刺激等。食不节、驱虫不当、手术刺激等。OddiOddi括约肌功能失调括约肌功能失调括约肌功能失调括约肌功能失调（收缩不良）。（收缩不良）。（收缩不良）。（收缩不良）。蛔虫钻入的机械刺激，引起蛔虫钻入的机械刺激，引起蛔虫钻入的机械刺激，引起蛔虫钻入的机械刺激，引起OddiOddi括约肌强烈痉挛收括约肌强烈痉挛收括约肌强烈痉挛收括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。

42、缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓

43、肿等。重症胆管炎、肝脓肿等。重症胆管炎、肝脓肿等。重症胆管炎、肝脓肿等。胆道蛔虫病所致并发症胆道蛔虫病所致并发症胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿形成结石形成结石形成结石形成结石胆管炎胆管炎胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎穿孔，胆汁穿孔，胆汁穿孔，胆汁穿孔，胆汁性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血胆道蛔虫病胆道蛔虫病l l临床表现临床表现:症状重，体征轻是本病特点。症状重，体征轻是本病特点。症状症状症状症状:FF突发剑突下阵发性钻顶样绞痛突发剑突下阵发性钻顶样绞痛突发剑突下阵发性钻顶样绞痛突发剑突下阵发性钻顶样绞痛,可向右肩背部放射。可向右肩背部放

44、射。可向右肩背部放射。可向右肩背部放射。FF常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）FF疼痛可突然缓解，间歇期如常人。疼痛可突然缓解，间歇期如常人。疼痛可突然缓解，间歇期如常人。疼痛可突然缓解，间歇期如常人。FF合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。体征体征体征体征:FF体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。体征不明显，仅有右上腹或剑

45、突下轻压痛。体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。FF并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。胆道蛔虫病胆道蛔虫病l l辅助检查辅助检查B B超首选超首选超首选超首选ERCPERCPl l处理原则处理原则原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗:FF解痉止痛解痉止痛解痉止痛解痉止痛:阿托品、阿托品、阿托品、阿托

46、品、654-2 654-2 或维或维或维或维K K，度冷丁。，度冷丁。，度冷丁。，度冷丁。FF利胆驱虫利胆驱虫利胆驱虫利胆驱虫:30%:30%硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。FF控制感染控制感染控制感染控制感染:针对大肠杆菌选用抗生素。针对大肠杆菌选用抗生素。针对大肠杆菌选用抗生素。针对大肠杆菌选用抗生素。FFERCPERCP取虫取虫取虫取虫:手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗:胆总管探查取虫胆总管探查取虫胆总管探查取虫胆总管探查取虫+T+T形管引流形管引流形管引流形管引流;术后驱蛔。术后驱蛔。术后驱蛔。术后驱蛔。护

47、理评估护理评估l l术前评估术前评估健康史健康史健康史健康史:个人史、家族史、既往病史个人史、家族史、既往病史个人史、家族史、既往病史个人史、家族史、既往病史身体状况身体状况身体状况身体状况:FF腹痛腹痛腹痛腹痛:诱因、性质、部位、程度，有无放射痛诱因、性质、部位、程度，有无放射痛诱因、性质、部位、程度，有无放射痛诱因、性质、部位、程度，有无放射痛FF黄疸黄疸黄疸黄疸:黄疸有无、出现时间、程度黄疸有无、出现时间、程度黄疸有无、出现时间、程度黄疸有无、出现时间、程度FF辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查:B:B超、超、超、超、CTCT、生化等、生化等、生化等、生化等FF心理心理心理心理-社会状况社

48、会状况社会状况社会状况:病人及家属对疾病认识，经济状况病人及家属对疾病认识，经济状况病人及家属对疾病认识，经济状况病人及家属对疾病认识，经济状况l l术后评估术后评估术后评估术后评估麻醉方式、手术种类、手术经过麻醉方式、手术种类、手术经过麻醉方式、手术种类、手术经过麻醉方式、手术种类、手术经过生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症病人及家属心理反应病人及家属心理反应病人及家属心理反应病人及家属心理反应护理问题护理问题 l l疼痛疼痛疼痛疼痛:与胆结石梗阻、与胆结石梗

49、阻、与胆结石梗阻、与胆结石梗阻、Oddi Oddi括约肌痉挛、胆道感染、括约肌痉挛、胆道感染、括约肌痉挛、胆道感染、括约肌痉挛、胆道感染、手术创伤有关。手术创伤有关。手术创伤有关。手术创伤有关。l l体温过高体温过高体温过高体温过高:与胆道感染、术后炎症反应有关。与胆道感染、术后炎症反应有关。与胆道感染、术后炎症反应有关。与胆道感染、术后炎症反应有关。l l体液不足体液不足体液不足体液不足:与与与与T T管引流、管引流、管引流、管引流、感染性休克有关。感染性休克有关。感染性休克有关。感染性休克有关。l l营养失调营养失调营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量

50、 与摄入不足及消耗增加有与摄入不足及消耗增加有与摄入不足及消耗增加有与摄入不足及消耗增加有关。关。关。关。l l皮肤完整性受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损:与皮肤瘙痒与皮肤瘙痒与皮肤瘙痒与皮肤瘙痒,引流口胆汁渗漏有关。引流口胆汁渗漏有关。引流口胆汁渗漏有关。引流口胆汁渗漏有关。l l焦虑或恐惧焦虑或恐惧焦虑或恐惧焦虑或恐惧:与疾病反复发作、危重，担心手术及预与疾病反复发作、危重，担心手术及预与疾病反复发作、危重，担心手术及预与疾病反复发作、危重，担心手术及预后有关。后有关。后有关。后有关。l l潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症:休克、胆道出血、黄疸、胆瘘休克、胆道出血、黄