急失代偿心力衰竭诊治进展2009心衰指南亮点解读.ppt

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1、急失代偿心力衰竭诊治进展2009心衰指南亮点解读 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望心力衰竭在美国的流行病学心力衰竭在美国的流行病学479万病人1;据估计到2037年为1000万2新发病例:每年有55万新病人140到59岁的发病率为2%70岁以上迅速升为10%3心衰患者的心脏猝死发生率升高6到9倍11991200120373.54.810.00246810Patients in US(millions)Year1.American Heart Asso

2、ciation.2002 Heart and Stroke Statistical Update.2001.2.Croft JB et al.J Am Geriatr Soc.1997;45:270275.3.National Heart,Lung,and Blood Institute.Congestive Heart Failure Data Fact Sheet.Available at:http:/www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/CHF.htm.住院住院/家庭护理家庭护理$154亿亿医生医生/其他专业人员其他专业人员$16亿亿药物

3、治疗药物治疗/其它维持治疗其它维持治疗$20 亿亿家庭健康消费家庭健康消费$24 亿亿心力衰竭在美国的直接花费心力衰竭在美国的直接花费总消费总消费=$214 亿亿American Heart Association.2002 Heart and Stroke Statistical Update.2001.2005年到年到达达279亿亿心衰的患病率为0.9%在35-74岁成年人中约有400万心衰患者据我国50家医院住院病例调查，HF住院率只占同期CVD的20，但病死率却占402000年国内统计：一旦确诊，轻中度患者5年生存率是50%，严重者1年死亡率高达50%心力衰竭在我国的流行病学心力衰竭在

4、我国的流行病学1980s中期1990sz中期神经体液学说、神经体液学说、心室重构学说心室重构学说：交感神经激活（交感神经激活（NE）RAS系统激活（肾系统激活（肾 素、素、AgII、醛固酮）醛固酮）内皮素内皮素、血管加压、血管加压 素、素、细胞因子细胞因子 ACEI、ARBARB、-阻滞剂阻滞剂 心衰死亡率降低心衰死亡率降低36%36%慢性心力衰竭的发病机制和治疗进展慢性心力衰竭的发病机制和治疗进展心心肌肌损损伤伤 急性心衰或慢性心衰急性加重需住院治急性心衰或慢性心衰急性加重需住院治疗患患者并非少者并非少见，尤其，尤其65岁以上患者心力衰竭是以上患者心力衰竭是最常最常见的住院原因的住院原因 此

5、此类患者患者预后后较差，差，6个月内再住院率高达个月内再住院率高达50%，12个月死亡率个月死亡率25-35%Solomon SD,Dobson J,Pocock S,et al.Circulation.2007;116:14827.Fonarow GC,Heywood JT,Heidenreich PA,et al.Am Heart J.2007;153:10218.Brown DW,Haldeman GA,Croft JB,et al.Am Heart J.2005;150:448 54.Klapholz M,Maurer M,Lowe AM,et al.J Am Coll Cardiol

6、.43:1432 8.Haldeman GA,Croft JB,Giles WH,et al.Am Heart J.1999;137:352 60急性急性失代偿性心衰诊断与评估失代偿性心衰诊断与评估住院急性失代住院急性失代偿性心衰的性心衰的诊断主要依据：断主要依据：-病史和体格检查获的症状、体征 -对于无心衰病史，但本次出现呼吸困难的患者需检测BNP或NT-BNP但是最终的诊断需要根据临床所有资料进行综合分析，BNP不能作为一项独立的诊断标准（证据水平:A）Jessup,et al Circulation April 14,2009急性急性失代偿性心衰诊断与评估失代偿性心衰诊断与评估急性心衰或

7、慢性心衰症状加重需住院治急性心衰或慢性心衰症状加重需住院治疗者：者：容量超容量超负荷（肺和荷（肺和/或体循或体循环淤血）淤血）心心输出量明出量明显降低（低血降低（低血压、肾功能不全和功能不全和/或休克或休克综合症）合症）同同时存在液体超存在液体超负荷和休克症状与体征荷和休克症状与体征 急性急性失代偿性心衰的诊断与评估失代偿性心衰的诊断与评估对于对于住院急性失代偿性心衰须作出以下的评估：住院急性失代偿性心衰须作出以下的评估：全身灌注的状况容量的状态促发因素和/或并发的疾病新发HF或是慢性HF急性加重EF是否正常胸片、胸片、ECG、UCG是评估以上情况关键性的检查是评估以上情况关键性的检查（证据水

8、平（证据水平:C）急性急性失代偿性心衰诊断与评估失代偿性心衰诊断与评估促发急性促发急性HF的常见诱因和的常见诱因和/或并发疾病：或并发疾病：ACS/冠脉缺血严重高血压房性和室性心律失常感染肺栓塞肾功能衰竭药物治疗或饮食控制缺乏依从性需尽快确认这些促发因素以去除诱因或治疗并发疾病（I类 证据水平:C）急性急性失代偿性心衰的诊断与评估失代偿性心衰的诊断与评估心衰心衰恶化或新化或新发心衰的重要原因是心衰的重要原因是AMI；许多心衰患者有冠心病多心衰患者有冠心病-常规照ECG、检测cTnI快速识别由ACS导致的心衰住院，冠脉成像也是评估的重要手段，并根据患者的整体状况和预后采取适当的治疗措施（I类证据

9、水平:A）-对已知或怀疑存在冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急性心衰，尤其出现体循环灌注不足时，宜行急诊心导管检查和血运重建，将可能延长生存期（IIa类证据水平:C）急性失代偿性心衰：治疗目的急性失代偿性心衰：治疗目的有效清除液体、改善血流动力学、及早缓解症状、有效清除液体、改善血流动力学、及早缓解症状、保护终末器官功能保护终末器官功能缩短住院时间、减少再次住院、降低早期和远期死缩短住院时间、减少再次住院、降低早期和远期死亡率、逆转心脏重构亡率、逆转心脏重构急性失代偿性心衰药物治疗原则急性失代偿性心衰药物治疗原则“强心强心”多巴酚丁胺米力农、增强增强心肌收缩力心肌收缩力“利尿利尿”降低循环降低循环容

10、量负荷容量负荷静脉速尿噻嗪类利尿剂“扩血管扩血管”前负荷前负荷后负荷后负荷静脉硝酸甘油静脉硝普纳BNP 积极控制诱发因素积极控制诱发因素急性重症失代偿性心衰处理原则急性重症失代偿性心衰处理原则无论新发或慢性心衰迅速出现失代偿和低灌注（尿量减少以及有休克表现）的重症心衰患者，应迅束处理以改善外周灌注（I类证据水平:C）对存在持续低血压伴低灌注状态及心脏充盈压增高证据（如CVP增高、PWP增高）,应静脉应用正性肌力药物或血管加压素，(多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素）维持体循环灌注，保护终末器官功能（I类证据水平:C）急性重症失代偿性心衰处理原则急性重症失代偿性心衰处理原则对于重症心脏收缩功能不全

11、，低血压及低心输出量者无论有无充血表现，均可使用正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺或米力农)维持体循环灌注，保护终末器官功能（IIb类证据水平:C）如无器官灌注降低的证据，不推荐对血压正常的急性失代偿心衰患者使用正性肌力药物（III类证据水平:B）急性重症失代偿性心衰正性肌力药物的应用急性重症失代偿性心衰正性肌力药物的应用 磷酸腺苷磷酸腺苷(cAMP)依依赖性正性肌力性正性肌力药物物，包括包括B肾上腺素能激上腺素能激动剂多巴多巴酚丁胺、多巴胺以及磷酸二酚丁胺、多巴胺以及磷酸二酯酶抑制抑制剂米力米力农多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2-20gmin/Kg (由于慢性心衰急性加重的患者多半已在使用由于慢性心衰

12、急性加重的患者多半已在使用B受体阻滞受体阻滞剂，因而更适，因而更适于于应用磷酸二用磷酸二酯酶抑制抑制剂)多巴胺多巴胺 3gmin/Kg（肾作用）作用）3-5gmin/Kg （正性肌力作用）（正性肌力作用）5gmin/Kg （血管加（血管加压作用）作用）去甲去甲肾上腺素上腺素 0.2-1.0gmin/Kg 肾上腺素上腺素 1mg iv 0.05-0.5gmin/Kg 急性重症失代偿性心衰正性肌力药物的应用急性重症失代偿性心衰正性肌力药物的应用 磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂：米力米力农 可先给予2575ugKg,10-20miniv继以0.3750.75ugminKg静脉滴注洋地黄洋地黄类主要适用于

13、房颤合并快速心室率诱发的慢性心衰急性失代偿西地兰可尽快控制心室率，缓解症状急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则对于存在显著液体超负荷的患者，应用静脉袢利尿剂（急诊或门诊即开始），早期应用可改善预后（I类证据水平:B）平时接受袢利尿剂者，静脉起始量应口服量/日每天同一时间记录液体出入量，生命征、体重、体循环灌注、立卧位充血症状和体征（I类证据水平:C）急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则利尿利尿剂用量用量应足以能使容量状足以能使容量状态达到最佳，达到最佳，缓解解症状而使血管内容量不症状而使血管内容量不发生急生急剧下降下降由于攀利尿由于攀利尿

14、剂半衰期相半衰期相对短，一旦短，一旦肾小管内的利小管内的利尿尿剂浓度开始下降，就会出度开始下降，就会出现钠重吸收，重吸收，应严格格限限钠，多次，多次给药。对于有中到重度于有中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱需功能不全患者利尿效果减弱需更高的起始更高的起始剂量量急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则利尿利尿剂效效应取决于取决于药物的物的浓度和度和进入入肾脏速度速度严重心衰重心衰肠道淤血影响利尿道淤血影响利尿剂的吸收和分布到的吸收和分布到达达肾小管小管药物减少，需要增加物减少，需要增加剂量。量。对大大剂量反映差是由于量反映差是由于摄入入钠盐多，或服用了多，或服用了非甾体非

15、甾体类药物阻滞了利尿物阻滞了利尿剂作用，或低灌注作用，或低灌注.应采用静脉采用静脉给药或持或持续输注注，或两种以上，或两种以上联合合应用用急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则当当临床床检查表明利尿表明利尿剂不足以不足以缓解充血症状解充血症状 应采用下列任一措施采用下列任一措施强化利尿化利尿 -加大袢利尿加大袢利尿剂用量用量 -加另一种利尿加另一种利尿剂:（如（如噻嗪类利尿利尿剂-美托拉宗或静美托拉宗或静 脉脉氯噻嗪；或螺内或螺内酯、）；或考、）；或考虑 -持持续静脉静脉输注袢利尿注袢利尿剂 （I类 证据水平据水平:C）急性失代偿性心衰利尿剂的急性失代偿性心衰利尿剂的

16、应用静脉利尿静脉利尿剂用法：用法：通通过抑制抑制肾小管特定部位小管特定部位钠或或氯的重吸收，遏制心衰的重吸收，遏制心衰时的的钠潴留，减少静脉回流和降低前潴留，减少静脉回流和降低前负荷，减荷，减轻肺淤血肺淤血利尿利尿剂 初始用量初始用量 最大最大单次用量次用量LoopDiureticsBumetanide（丁尿胺）（丁尿胺）1.0 mg 4 to 8 mg Furosemide （呋噻米）米）40 mg 160 to 200 m Torsemide （托拉（托拉噻米）米）10mg100to200mgThiazideDiureticsChlorothiazide（氯噻嗪）500mg1000mg急性

17、失代偿性心衰利尿剂的急性失代偿性心衰利尿剂的应用利尿利尿剂 用用 量量Sequential Nephron BlockadeChlorothiazide （氯噻嗪）500 to 1000 mg(IV)once or twice plus loop diuretics once;multiple doses per dayMetozalone（美托拉宗美托拉宗）2.5 to 5 mg PO once or twice daily with loop diureticIV Infusions Bumetanide 1-mg IV load then 0.5 to 2 mg per hourinfu

18、sion Furosemide 40-mg IV load then 10 to 40 mg perhour infusion Torsemide 20-mg IV load then 5 to 20 mg per hourinfusion急性失代偿性心衰其他治疗方法急性失代偿性心衰其他治疗方法对于所有的利尿于所有的利尿剂治治疗均无效的均无效的顽固性心衰患者，固性心衰患者，宜行超宜行超滤或或肾脏替代治替代治疗（IIa类 证据水平据水平B）超超滤治治疗会将水和小中等重量的溶会将水和小中等重量的溶质移出半渗膜移出半渗膜排排钠效果效果强于利尿于利尿剂但在考但在考虑任何机械性措施改善利尿效果前任何机械

19、性措施改善利尿效果前应咨咨询肾科科专家家急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用血管血管扩张剂治治疗心衰的目心衰的目标包括：包括：-更快的减更快的减轻充血症状充血症状 -在等待冠脉干在等待冠脉干预前前缓解心解心绞痛症状痛症状 -控制合并的高血控制合并的高血压 -在确定心衰口服用在确定心衰口服用药前前 改善血流改善血流动力学状力学状态对于无低血于无低血压但存在重度液体超但存在重度液体超负荷者，在利尿荷者，在利尿剂基基础上加用血管上加用血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普（如硝酸甘油、硝普纳、奈西利、奈西利肽），或），或单纯利尿利尿剂治治疗无效无效时，加用血管，加用血管扩张剂（II

20、a类 证据水平据水平C）急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用硝酸硝酸酯类：降低前：降低前负荷，不增加心肌氧耗量荷，不增加心肌氧耗量硝酸甘油静脉滴注起始硝酸甘油静脉滴注起始剂量量为510 ugmin可可递增至增至100200 ugmin 硝酸异山梨硝酸异山梨酯静脉滴注静脉滴注剂量量为110 mgh 需需严密密监测血血压，收收缩压降至降至90100 mm Hg应予予减量；如收减量；如收缩压继续下降，下降，则应停用。停用。但一般但一般应使平均使平均动脉脉压下降下降10 mm Hg急性失代偿性心衰血管扩张剂的急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用硝普硝普钠 -降低前后降低前后负荷

21、，改善肺淤血，降低心肌氧耗量荷，改善肺淤血，降低心肌氧耗量 -静脉滴注静脉滴注剂量从量从1525 ug min开始逐开始逐渐加量至加量至 50 250 ug/min -必必须严密密监测血血压，根据血，根据血压调整合适的整合适的维持量持量 -急性冠状急性冠状动脉脉综合征患者硝酸合征患者硝酸酯类优于硝普于硝普钠 -硝普硝普钠更适宜重度心衰伴高血更适宜重度心衰伴高血压、重度二尖瓣返流、重度二尖瓣返流 患患 者者 -长期期输注、注、肾功能不全患者会功能不全患者会导致硫致硫氰酸酸盐中毒中毒急性失代偿性心衰血管扩张剂的急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用奈西力奈西力肽（rBNP）：）：-扩张扩张血管血管血管血

22、管，利尿、排利尿、排利尿、排利尿、排钠钠 、降低前后、降低前后、降低前后、降低前后负负荷荷荷荷 -负荷剂量负荷剂量 1.5-2ug/kg 静脉推注，静脉推注，-维持剂量维持剂量 0.0075-0.01ug/kg/min 连续静脉滴注连续静脉滴注24-48小时小时-与利尿与利尿剂相比，可更迅速相比，可更迅速缓解呼吸困解呼吸困难-半衰期半衰期较硝酸甘油和硝普硝酸甘油和硝普钠长 -采用无采用无负荷量可减少并荷量可减少并发症症 -会会产生生肾脏副作用，需副作用，需严密密监测肾功能功能纠正缺氧纠正缺氧尽早尽早纠正低氧血症正低氧血症，使，使动脉血氧脉血氧饱和和95%（COPD患者患者 90%）对于急性肺水

23、于急性肺水肿呼吸窘迫的患者呼吸窘迫的患者应尽早尽早给予予无无创通气通气+PEEP,以减以减轻左心室后左心室后负荷，改善荷，改善左心室功能左心室功能对于休克和右心衰竭患者慎用于休克和右心衰竭患者慎用急性失代偿性心衰有创血液动力学检测急性失代偿性心衰有创血液动力学检测对于呼吸窘迫或者有灌注受于呼吸窘迫或者有灌注受损证据患者，据患者，临床不能确定心室充盈床不能确定心室充盈压足足够或或过高者，高者，应进行有行有创血液血液动力学力学检测以指以指导治治疗 （I类 证据水平：据水平：C）在根据在根据经验调整整标准治准治疗后症状仍持后症状仍持续存在且有以下情况，存在且有以下情况，应行有行有创血液血液动力学力学

24、监测重新重新评估以指估以指导治治疗策略：策略：-液体量和灌注状况、体或肺血管阻力不明确液体量和灌注状况、体或肺血管阻力不明确 -初始治初始治疗后收后收缩压仍仍较低或出低或出现相关症状相关症状 -治治疗后后肾功能功能恶化化 -需要静脉使用血管活性需要静脉使用血管活性药物；或物；或 -需要考需要考虑进一步器械治一步器械治疗或心或心脏移植移植 （IIa类 证据水平据水平C）-对利尿利尿剂、血管、血管扩张剂治治疗有效、血有效、血压正常患者，不正常患者，不 推荐常推荐常规使用有使用有创血液血液动力学力学监测（III类 证据水平据水平:B）收缩压收缩压100 mmg有肺淤血有肺淤血速尿速尿+血管扩张剂血管

25、扩张剂硝酸甘油硝酸甘油或或硝普纳硝普纳或或奈西力肽奈西力肽收缩压收缩压90-100 mmg有肺淤血有肺淤血收缩压收缩压90mmg无肺淤血无肺淤血无颈静脉怒张无颈静脉怒张 PWP 18mmg 收缩压收缩压90mmg有肺淤血有肺淤血 PWP 18mmg 正性肌力药物正性肌力药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺和和/或或多巴胺多巴胺或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素补充血容量补充血容量血管扩张剂血管扩张剂和和/或或正性肌力药物正性肌力药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺米利农米利农 急性心衰或慢性心衰急性加重时处理流程急性心衰或慢性心衰急性加重时处理流程给氧给氧/无创通气无创通气 临床评估临床评估 去除诱因去除诱因急性失代偿性心

26、衰稳定后的处理急性失代偿性心衰稳定后的处理对于于长期口服期口服ACEI 或或ARB、B-B EF降低的患者建降低的患者建议在在血流血流动力学力学稳定或无禁忌定或无禁忌证情况下情况下继续原治原治疗 （I类 证据水平据水平:C）对于未服用于未服用ACEI 或或ARB、B-B EF降低的患者建降低的患者建议在病在病情情稳定出院前开始定出院前开始应用（用（I类 证据水平据水平:B）急性失代偿性心衰稳定后的处理急性失代偿性心衰稳定后的处理对于容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿于容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂、血管、血管扩张剂和正性肌力和正性肌力药物且病情物且病情稳定患者，开始定患者，开始应用小用小

27、剂量量B-B。对于在住院期于在住院期间需需应用正性用正性 肌力肌力药物患者物患者开始开始应用用B-B时应特特别小心小心（I类 证据水平据水平:B）对于于EF代代偿和降低的所有心衰住院患者，和降低的所有心衰住院患者，应将利尿将利尿剂改改为口服，并口服，并监测电解解质。在所有治在所有治疗调整整时，均，均应监测患者体位性低血患者体位性低血压、肾功能、心衰体征功能、心衰体征/症状症状恶化情况（化情况（I类 证据水平据水平:C）急性失代偿性心衰出院前的处理急性失代偿性心衰出院前的处理出院前出院前应向患者及家属提供指向患者及家属提供指导包括：包括：-饮食食 -出院用出院用药，将，将ACEI/ARB和和B-B上上调至推荐至推荐剂量量 -活活动量量 -每天每天测量体重量体重 -安排定期安排定期门诊随随访 -心衰心衰恶化化应如何如何处理理 （I类 证据水平据水平:C）减少再次住院、降低死亡减少再次住院、降低死亡 谢谢谢谢